心肺复苏课件

心肺复苏

（CardiopulmonaryResuscitation,CPR)1956-ROLL电除颤1958-SOFAR人工呼吸1960-Kouwenhoven胸外按压2000国际心肺复苏指南Circulation.

2015

Nov3;132(18Suppl2):S315-67.2015版AHA心肺复苏指南Circulation.

2015

Nov3;132(18Suppl2):S315-67.2017年AHA官网及Circulation发布心肺复苏和心血管急救的指南更新文件AHACPR指南更新:成人基础生命支持和心肺复苏质量国际复苏联合会共识：

心肺复苏和心血管急救治疗推荐共识要点2018年AHA官网及Circulation发布

心肺复苏和心血管急救的指南更新文件2018AHA心脏骤停期间及之后立即高级生命支持中抗心律失常药物更新2018国际复苏联合会共识：

心肺复苏和心血管急救治疗推荐共识要点指南更新的精髓--高质量心肺复苏CPR是挽救心脏骤停患者的关键所在，尽管近年来复苏科学取得巨大进展，但基础生命支持仍是影响患者预后的关键因素把高质量的、标准化的、简便易行的、有效的心肺复苏操作从指南转化为实践2015版AHA心肺复苏指南-

高质量心肺复苏Circulation.

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Nov3;132(18Suppl2):S315-67.保障胸外按压适当的频率保障胸外按压适当的深度两次按压间歇期使胸廓完全回弹减少按压中断避免过度通气心肺复苏仍然面临挑战

350,000猝死病人100,000尝试做CPR（28.6％）40,000到达医院病人（11.4％）20,000活着出医院（5.7％）

12,000没有或很少有后遗症（3.4％）院外心脏骤停存活出院率1-8％院内心脏骤停出院存活率17％Lloyd-JonesD,AdamsR,CarnethonM,etal.Heartdiseaseandstrokestatistics-2009update:AreportfromtheAmericanHeartAssociationStatisticsCommitteeandStrokeStatisticsSubcommittee.Circulation2009,119:480-486CPR实施现状2004－2005年系列研究发现心脏按压的频率、深度不够，频繁中断按压过度通气（尤其是插管后）实施通气导致心脏按压中断时间过长心输出量下降、冠脉及中心血流降低，生存下降JAMA，2005，293：299-3042015版AHA心肺复苏指南Circulation.

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Nov3;132(18Suppl2):S315-67.CPR操作的改进美国每年院外心脏骤停患者超过30万,10%存活出院1院内心脏骤停患者每年超过20万，20%存活出院2近10年由于迅速实施的CPR及电复律、CPR质量的改善、复苏后处理，院内外心脏骤停患者的生存率有中等程度提高3.但仍有极大改善空间（尽管考虑了疾病的严重程度、医院级别等）4，5CPR质量是影响复苏结局的关键和核心，新的技术可即刻反馈救生者的操作状态，提高CPR质量，改善结局1Heartdiseaseandstrokestatistics-2015update:areportfromtheAmericanHeartAssociation.Circulation.2015;131(4):e29-e322.2ExecutiveSummary:HeartDiseaseandStrokeStatistics--2016Update:AReportFromtheAmericanHeartAssociation.Circulation.2016;133(4):447-54.3AmericanHeartAssociationGetwiththeGuidelines–ResuscitationInvestigators.Trendsinsurvivalafterin-hospitalcardiacarrest.NEnglJMed.2012;367(20):1912-20.4ResuscitationOutcomesConsortiumInvestigators.Regionalvariationinout-of-hospitalcardiacarrestincidenceandoutcome.JAMA.2008;300(12):1423-31.5AmericanHeartAssociation'sGetWiththeGuidelines-ResuscitationInvestigators.Hospitalvariationinsurvivalafterin-hospitalcardiacarrest.JAmHeartAssoc.2014;3(1)2017年AHA、ILCOR指南更新：

