第十一章泌尿系统疾病

第11章泌尿系统疾病[概论]

[结构与功能]肾输尿管膀胱尿道[结构]

解剖生理单位:肾单位

肾小球肾小管

正常肾小球肾球囊肾小球Cap.丛足细胞基底膜有孔内皮细胞肾小球毛细血管壁

血管极尿极肾小球Cap.丛肾球囊肾小球系膜正常肾小球

1.产生、排出尿液：排出废物、毒物，维持电解质平衡、酸碱平衡2.分泌激素：肾素、促红细胞生成素、1，25-二羟胆钙化醇—调节血压、RBC生成、钙吸收

[功能]泌尿系统疾病讲授内容第一节肾小球肾炎第二节肾盂肾炎第三节肾和膀胱常见肿瘤

第一节

肾小球肾炎(glomerulonephritis,GN)肾小球肾炎[部位]肾小球损害为主[性质]变态反应性炎症病理变化多为增生性炎肾小球肾炎：原发性&继发性[病因和发病机制][发病机制]

1.原位免疫复合物形成1）肾小球内所固有的抗原(1)anti-GBM(2)Heymann2）植入性抗原

肾小球基底膜抗原连续线形荧光植入性抗原颗粒状荧光

2.循环免疫复合物沉积Ag为非肾小球成分，存在于肾小球外。可为外源性：感染产物，异种蛋白，药物内源性：肿瘤抗原，甲状腺球蛋白

颗粒状荧光循环免疫复合物免疫复合物沉积的部位：与复合物的理化性质有关。

阳离子物质：沉积在上皮下阴离子物质：沉积在内皮下中性物质：沉积在系膜区阳离子物质阴离子物质中性物质3.细胞免疫介导的肾小球肾炎:肾小球微小病变4.引起肾小球肾炎的介质主要包括抗体、补体、中性粒细胞、单核巨噬细胞、血小板、系膜细胞和凝血系统。[基本病理变化]1.变质：毛细血管壁纤维素样坏死2.渗出：炎细胞、纤维素、RBC3.增生：肾小球细胞增多，基底膜增厚，肾小球硬化[临床表现]1.急性肾炎综合征2.快速进行性肾炎综合征3.无症状性血尿或蛋白尿4.肾病综合征5.慢性肾炎综合征6.隐匿性肾炎7.肾功能衰竭8.尿毒症[肾小球肾炎的病理类型]9种类型：急性弥漫性增生性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎膜性肾小球肾炎轻微病变性肾小球肾炎

局灶性节段性肾小球硬化膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎

IgA肾病慢性肾小球肾炎病变范围：弥漫性：全部或大部分肾小球受累局灶性：少数或部分肾小球受累肾小球的病变情况：球性、节段性（部分或少数）

弥漫性病变球性病变局灶性病变节段性病变(一)急性弥漫性增生性肾小球肾炎

(acutediffuseproliferativeGN)

毛细血管内增生性肾小球肾炎

（endocapillaryproliferativeGN）

[部位]弥漫性,两侧肾全部肾小球受累[病因]A组乙型溶血性链球菌感染有关,又称为链球菌感染后肾炎[年龄]儿童,发病急成人也可，重于儿童

光镜:1.系膜细胞和内皮细胞增生PSGNnormal

毛细血管内增生性肾小球肾炎2中性粒细胞浸润3.肾小管上皮细胞浊肿，脂肪变性，玻璃样变性，管腔内可见管型。免疫复合物电镜：基底膜和脏层上皮细胞间有致密物沉积。

免疫荧光：毛细血管壁表面有颗粒状荧光,为IgG、C3，大体：肾肿大，充血，表面光滑大红肾、蚤咬肾大红肾蚤咬肾

[临床病理联系]

急性肾炎综合征：起病急，突发血尿、蛋白尿、管型尿、少尿、水肿、高血压。

[转归]1与年龄有关。儿童95%数周~数月恢复2隐匿性肾炎3慢性硬化性肾小球肾炎4新月体性肾炎肾衰5<1%病人迅速肾衰、心衰或高血压性脑病(二)快速进行性肾小球肾炎(rapidlyprogressiveGN)新月体性肾小球肾炎(

crescenticGN)毛细血管外增生性肾小球肾炎extracapillaryGN)

[概述]多好发于青年、中年人

[特点]大量新月体形成(>50%)[病变]呈弥漫性光镜：毛细血管管壁坏死纤维蛋白原大量滤出

壁层上皮细胞增生新月体形成

新月体性肾小球肾炎

新月体早期：壁层上皮C+单核C细胞性新月体纤维C纤维细胞性新月体晚期：纤维组织纤维性新月体新月体压迫毛细血管丛，与球囊粘连肾球囊囊腔变窄和毛细血管纤维化细胞性新月体

纤维性新月体电镜：基底膜不规则增厚，部分变薄基底膜有裂孔或缺损,电子致密物沉积免疫荧光：不定，可为线性荧光、颗粒状荧光或无荧光阳性沉积物大体：肾体积增大，苍白，皮质内散在点状出血快速进行性肾炎综合征：突然出现血尿、蛋白尿、少尿、无尿、贫血、肾衰[临床病理联系]肺出血肾炎综合征

(Goodpasturesyndrome)[特点]肺出血&肾小球肾炎[病因]抗肾小球基底膜性肾炎；抗肾小球基底膜抗体可与肺泡基底膜发生交叉反应，引起肺出血[临床]咯血&快速进行性肾功衰

肺出血&肾小球肾炎Goodpasturesyndrome:(九)慢性肾小球肾炎

(diffusesclerosingglomerulonephritis)

