第一节急性肾小球肾炎

第一节急性肾小球肾炎

【概述】一、定义：急性肾小球肾炎（AGN）简称急性肾炎，是儿科常见免疫性肾小球疾病，临床以血尿、少尿、浮肿、高血压及轻中度蛋白尿为主要表现。急性肾炎有广义和狭义之分，广义上指一组病因及发病机理不一，但均具备上述临床特征的肾小球疾病，为便于区别常称为“急性肾炎综合征”。狭义者系指急性链球菌感染后肾小球肾炎。因在小儿绝大多数属急性链球菌感染后肾小球肾炎,故通常临床所谓之急性肾炎即指急性链感后肾炎，。而本节所述以急链感为例。

二、发病特点：多发于3～12岁，2岁以下罕见。所以有人提出2岁以下肾炎则诊断不可靠。临床表现一、一般病例1.发病前1～3周有上呼吸道感染或脓皮病病史。注意呼吸道感染间隙期10天左右，而皮肤感染多位20天左右。2.水肿为较早的症状，其特点为：先眼睑浮肿而后渐及全身浮肿，为非凹陷性。3.少尿：水肿时可伴有少尿，甚至无尿。

4.血尿：分为镜下血尿（3个/HP）和肉眼血尿，30～50%有肉眼血尿。肉眼血尿一般2周后消失，但镜下血尿持续时间较长。尿液在酸性尿中呈浓茶色或烟灰色，在碱性尿中呈鲜红色或洗肉水样。5.高血压：1/3～2/3患儿有高血压，学龄儿>130/90mmHg，学龄前儿>120/80mmHg。6.蛋白尿：轻中度蛋白尿，定性＋～＋＋。二、严重病例

病程2周

以内易发生严重并发症。1.严重循环充血：（中医讲水气上凌心肺）机理：水钠潴留，血容量急剧增加而出现循环充血。症状：类似肺水肿症状，呼吸、心率增快，肝脏增大，端坐呼吸，两肺底满布湿罗音。注意：本病很类似临床所讲的心力衰竭，但实际上与其不同，平素所说的心力衰竭其心肌收缩力下降、心搏出量下降，但本病心肌收缩力正常、心搏出量正常甚或升高，仅静脉压升高明显。2.高血压脑病：（邪陷心肝）

机理：血压急剧增高时致脑血管高度充血扩张或脑血管痉挛而致脑水肿。症状：剧烈头痛、呕吐、恶心、一过性失明，甚至惊厥昏迷。有人提出如果血压超过140/90mmHg，并发视力障碍、惊厥、昏迷三项之一即可诊断。3.急性肾功能衰竭：（水毒内闭）

一般发生在严重少尿或无尿时①氮质血症：临床可出现恶心、呕吐等症，血BUN（1.74～7.14）、Cr（40～176）升高。②电解质紊乱：三高三低（高钾、高磷、高镁、低钠、低钙、低氯，其中高钾、低钠多见。）高钾：肾小球滤过率下降，加之组织分解增加所致。低钠：有稀释性和丢失性两种。③代谢性酸中毒：酸性物质排泄不畅所致。【实验室检查】

1.尿常规：红细胞管型是急性肾炎重要特点。2.血沉增快3.ASO升高>500U，阳性率50～80%，通常2～3周开始升高，3～5周高峰，50%半年内恢复。4.补体C3规律性改变起病早期明显降低，6～8周后恢复。

【诊断】

1.病史：发病前1～3周有上呼吸道感染或脓皮病病史2.临床表现：四大特征血尿、少尿、浮肿、高血压。3.血沉增快、ASO升高、补体C3规律性改变【治疗】

一、辨证要点：急性肾炎的急性期为正盛邪实阶段，恢复期共有特点为肉眼血尿消失，但镜下血尿或少量蛋白尿未恢复，且多有湿热留恋。在辨证中应密切注意尿量变化。因尿量越少，持续时间越长，浮肿越明显，出现变证的可能也越大。二、治疗原则本病的治疗原则，应紧扣急性期以邪实为主，恢复期以正虚邪恋为患的病机。若纯属正气未复，则宜用补益为法。但应注意，本病治疗，不宜过早温补，以免留邪而迁延不愈。应掌握补益不助邪，祛邪不伤正的原则。三、分型论治

1、风水相搏症状：水肿（从眼睑开始，颜面为甚，继而四肢，甚至全身浮肿，皮肤光亮，按之即起）＋尿少＋尿血＋风热表证（发热、恶风、咳嗽，咽痛、肢体酸疼）＋苔薄白，脉浮。分析：治法：疏风宣肺，利水消肿方药：麻黄连翘赤小豆汤加减