成人基础生命支持和心肺复苏质量最新更新中花费了较大篇幅讨论胸外按压时是否需要进行人工呼吸这版最新的CPR指南较以往更加强调仅胸外按压的CPRCirculation.2018;137:e7–e13.DOI:10.1161/CIR.0000000000000539Circulation.2017;136:00–00.DOI:10.1161/CIR.0000000000000541调度员协助的CPR-更新针对疑似院外心脏骤停的成年患者，在需要调度员指导施救的情况下，调度员应指导呼救者进行单纯胸外按压的心肺复苏（I

C-LD）证据：无新的研究证据

2017年AHA指南更新：

成人基础生命支持和心肺复苏质量Circulation.2018;137:e7–e13.DOI:10.1161/CIR.0000000000000539旁观者对院外心脏骤停的成年患者CPR-更新未经过培训的旁观者应在调度员指导下或自行进行单纯胸外按压的心肺复苏。（I

C-LD）推荐经过单纯胸外按压心肺复苏培训的旁观者进行单纯胸外按压的心肺复苏（I

C-LD）推荐经过胸外按压和人工呼吸心肺复苏培训的旁观者对其同时进行胸外按压和人工呼吸。（IIa

C-LD）证据补充：日本的一项研究表明，旁观者持续胸外按压与30次胸外按压：2次人工呼吸的CPR模式相比，前者患者存活率较高2017年AHA指南更新：

成人基础生命支持和心肺复苏质量Circulation.2018;137:e7–e13.DOI:10.1161/CIR.0000000000000539急救医疗服务人员对院外心脏骤停的成年患者CPR-更新在建立高级气道支持之前，按压:通气30:2CPR（IIaB-R），或30:2的CPR循环，不中断胸外按压（IIa

B-R）在持续胸外按压过程中每分钟予以10次（每6秒1次）人工呼吸是合理的（IIb

C-LD）针对有目击的可除颤院外心脏骤停成年患者，实施最低限度中断的胸外按压替代采用综合救治干预的EMS系统是合理的（IIb

C-LD）证据补充：复苏预后团队开展的一项针对非创伤性、非窒息性心脏骤停患者的群随机交叉试验表明，持续胸外按压、每分钟10次通气和按压:通气30:2

CPR模式相比，患者生存率和神经功能恢复无明显差异2017年AHA指南更新：

成人基础生命支持和心肺复苏质量Circulation.2018;137:e7–e13.DOI:10.1161/CIR.0000000000000539心脏骤停后CPR—更新心脏骤停后CPR期间，当建立高级气道支持（气管导管或声门上气道装置）之后，救护人员应在正压通气下进行持续不间断胸外按压（IIb

C-LD），持续胸外按压过程中每6秒予以1次通气是合理的（IIb

C-L）证据：无新的研究证据2017年AHA指南更新：

成人基础生命支持和心肺复苏质量Circulation.2018;137:e7–e13.DOI:10.1161/CIR.0000000000000539胸外按压-通气比例对于心脏骤停的成年患者，建议训练有素的施救者作救助时，胸部按压与通气比例为30：2（IIa

C-LD）证据：无新的研究证据2017年AHA指南更新：

成人基础生命支持和心肺复苏质量Circulation.2018;137:e7–e13.DOI:10.1161/CIR.0000000000000539心肺复苏的关键---胸外按压Withouteffectivechestcompressions:如果没有有效的胸外按压：Oxygenflowtobrainstops.大脑供氧停止Oxygenflowtoheartstops.心脏供氧停止Drugsgonowhere.药物无法到达靶器官Circulation.

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Nov3;132(18Suppl2):S315-67.推荐：为成人心脏骤停患者以每分钟100到120次的频率实施胸外按压原因： --每分钟胸外按压的次数对恢复自主循环和存活后神经系统的功能非常重要 --新研究表明，按压频率超过120次/分时，按压深度以频率依赖性方式减少--过快频率不利于胸廓回弹--过快频率不利于血液回流按压频率Circulation.

