心律失常-教学课件（三）

第六节心脏传导阻滞前述的心脏传导系统的任何部位都可以发生传导减慢或中断。包括窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞、室内阻滞等。传导阻滞按照严重程度分为三度：一度：全部冲动均能传导，但是传导时间比正常延长；二度：分为MobitzI型和MobitzII型。前者为文氏型，表现为传导时间逐渐延长，直至一次冲动不能下传；后者无传导逐渐延长的特征，表现为间歇性的不能下传。三度：冲动完全不能下传。1/18/2025第六节心脏传导阻滞

房室传导阻滞概念：心房的冲动传导至心室的时间延长或者部分甚至全部心房冲动不能传导至心室。阻滞部位：房室结、希氏束或者束支。病因：迷走神经张力高（如运动员）（主要表现为一度或二度I型）冠心病、各种心肌病、心肌炎、药物中毒等临床表现：一度通常无症状；二度可有心悸、心搏脱漏感；三度的症状取决于心室率的快慢，可有心悸、乏力、头晕甚至黑蒙、晕厥等。听诊一度无特异的体征，可有因为PR延长造成的第一心音减弱；二度有心搏脱漏，三度可听见大炮音1/18/2025第六节心脏传导阻滞

房室传导阻滞心电图表现 一度AVB：每个P波都能下传产生QRS；PR间期延长，超过0.20秒。 二度I型AVB：MorbizI型（文氏型）：PR逐渐延长，直至一个P波后没有下传的QRS；RR间期逐渐缩短，直至一个P波后没有下传的QRS；包含受阻P波在内的RR间期小于正常PP间期的2倍。房室传导比率可以为3:2，5:4等 二度II型AVB：MorbizII型：不存在PR逐渐延长的现象，突然就出现P波后脱漏QRS。房室传导比率可以为3:2，5:4等 三度AVB：P与QRS无关，心房率>心室率高度AVB：部分P波能下传产生QRS，但存在连续2个或2个以上的P波脱漏的现象，传导比率为3:1、4:1等。1/18/20251/18/2025一度房室传导阻滞

1/18/2025二度I型房室传导阻滞（文氏型）1/18/20252:1房室传导阻滞

属二度房室传导阻滞（可能为I型，也可能为II型）1/18/20251/18/2025房室传导阻滞的治疗病因治疗一度和二度I型AVB，若心室率不是很慢可以不用特殊治疗。二度II型AVB和三度AVB，心率往往很慢产生血流动力学障碍，可以静脉应用阿托品（0.5-2mg静脉注射）、异丙基肾上腺素（1-4μg/min静脉滴注）。严重的要视情况安装临时或永久心脏起搏器。1/18/2025第六节心脏传导阻滞

室内传导阻滞指发生在希氏束分叉以下部位的传导阻滞。有右束支阻滞、左束支阻滞、左前分支阻滞、左后分支阻滞等类型。可以见于各种器质性心脏病人（右束支阻滞也可正常人）。1/18/2025第六节心脏传导阻滞

室内传导阻滞（心电图表现）右束支传导阻滞：

①I、V5-6导联S波增宽

②V1导联：呈rsR，R波粗钝（M型）

③继发性ST-T改变

④QRS时限≥0.12s为完全性，＜0.12s为不完全性1/18/20251/18/20251/18/2025第六节心脏传导阻滞

室内传导阻滞（心电图表现）左束支传导阻滞：①V5V6导联R宽大，顶部粗钝或有切迹

②V1V2导联呈宽阔的QS波或rS波形

③继发性ST-T改变

④QRS时限≥0.12s为完全性，＜0.12s为不完全性1/18/2025左束支传导阻滞1/18/2025第六节心脏传导阻滞

室内传导阻滞（心电图表现）左前分支阻滞：I、aVL呈qR波，II、III、aVF呈rS波，SIII>SII

电轴左偏超过45度左后分支阻滞：I呈rS波II、III、aVF呈qR波，RIII>RII

电轴右偏超过90度1/18/2025左前分支阻滞左后分支阻滞1/18/2025第六节心脏传导阻滞

室内传导阻滞（双分支与三分支阻滞）室内阻滞可发生在右束支、左前分支、左后分支各单支，也可同时出现双分支与三分支阻滞。最常见的双分支阻滞是右束支阻滞合并左前分支阻滞。如果三个分支均完全阻滞就等同于三度房室传导阻滞。1/18/2025第七节