加减：①尿血：加凉血止血活血之法，如凉血止血大蓟、小蓟、白茅根，化瘀止血药如三七、蒲黄、地锦草。注意不用温经止血药。②利水药多用清热利水药如猪苓、泽泻、车前子等。③注意：血压高时不要用麻黄，可加用钩藤、石决明等平肝潜阳。④咽喉肿大，加清热利咽之品：冬凌草、山豆根、射干、牛蒡子等。

2、湿热内浸症状：面目浮肿＋尿黄赤、尿血＋近期有疮毒史＋苔白腻或黄腻，脉滑数。分析：治法：清热利湿，凉血止血方药：五味消毒饮合小蓟饮子加减加减：有皮肤疮痒者加苦参、白鲜皮等。

变证

1.水气上凌心肺症状：肢体浮肿，尿少或尿闭＋凌于心（心悸）＋上凌于肺（咳嗽、气急、胸闷）＋气滞血瘀（口唇青紫、指端发绀）＋苔白，脉细数无力。分析：治法：泻肺逐水，温阳扶正方药：己椒苈黄丸合参附汤加减

2.邪陷心肝

症状：肢体面目浮肿，＋头痛、眩晕、视物模糊，烦躁，甚至抽搐昏迷＋舌红、苔黄腻、脉弦。分析：治法：平肝泻火，清心利水方药：龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤加减

3.水毒内闭

症状：全身浮肿，尿少或尿闭，恶心呕吐、腹胀、头疼头晕，或昏迷＋苔腻，脉弦。治法通腑降浊，解毒利尿。方药

温胆汤合附子泻心汤加减。姜半夏、陈皮、茯苓、竹茹、胆南星、黄连、车前子、制附子、枳实等。

二、恢复期

当浮肿消退，尿量增加，血压下降，血尿及蛋白尿减轻，即标志病程进入恢复期。此期为正气渐虚，余邪留恋阶段，尤其在恢复期早期，常以湿热留恋为主。1.阴虚邪恋证候乏力头晕，手足心热，腰酸盗汗，或有反复咽红，镜下血尿持续不消，舌红苔少，脉细数。治法滋阴补肾，兼清余热。方药知柏地黄汤合二至丸加减。生地、山茱萸、山药、丹皮、泽泻、茯苓、知母、黄柏、女贞子、旱莲草等。加减

血尿日久不愈加仙鹤草、茜草凉血止血；舌质暗红，加参三七、琥珀以化瘀止血；

⒉气虚邪恋证候身倦乏力，面色萎黄，纳少便溏，自汗出，易于感冒，舌淡红苔白，脉缓弱。辨证本证多见于素体肺脾气虚患儿，临床以乏力纳少，便溏或大便不实，自汗易于感冒为特点。治法健脾化湿。方药参苓白术散加减。加减

血尿持续不消，可加参三七、当归养血化瘀止血；舌质淡暗或有瘀点，加丹参、红花、桃仁活血化瘀。

1．中医对急性肾炎血尿的经验？急性期：清热凉血活血止血恢复期：养血活血收敛止血不可单用收敛止血、温经止血。2.急性肾炎任何时期均须祛邪。西医治疗：

一、一般病例1.休息：起病2周内常需卧床休息，肉眼血尿消失、血压正常可下床轻微活动或户外散步。2.饮食：①盐：有水肿及高血压时应低盐饮食，每日1～2g，②蛋白：有氮质血症时应限制蛋白入量，每日0.5g/kg。③糖：高糖饮食。④水：除非严重少尿或循环充血时需严格限水。

3.对症治疗：因本病为自限性疾病，故急性期对症治疗十分重要。

利尿：有明显水肿、少尿、高血压时可给予利尿剂。利尿剂分三类强效速尿、中效双氢克尿塞、弱效的安体舒通，但这里不能选用安体舒通（因有保钾作用），另外不能用渗透利尿剂。降压：一般经休息、利尿等血压多能自行下降，若血压持续升高可给予降压药：可选用钙拮抗剂（心痛定）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）如卡托普利、血管扩张剂（肼苯达嗪）。

4.抗生素的应用：疾病早期和有感染灶时应给予抗生素，因多为链球菌，故首选青霉素。

二、严重病例

严重循环充血的治疗：应给予强有力利尿剂如速尿、如血压高可给予快速降压药。必要时给强心甙。高血压脑病的治疗：立即静脉点滴硝普钠5～10mg加入葡萄糖溶液中点滴。注意：见效快10秒钟即可见效，停用后3~5分钟作用消失。①开始每分钟1ug/kg，据血压调节速度，最多8ug/kg；②注意黑纸包裹输液瓶、输液器，以免药物遇光分解。急性肾功能衰竭的治疗：对症治疗。

1、字体安装与设置如果您对PPT模板中的字体风格不满意，可进行批量替换，一次性更改各页面字体。在“开始”选项卡中，点击“替换”按钮右侧箭头，选择“替换字体”。（如下图）在图“替换”下拉列表中选择要更改字体。（如下图）在“替换为”下拉列表中选择替换字体。点击“替换”按钮，完成。2