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Nov3;132(18Suppl2):S315-67.胸部压缩频率与自主循环恢复曲线相关(P=0.012)Meancompressionrate112±19/minROSCpeakedat125/min<80/minor>140/minsignificantlydecreasedsurvivalP=0.012Circulation2012;125:3004研究纳入2005.12-2007.5,OOH心跳骤停3098例

平均年龄67±16岁。Circulation2012;125:3004P=0.63胸部压缩频率与出院存活率无关按压深度推荐：

2015年指南对普通成人按压深度沿用2010推荐为至少5厘米，但应避免按压深度过深超过6厘米原因：按压深度大于6厘米时出现并发症，没有CPR反馈装置，难以判断，急救人员通常按压深度不够

Circulation.

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Nov3;132(18Suppl2):S315-67.胸外按压有“要求”每次按压后胸廓充分回弹，施救者须避免在按压间隙倚靠在患者胸上；为提高施救效率，减少按压中断2015年AHA指南指出，胸外按压在心肺复苏全程的目标比例至少为

60%Circulation.

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Nov3;132(18Suppl2):S315-67.垂直下压，深度5-6cm每次按压使胸廓完全回弹频率：100-120次/分减少按压中断胸外按压强调胸外按压所有培训或未培训的目击者均应进行按压与不按压相比，单纯按压显著提高了成人院外心脏骤停的存活率如果培训过的施救者能实施通气，按压通气比为30：2在心肺复苏中按压占60%以上检查脉搏、建立静脉通路、开通气道，尤其在除颤前后时期…………心脏按压经常因这些事情而被打断，导致有效心脏按压时间仅有一半甚至不足一半减少按压中断时间Figure1.Diagramofpreshock,postshock,andperishockpause.Preshockpauseof10seconds,postshockpauseof2.3seconds,andperishockpauseof12.3secondsdepictedintheimpedancechannelofthecardiopulmonaryresuscitationprocessfile.(Circulation.2011;124:58-66.)Circulation2011;124:58-6—“围电击复律时间”

影响生存的独立因素—除颤时，尽可能减少CPR中断时间Circulation2011;124:58-6PreShockPausesvsSurvival目击者能够迅速进行CPR当我们做CPR时会迅速疲劳？62名研究者参加研究观察5minCPR录像JEmergMed2012;1-5inpress“救助者疲劳”结果按压1-2min，7%幅度减少按压>5min，

速率无显著变化按压167sec后，出现疲劳53%46%42%40%38%JEmergMed2012;1-5inpress人工按压515257080901000120153045607590100130160190RescuerNo.1SecondsCompressionrate按压频率CPP,mmHg冠状动脉灌注压Microcirculationflowindex组织微循环指数更换按压人RescuerNo.2冠状动脉灌注压与复苏成功率相关TheCPPisthegradientbetweentheaorticandrightatrialpressuresduringtherelaxationphase.TheCPPdecreaseswhenchestcompressionsarestopped.TheCPPdoesnotimmediatelyreturntopriorlevelsoncecompressionsareresumed,butrequiresafewcompressionstobuildup.Thexaxisreflectsthetimeinseconds.TheyaxisreflectsthevascularpressureinmmHg.ReproducedwithpermissionfromBerget.al40CHEST(2017),doi:10.1016/j.chest.2017.04.178.---Inanimalmodelsandhumanstudies,ahigherCPPisassociatedwithreturnofspontaneouscirculation(ROSC)andsurvivalat24hours---TheCPPcanalsobeusedtoguideterminationofresuscitativeefforts.Inastudyinvolvingahundredpatientsincardiacarrest,aCPP<15mmHghadanegativepredictivevalue初级心肺复苏－轮换按压轮换心脏按压每隔2分钟或每5个CPR循环后应相互轮换按压。以免疲劳所致按压频率和深度不够轮换“按压者”应在5秒钟以内完成（IIb类）

实施高质量胸外按压迅速有效不间断的使部分甚至完全恢复血液循环保证心脑肾重要脏器的循环灌注——复苏的先决条件和基础救生呼吸地位下降CPR时通气目的：供养；排除CO2;减少体循环灌注阻力