[病变]光镜：1.大量肾小球纤维化及玻璃样变，其所属肾小管萎缩、纤维化、消失2.残存肾单位代偿性肥大3.间质纤维组织增生，淋巴细胞浸润4.间质内小动脉增生性硬化

慢性肾小球肾炎玻璃样变肾小球纤维化慢性肾小球肾炎玻璃样变

大体：颗粒性固缩肾

颗粒性固缩肾[临床病理联系]慢性肾炎综合征1.尿：早期：多尿、夜尿、低比重尿晚期：少尿、无尿2.高血压3.贫血4.氮质血症肾衰第二节

肾盂肾炎

(pyelonephritis)

肾盂肾炎

(pyelonephritis)[部位]肾盂、肾间质[性质]化脓性炎症[年龄]任何年龄，女：男=10：1[分类]急性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎[病因]革兰氏阴性菌，尤其是大肠杆菌急性肾盂肾炎：单一细菌感染慢性肾盂肾炎：混合感染[感染途径]1.血行感染：双肾受累2.上行性感染（最常见）：单侧受累（多见）

上行性感染肾输尿管膀胱尿道

一.急性肾盂肾炎

(acutepyelonephritis)

[病变]光镜：肾盂粘膜、肾间质化脓性炎伴脓肿形成;肾小管内充满脓细胞和细菌

急性肾盂肾炎肾间质化脓性炎

急性肾盂肾炎肾小管内充满脓细胞大体:肾体积增大，表面散在小脓肿;肾盂粘膜充血、水肿,有脓性渗出物；髓质可见灰黄色放射状条纹向皮质延伸。肾表面及切面多发散在的小化脓灶[临床病理联系]

1.发热、白细胞增多

2.腰痛、肾区叩击痛、膀胱刺激征

3.尿：血尿、脓尿、菌尿、管型尿

[结局及并发症]1.绝大多数痊愈2.治疗不当慢性3.合并症：1）肾乳头坏死2）肾盂积脓3）肾周围脓肿肾盂积脓二.慢性肾盂肾炎

(chronicpyelonephritis)

光镜：1.肾盂粘膜、肾间质纤维组织增生伴慢性炎细胞浸润2.部分肾小管坏死，被纤维组织取代3.部分肾小球纤维化、玻璃样变,肾小球囊壁外侧纤维组织同心圆状增生4.残存肾单位代偿性肥大扩张

慢性肾盂肾炎肾盂粘膜慢性炎性细胞浸润慢性肾盂肾炎肾小球纤维化玻璃样变管型慢性肾盂肾炎肾小管管腔内蛋白管型,似甲状腺滤泡

大体：瘢痕凹陷性固缩肾瘢痕凹陷[临床]多尿、夜尿，高血压，晚期致氮质血症、尿毒症[结局]1.治疗合理：不完全痊愈2.病变广泛高血压、肾功能衰竭3.单侧病变严重：肾切除第三节

肾和膀胱常见肿瘤

一.肾细胞癌

(renalcellcarcinoma)

起源于肾小管的腺癌，是肾脏最常见的恶性肿瘤（80%-90%），多发生在50-70岁。[病理变化]肉眼：部位：两极多见，上极最多形状及大小：单个圆形，大小差别大；分界清，有假包膜；内有出血、坏死、钙化、囊性变，呈多彩性肾癌肾癌肾癌肾癌[组织学特点]1.透明细胞癌：最常见癌细胞体积大，多角形，胞界清楚，胞浆丰富，几乎呈透明状。癌细胞排列成实性巢状或条索状。

肾透明细胞癌2.乳头状癌：呈现高分化腺癌,癌细胞排列成乳头状结构。3.嫌色细胞癌：癌细胞胞浆弱嗜碱性，核周常有空晕，细胞呈实性片状排列。预后较好[扩散]1.直接蔓延2.血道转移：早期发生，可转移到不常见的部位，如口腔、喉、眼眶、阴道3.淋巴道转移：肾门、主动脉旁淋巴结[临床病理联系]1.无痛性血尿,发热，腰痛2.肾区肿块3.异位内分泌肿瘤，可分泌激素，产生相应症状促红细胞生成素红细胞甲状旁腺样激素血钙肾素血压

二、肾母细胞瘤

（nephroblastoma,wilms’tumor)

小儿腹腔内最常见的恶性肿瘤，2-4岁多见。[病理变化]肉眼：多发生在单侧肾脏的上下极，单个，巨大球形，边界清，切面呈多彩性肾母细胞瘤肾母细胞瘤光镜：三种主要成分：1.未分化肾母细胞2.原始上皮细胞成分，排列成胚胎性小管和小球样结构3.梭形细胞间质(内含间叶组织的细胞）

肾母细胞瘤原始肾小管原始肾小球三、膀胱移行细胞癌泌尿系统最常见的恶性肿瘤[年龄]40-60岁[部位]膀胱侧壁和膀胱三角区[病理变化]肉眼：乳头状息肉状或菜花状扁平斑块状膀胱癌光镜：移行细胞癌（Ⅰ级）癌组织呈乳头状结构，细胞层次增多，极向紊乱，癌细胞轻度异型性移行细胞癌（Ⅱ级）癌组织呈不规则乳头状结构,有实性癌巢，癌细胞排列紊乱，异型性明显移行细胞癌（Ⅲ级）不规则癌巢，癌细胞异型性显著，病理性核分裂多见，浸润到肌层深部

[转移]淋巴道转移：局部淋巴结