外科学专业课 急性化脓性腹膜炎学习课件

外科学

中山大学附属第一医院肝胆外科沈顺利shunlishen@163.com急性化脓性腹膜炎

腹膜脏层：交感及迷走神经支配定位差钝痛

壁层：肋间和腰神经支配定位准确痛觉敏感腹腔大腹腔（腹腔）小腹腔（网膜腔）

大、小腹腔是经网膜孔相连通解剖

男性：密闭女性：与体外相通

继发性：继发于内脏穿孔或破裂等阑尾、胃穿孔吻合口漏

以大肠杆菌感染为主原发性：多见于儿童、营养差或免疫力低者血行、上行、直接扩散、透壁性感染

溶血性链球茵、肺炎双球茵、大肠埃希菌病因及分类腹腔内脏器穿孔损伤破裂炎症扩散手术污染继发性腹膜炎常见原因

细菌进入腹腔途径：（1）血行播散（2）上行性感染（3）直接扩散（4）透壁性感染

病源菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。原发性腹膜炎常见原因急性弥漫性腹膜炎

抵抗力强

细菌毒力弱

及时治疗

渗出物吸收局限性脓肿腹腔渗液炎症消退

痊愈充血水肿炎症反应水电解质酸碱失调循环衰竭

病变严重

心肺肾功能不全休克

抵抗力差

细菌毒力强

死亡

病理生理腹膜水肿、渗液纤维蛋白增多急性腹膜炎呕吐、肠麻痹肠内积液毒素吸收细胞外液减少肺交换减少ADH增加尿量减少心排量减少组织缺氧休克代谢性酸中毒周围血管收缩死亡病理生理

腹痛：剧烈持续动则痛范围渐扩大

胃肠道症状：恶心呕吐

中毒症状：口干大汗、高热、脉速、休克

腹膜炎体征：腹胀、肠鸣音消失

腹肌紧张、压痛、反跳痛临床表现

临床表现化验：WBC、Neu%升高

X线：

肠麻痹膈下游离气体

B超：

腹腔内积液直肠指检：直肠前窝饱满及触痛腹腔穿刺诊断

非手术治疗起病早期，一般情况好，腹膜炎轻或原发性腹膜炎者手术治疗大多数病人需手术处理

治疗

体位禁食、胃肠减压静脉输液抗休克纠正水电解质酸碱平衡失调抗菌素：当前不主张大剂量联合应用补充热量及营养支持吸氧、镇静、止痛

非手术治疗指征：非手术治疗不缓解或加重（6~8小时）原发病严重（穿孔、破裂、绞窄、漏等）腹膜炎重、积液多，肠麻痹（休克）腹膜炎病因不明，无局限趋势手术治疗手术方法：处理原发病灶：探查修补切除彻底清理腹腔：盐水冲洗充分引流积极术后处理Whenindoubt,drain！腹腔放置引流管的指征：病灶及坏死组织未能完全消除病灶处理后预防有漏术野渗液或渗血较多已形成局限性脓肿手术治疗腹腔脓肿

急性腹膜炎局限后，残余的脓液积存在腹腔内脏器之间，常被大网膜包裹而形成的局限性脓肿。

分类膈下脓肿盆腔脓肿肠间脓肿

膈下脓肿

脓液积聚在膈肌下，横结肠及其系膜以上----膈下脓肿全身症状明显、局部症状隐匿腹部手术或腹膜炎后持续高热，持张热盗汗、乏力、纳差、消瘦、全身不适肋缘下、剑突下持续钝痛，肩颈部放射痛，呃逆症状上腹部深压痛局部皮肤凹陷性水肿，皮温升高患侧肺底部呼吸音减弱或消失肝浊音界扩大—右膈下脓肿体征WBC计数及中性粒细胞比例增加X-ray：患侧横膈抬高，呼吸受限，胸腔积液，肋膈角模糊，部分肺不张，膈下占位阴影，胃肠道移位B超、CT明确脓肿部位、范围和邻近脏器关系可在B超引导下行诊断性穿刺（细菌培养）辅助检查非手术治疗补液支持，合理选用抗生素B超定位经皮脓肿穿刺引流术

手术治疗：适合脓腔较大、壁厚或多房性脓腔膈下脓肿引流入路：经前腹壁肋下切口经后腰部切口

治疗

位置最低，脓液易积聚面积小，吸收差，全身症状轻，局部症状明显继发于阑尾穿孔、结直肠术后、女性生殖道感染盆腔脓肿症状：全身症状轻、局部症状明显下腹部坠胀不适直肠刺激征：里急后重，便频量少，粘液便膀胱刺激征：尿频，尿急，排尿困难体征腹部无特殊阳性体征直肠指检：肛门括约肌松弛，直肠粘膜水肿、膨隆、触痛、波动感症状和体征盆腔脓肿

B超CT

非手术治疗

小脓肿，大多经治疗后消退吸收选用合适抗生素热水坐浴、温热水灌肠局部理疗手术治疗

脓肿较大者需手术引流经直肠，已婚女性经阴道后穹隆穿刺置管引流治疗

常为多发，易引起肠梗阻穿破肠壁形成内瘘

B超及CT可协诊一般采取非手术治疗肠间脓肿是各种原因引起的腹腔内压力急剧增高，导致腹腔内脏器血流