氧的传送更多依赖血流而不是氧分压大多数心脏骤停时心脏原因而不是呼吸系统问题49

心脏骤停早期氧含量通常充足，且氧消耗减少动物试验室颤模型中单纯按压氧饱和度70%以上保留10分钟50数学模型揭示：按压:呼吸60:2改善整体氧传递5149Epidemiology,trends,andoutcomeofout-of-hospitalcardiacarrestofnon-cardiacorigin.Resuscitation.2007Feb;72(2):200-6.50Observationsofventilationduringesuscitationinacaninemodel.Circulation.1994;90(6):3070-551BabbsCF,KernKB.OptimumcompressiontoventilationratiosinCPRunderrealistic,practicalconditions:aphysiologicalandmathematicalanalysis.Resuscitation.2002;54(2):147-57救生呼吸单纯救生呼吸，频率为10－12次/分。每次通气，1秒钟送入，通气时中断胸外按压，潮气量500-600ml（6-7ml/kg）或可看到胸廓起伏一旦放了高级气道，每分钟通气减为8-10次，不用再中断按压行人工通气。取而代之，以连续100次/分钟频率进行按压AlbertCM.Circulation.2003;107:2096-2101.心性猝死绝大多数为心律失常性猝死

88％心律失常12％其他心脏病心性猝死的原因83%恶性室性心律失常17%缓慢性心律失常心律失常性猝死初级心肺复苏－除颤初级心肺复苏－除颤大多数成人非外伤性心脏骤停为室颤室颤最有效的治疗是除颤，基础CPR不能使室颤去除成功除颤的可能性随时间延长迅速降低室颤在几分钟内易蜕变成停搏EarlyDefibrillationImprovesSurvivalEarlyDefibrillationImprovesSurvival100100808060604040202000Survival

Rate(percent)TimetoDefibrillation(minutes)0051015205101520Survivalreducedby10%perminuteICCM,WT,11/2000初级心肺复苏－除颤公众参与的除颤

——公众除颤是指由普通人使用自动体外除颤器

——公众进行除颤可使除颤时间缩短至3~5分钟

——可在社区建立非专业人员的抢救系统，他们可以作为第一抢救者识别心脏骤停、启动急症医疗服务系统、开始心肺复苏、操作自动除颤器

——治疗院前心脏猝死方面最大的进步

——公众除颤使复苏成功率达49%有AED情况下，任何人目击成人突然意识丧失，应立即除颤

当有1人以上在场的情况下，1人实施CPR直至AED到位除颤首都机场航站楼安放AED灭火器旁宴会厅2007年11月首都机场1、2号航站楼均安放了AED社区使用AED的可行性年龄%（人数）20岁以下0.5%(1)20~39岁17.4%(35)40~59岁53.2%(107)60岁以上28.9%(58)性别%男28%女72%文化水平%小学9%初中36.80%高中31.30%大学以上22.90%此前是否知道AED

知道19.40%听说过27.70%不知道52.40%受访社区人员情况（n=201）国家十一五子课题；首发基金项目社区使用AED的可行性培训后是否愿意操作不愿意的原因学会操作没把握不会操作愿意不愿意视情况而定担心不成功担心惹麻烦69%28%3%69%2.50%28%85%49%国家十一五子课题；首发基金项目先CPR或先除颤？初级心肺复苏

除颤与CPR顺序的争议按压与除颤孰先孰后－2002年Weisfelt和BeckerLB首次详细阐述心脏骤停三时相模型与处理策略－心脏骤停3个不同时间段的特殊病理生理过程－时相针对性治疗初级心肺复苏时相处理1.电时相（4min）电击除颤2.循环时相（4～10min）首先进行心脏按压和恢复通气，再根据心电情况除颤，使用血管收缩药有明确指征因此时试图立即恢复正常心电活动，不是十分必要，此时的心电活动经常不能刺激起有效的心肌机械收缩恢复脑和心脏的供氧是首要的CPR有助于清理肌体内有毒代谢产物，向重要脏器供氧3.代谢时相（>10min）产生大量肿瘤坏死因子、内毒素、细胞因子等，毒血症状态综合治疗，大剂量使用肾上腺素可能有害亚低温初级心肺复苏