抗心律失常药物的合理应用主要内容合理使用抗心律失常药物的原则抗心律失常药物的分类临床常见抗心律失常药物的适应证、不良反应、常用剂量、药代动力学特性及主要排泄途径1/18/2025合理使用抗心律失常药物的原则注意基础心脏病的治疗以及病因和诱因的纠正。掌握抗心律失常药物（AAD）的适应证，并非所有心律失常均需要AAD治疗。注意AAD的不良反应，包括对心功能的影响、致心律失常作用和全身不良反应。概念：致心律失常作用指应用抗心律失常药物治疗时导致出现新的心律失常，或者原有心律失常加重的现象。1/18/2025抗心律失常药物分类现今临床一直应用的分类方法为VanghanWilliams分类（1971）1/18/2025抗心律失常药物的Williams分类类别机制药物Ⅰabc阻断钠通道（向内）普卡胺、利多卡因、心律平Ⅱ阻断ß受体倍他乐克、艾司洛尔Ⅲ阻断钾通道（向外）胺碘酮、索他洛尔Ⅳ阻断钙通道（向内）异搏定、地尔硫卓

其他：腺苷、阿托品、洋地黄1/18/2025抗心律失常药物分类1/18/2025药物评价1/18/2025几种常用的

抗快速心律失常药物

1/18/2025I类Ia,Ib,Ic1/18/2025利多卡因药理作用Ib类的抗心律失常药物主要作用于普肯野纤维和心室肌。抑制钠离子内流促进钾离子外流从而抑制异常自律性、延长已部分去极化心肌细胞的不应期，提高室颤阈。对正常心肌细胞的影响较小。只能静脉给药。半衰期为1-2h，心衰或AMI者可达4-10h主要经肝脏代谢。1/18/2025利多卡因适应症各种室性快速心律失常：室早、室速，室颤复苏成功后预防复发，尤其适用于AMI并发的室性心律失常及猝死复苏后的室性快速心律失常，不过现在利多卡因并非为首选药物（可达龙）。

不建议给心肌梗死患者常规预防性使用利多卡因。室上性心动过速无效。1/18/2025利多卡因用法先负荷量：50-100mg静注（1-2mg/kg）,间隔20-40分钟可给第二次，严重者每5分钟每kg给1mg。再维持量：1-4mg/min静滴，每小时总量不超过300mg。预防室颤可静滴24-48小时。1/18/2025利多卡因不良反应及注意事项较少见。大量时出现CNS毒性：头昏、感觉异常、意识模糊、谵妄、抽搐、昏迷等。严重心衰、休克、肝功能不全时要慎用。1/18/2025普罗帕酮的药理作用Ic类AAD，主要阻滞快钠通道，也阻滞慢通道使0相和4相除极减慢。降低心房、心室、房室结自律性、传导性。口服95%从肠道吸收，生物利用度100%，2-3h达最大血浆浓度，清除半衰期5-8h，主要经肝脏代谢。静脉注射达峰时间为10分钟，半衰期为20分钟。有轻微ß受体阻滞作用。有较弱的Ca++通道阻滞作用。1/18/2025

普罗帕酮适应症室上性心律失常（室上速，阵发房颤，房室结及旁道折返，房扑和房颤)。威胁生命的室性快速性心律失常（FDA），持续性和非持续性的室速，1/18/2025普罗帕酮用法口服：100mg-300mg，tid，每天总量不超过900mg。静注：70mg

或1-1.5mg/kg稀释后缓慢注射（大于5min），无效20min后可重复，单次<140mg。必要时一次静脉注射后，继以静脉滴注(0.5-1mg/min)