除颤与CPR顺序的争议Wik等一项随机临床试验：院外心脏骤停患者119例急救人员到达现场时间5分钟以上随机接受－立即除颤－除颤前接受3分钟的CPR结果：先CPR组好于先除颤组 自主循环恢复：58％vs38％（P＝0.04） 生存至出院：22％vs4％（P＝0.006） 一年生存：20％vs4％（P＝0.01）复苏的循环时相，先进行3分钟CPR后再行除颤，是应该更合理的初级心肺复苏

除颤与CPR顺序的争议两项院外发生心脏骤停随机对照研究表明先行CPR再除颤可改善生存在一项回顾性研究中，院外室颤的患者立即进行心肺复苏和立即除颤相比，发现30天和1年后的神经系统状态有所提高

－院内外发生心脏骤停处理顺序是否相同？ －心脏骤停持续多长时间应该先行CPR，再除颤？－除颤前理想的CPR持续时间？

ShockFirstVersusCPRFirst2015

recommendationsupdated：有目击者的成人心脏骤停，AED可立即得到，尽早除颤(ClassIIa,LOEC-LD).无监测的心脏骤停患者或AED尚不能立即得到，应先起始CPR，一旦除颤设备拿到，应尽早准备使用(ClassIIa,LOEB-R).Circulation.

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Nov3;132(18Suppl2):S315-67.高级心肺复苏强调由生理监护参数来指导CPR，监测CPR质量和自主循环恢复ACLS流程进行简化，更为流畅，以突出高质量CPR的重要性弱化辅助装置、药物和其他操作心脏骤停后治疗，为了提高自主循环恢复后住院患者的存活率，应建立一个综合的、程序化、完整的多学科合作的后续治疗。这通常包括使用低温治疗ACLS简化流程图Circulation.

2015

Nov3;132(18Suppl2):S315-67.Circulation.2018;138:e740–e749.DOI:10.1161/CIR.0000000000000613高级心肺复苏

给氧，通气和气道支持的辅助装置气管插管的选择 －益处：气道隔离，减少误吸，保持通畅保证一定的潮气量，提供给药途径 －弊处：需要中断胸外按压 －没有前瞻性随机研究评价复苏时简易呼吸器和气管插管对结果的影响 －救生者的经验、患者情况需衡量利弊高级心肺复苏

给氧，通气和气道支持的辅助装置气管插管注意事项：先予3分钟高流量吸氧插管操作中断按压时间尽量缩短再次插管前吸入纯氧15~30秒位置确认：气囊位于声带下方深度距门齿19~23cm高级心肺复苏

机械按压的改进无证据表明机械按压比标准人工按压有优势人工胸外按压仍是心脏骤停的标准治疗一些特殊情况下，可使用机械按压替代人工按压 --施救者有限，长时间CPR --低温心脏骤停性CPR时 --导管室进行心肺复苏 --移动的救护车上进行CPR等Circulation.

2015

Nov3;132(18Suppl2):S315-67.高级心肺复苏

机械按压的改进高级心肺复苏

机械按压装置仍然不能证实比人工按压的优势高级心肺复苏

对药物应用的定位在心脏骤停中，基础心肺复苏（CPR）和早除颤是第一位重要的用药是第二位重要的，要尽量减少对CPR的干扰CPR和除颤之后，可以考虑建立静脉通道、药物治疗、气管插管所有复苏药物均未增加存活率尚无措施能取代早期有效的CPR和除颤心肺复苏中药物应用时机没有适当的证据证实在开始应用药物前应进行多少次CPR循环和除颤，目前流程中的建议是专家共识经过1-2次除颤和CPR后，VF/VT持续存在可考虑肾上腺素及/或加压素经过2-3次除颤和CPR以及血管活性药后仍为VF/无脉VT,应考虑抗心律失常药物应用

心肺复苏的药物治疗肾上腺素

αEFFECTSsystemicvascularresistancemyocardial&cerebralbloodflowsuccessofresuscitation肾上腺素

β

&

α1EFFECTSMyocardialVO2 Ventricular arrhythmiaMyocardialdysfunctionSurvive肾上腺素LevelofRecommendationOverTime1980–Drugoffirstchoice.1986–Drugoffirstchoice.1992–ClassIIa.2000–ClassIIb.2005–ClassIIb.