24小时总量小于350mg。1/18/2025普罗帕酮副作用心脏外：

1、主要为口干、舌唇麻木（局部麻醉作用）；

2、15%，头晕、味觉异常、视物模糊、胃肠反应和支气管轻度痉挛（β受体阻断）；心脏内：10-15%，AV阻滞、SAN抑制，室内传导障碍和负性肌力等；增加华法令、地戈辛和美多心安的血浆浓度；儿童可用，孕妇安全性无资料。1/18/2025普罗帕酮注意事项心肌严重损害者慎用。严重心力衰竭，心源性休克，严重的心动过缓、窦房性、房室性、室内传导阻滞，病窦综合征(心动过缓-心动过速综合征)，明显的电解质失调，严重的阻塞性肺部疾患，明显低血压者禁用。由于其局部麻醉作用，宜在饭后与饮料或食物同时吞服，不得嚼碎。1/18/2025ß受体阻滞剂1/18/2025受体阻滞剂治疗心律失常的机制同时治标又治本广泛的离子通道作用抗缺血中枢性抗心律失常作用抗高血压特殊情况下的特殊作用改善心功能提高室颤阈值降低猝死抗氧化抗血小板聚集治本治标1/18/2025受体阻滞剂治疗心律失常的特点广谱抗心律失常药物从窦速—房速—结速—室速宽带抗心律失常作用自律性折返性触发性部位依赖性频率依赖性与其他抗心律失常药物广泛联合应用1/18/2025受体阻滞剂治疗适应征1/18/2025口服倍他乐克的应用方法倍他乐克：25-50mgBid;倍他乐克缓释片：47.5-95mgQd。1/18/2025静脉倍他乐克的应用方法5mg静推5min5mg静推5min5mg静推5min间隔15～20min间隔15～20min二、根据药代动力学特点实施的给药方案1/18/2025III类药物，动作电位延长剂1/18/20251/18/20251/18/2025适应症1/18/20251/18/2025剂量1/18/2025(1)甲亢(2)肝硬化或其他严重肝脏疾病(3)弥漫性肺纤维化(4)以前应用过有严重不良反应1/18/2025不良反应AM的心脏毒性比其他AAD小,主要在心脏外。肺间质纤维化；转氨酶(AST)升高；共济失调、感觉异常、震颤，外周N疾病所致；日光过敏性皮炎常见，应免日晒；皮肤兰染着色，尤其面部、眼周围。1/18/2025不良反应－甲状腺毒性(1)最常见，长期服药者10％，甲减比甲亢多2－4倍，第一年甲减6％、甲亢0.9％；200mg/片内含碘74.4mg(2)甲亢停药，甲减可不停药，用甲状腺素替代(3)停AM2-3个月，甲状腺功能可恢复。1/18/2025心脏不良反应(1)TdP：有报告在极度QT间期延长时，TdP发生率<0.5%但有二个大型临床报告，无TdP的发生AM服用过程中发生TdP，要检查诱因(2)心衰者都能接受AM治疗，仅有个别报告静注抑制左室收缩功能(3)引起严重心动过缓，需起搏治疗不多，但心动过缓要求停药占2.4％(4)AM可引起除颤阈值升高1/18/2025钙拮抗剂钙拮抗剂中只有维拉帕米和地尔硫卓有抗心律失常作用；是治疗房室结折返性心动过速的首选药物，其他室上性快速性心律失常；它们缩短或不影响旁路前传不应期,而可明显延长房室结不应期,可使预激房颤心室率加快,甚至使之恶化为室颤。1/18/2025在宽QRS心动过速鉴别诊断中最常见的失误方向是将室性心动过速,误认为室上性心动过速伴室内差异传导,可能误用维拉帕米,导致严重不良后果。因此,对于不能判明的宽QRS心动过速应按照室性心动过速处理,不宜使用维拉帕米。1/18/2025维拉帕米维拉帕米可使大多数,尤其有器质性心脏病的室性心动过速恶化加重,导致两个不稳定性的加重。血流动力学不稳定(低血压或诱发加重心力衰竭)心电不稳定(室性心动过速加快,甚至恶化为心室颤动)。1/18/2025维拉帕米使用方法：静脉：5mg稀释后5分钟内静脉注射，必要时可每隔10—15分钟重复5mg，一般可总共用3次，仍无效可换药或用非药物治疗。口服：40mgTid；1/18/2025地尔硫卓抑制房室结细胞钙离子内流，延长房室结传导；同时松弛末梢血管、冠脉血管平滑肌细胞，扩张血管；同时可降压和扩张冠脉。1/18/2025地尔硫卓适应症：室上性心动过速，室上性早搏单次静注：盐酸地尔硫卓10mg用5ml以上的生理盐水或葡萄糖注射液溶解，通常成人剂量为10mg约3-5分钟缓慢静注，并可据年龄和症状适当增减。口服:起始剂量30mg/次，每日4次，餐前及睡前服药，可调整剂量，直至获得最佳疗效。平均剂量范围为90-360mg/天。1/18/2025地尔硫卓禁忌症重度低血压或心源性休克患者严重心动过缓、窦房传导阻滞、房室传导阻滞(Ⅱ、Ⅲ度)的患者严重充血性心衰患者严重心肌病患者对于本药物有过敏史的患者妊娠或可能妊娠的妇女1/18/2025腺苷及其衍生物1、腺苷：3—6mgiv2秒，2分钟内不终止，6—12mgiv2秒2、三磷酸腺苷（ATP）：10-20mgiv2秒，2分钟内无反应，15mgiv2秒禁用于病窦综合征、II度以上房室阻滞，慎用支气管哮喘患者。常见的副作用包括面部潮红、呼吸困难和胸部压迫感。以及恶