2010–ClassIIb.2015–ClassIIb.仅改善自主循环，未见生存益处因为越来越多地观察到的是肾上腺素的负面作用高级心肺复苏

改善血流动力学的药物肾上腺素剂量：动物试验显示肾上腺素在0.045～0.20mg/kg，存在量效关系高剂量肾上腺素（0.07～0.20mg/kg）与标准剂量比较，增加冠脉灌注压和提高自主循环，但可加剧复苏后心肌和神经功能不全，出院存活率无差异并未发现给予高剂量产生显著害处高级心肺复苏

改善血流动力学的药物肾上腺素剂量：心肺复苏的药物治疗肾上腺素应用时机Circulation.

2015

Nov3;132(18Suppl2):S315-67.2015CPR指南2015(旧):可考虑将胺碘酮用于治疗对心肺复苏、除颤和血管加压药治疗无反应的室颤/无脉性室性心动过速(2b级、LOEB-R)可能考虑将利多卡因作为胺碘酮的替代药用于治疗对心肺复苏、除颤和血管加压药治疗无反应的室颤/无脉性室性心动过速(2b级、LOEC-LD)2018CPR指南更新2018(更新):可考虑将胺碘酮或利多卡因用于治疗对除颤无反应的室颤/无脉性室性心动过速。这些药物对于有人目击的患者特别有效，对于这些患者，施用药物的时间可能更短(2b级、LOEB-R)2018AHA心脏骤停期间及之后立即

高级生命支持中抗心律失常药物更新

因室颤/无脉室速导致心脏骤停的复苏期间抗心律失常药物Circulation.

2015

Nov3;132(18Suppl2):S315-67.Circulation.2018;138:e740–e749.DOI:10.1161/CIR.00000000000006132018AHA心脏骤停期间及之后立即

高级生命支持中抗心律失常药物更新

Circulation.2018;138:e740–e749.DOI:10.1161/CIR.00000000000006132018AHA心脏骤停期间及之后立即

高级生命支持中抗心律失常药物更新

Circulation.2018;138:e740–e749.DOI:10.1161/CIR.0000000000000613基于胺碘酮与利多卡因或安慰剂在用于治疗难以纠正的室颤/无脉室速患者方面进行对比的新型大型院外随机对照实验可用研究未表明增加与任一药物相关的存活出院率(或神经功能完好存活出院率)但相比使用安慰剂，接受利多卡因的患者的自主循环恢复率更高，且使用任一药物的24小时存活率比使用安慰剂要高。因此，现在建议将利多卡因用作胺碘酮的替代药2018AHA心脏骤停期间及之后立即

高级生命支持中抗心律失常药物更新

Circulation.2018;138:e740–e749.DOI:10.1161/CIR.00000000000006132018AHA心脏骤停期间及之后立即

高级生命支持中抗心律失常药物更新

Circulation.2018;138:e740–e749.DOI:10.1161/CIR.00000000000006132018(更新):不建议在成人患者的心脏骤停治疗中常规使用镁剂(3级:无益，LOEC-LD)可将镁剂考虑用于治疗尖端扭转型室性心动过速(即与长QT间隔相关的多形性室速)(2b级、LOEC-LD)。本建议的措辞与AHA的2010ACLS指南一致2015(旧):不建议在成人患者的室颤/无脉性室性心动过速治疗中常规使用镁剂(3级:无益、LOEB-R)理由：没有针对此主题审查的新研究β-受体阻滞剂建议2018(更新):目前的证据不足以支持或反对自主循环恢复后β-受体阻滞剂的尽早(最初一小时内)常规使用2015(旧):目前的证据不足以支持心脏骤停后β-受体阻滞剂的常规使用。但是因室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停而入院后，可以考虑尽早开始或继续口服或静脉注射β-受体阻滞剂(2b级、LOEC-LD)理由:虽然没有针对此主题审查的新研究，详细的文献评估简化了建议。未列出级别或LOE，因为编写小组一致认为没有足够的证据用于作出任何建议2018AHA心脏骤停期间及之后立即

高级生命支持中抗心律失常药物更新

Circulation.2018;138:e740–e749.DOI:1