神经病理性疼痛的概念与诊断-李焰生

神经病理性疼痛的概念与诊断上海交通大学医学院附属仁济医院神经科李焰生疼痛的解剖和生理伤害性感受器温度,机械,化学Aσ

和C纤维

脊髓后角1,2,5层对侧脊髓丘脑束丘脑VPL核感觉皮质边缘系统

脑干导水管周围灰质蓝斑5-HT NA参与神经病理性疼痛的神经纤维DworkinClinJPain.2002;18:343-349Rajaetal.inWallPD,MelzackR(Eds).Textbookofpain.4thEd.1999.;11-57神经病理性疼痛的定义IASP

由或认为是由周围或中枢神经系统障碍所导致的疼痛由神经系统原发性/继发性损害或功能障碍或一过性紊乱所引起或导致的疼痛同义词神经病性痛，神经病变性痛，神经性疼痛，神经源性疼痛，等等不同于神经痛（neuralgia）NEUROLOGY2008;70:1630-1635Neuropathicpain：RedefinitionandagradingsystemforclinicalandresearchpurposesR.-D.Treede,MD,T.S.Jensen,MD,PhD,J.N.Campbell,MD,G.Cruccu,MD,J.O.Dostrovsky,PhD,J.W.Griffin,MD,P.Hansson,MD,DMSc,DDS,R.Hughes,MD,T.Nurmikko,MD,PhDandJ.Serra,MDPainusuallyresultsfromactivationofnociceptiveafferents

byactuallyorpotentiallytissue-damagingstimuli.Painmay

alsoarisebyactivitygeneratedwithinthenervoussystemwithout

adequatestimulationofitsperipheralsensoryendings.For

thistypeofpain,theInternationalAssociationfortheStudy

ofPainintroducedthetermneuropathicpain,definedas“pain

initiatedorcausedbyaprimarylesionordysfunctioninthe

nervoussystem.”Whilethisdefinitionhasbeenusefulindistinguishing

somecharacteristicsofneuropathicandnociceptivetypesof

pain,itlacksdefinedboundaries.Sincethesensitivityof

thenociceptivesystemismodulatedbyitsadequateactivation

(e.g.,bycentralsensitization),ithasbeendifficulttodistinguish

neuropathicdysfunctionfromphysiologicneuroplasticity.We

presentamoreprecisedefinitiondevelopedbyagroupofexperts

fromtheneurologicandpaincommunity:painarisingasadirect

consequenceofalesionordiseaseaffectingthesomatosensory

system.Thisreviseddefinitionfitsintothenosologyofneurologic

disorders.Thereferencetothesomatosensorysystemwasderived

fromawiderangeofneuropathicpainconditionsrangingfrom

painfulneuropathytocentralpoststrokepain.Becauseofthe

lackofaspecificdiagnostictoolforneuropathicpain,agrading

systemofdefinite,probable,andpossibleneuropathicpain

isproposed.Thegradepossiblecanonlyberegardedasaworking

hypothesis,whichdoesnotexcludebutdoesnotdiagnoseneuropathic

pain.Thegradesprobableanddefiniterequireconfirmatory

evidencefromaneurologicexamination.Thisgradingsystem

isproposedforclinicalandresearchpurposespainarisingasadirect

consequenceofalesionordiseaseaffectingthesomatosensory

system.疼痛的病理生理神经病理性痛疼痛来自于周围或中枢伤害性感觉结构的异常伤害性痛组织损伤后疼痛完整的周围和中枢伤害性感觉结构慢性疼痛如炎症、关节炎如DPN、三叉神经痛、卒中后疼痛、PHN

混合性痛坐骨神经痛，肿瘤痛

burning,pinsandneedles,prickling stabbing hyperalgesia allodynia

touchsensation

painsensation

positionsensation

vibrationsensation

cold/warm

中枢敏感化

周围敏感化

CNSPNS

CNS“正常”伤害性感受器正常传递

中枢重组异常伤害性感受器PNSPappagalloM.2001.病理状态神经病理性疼痛伤害性痛生理状态病理生理周围机制

周围神经损伤

1.由于神经元自发活动、激活阈值下降和对刺激的反应增强导致敏感化2.沿神经形成表位神经元起搏点和纳离子通道及电压门控钙离子通道表达增加3.相邻脱髓鞘轴索产生异常电联系通道、神经元兴奋性增高病理生理神经病理性痛可能涉及的生理生化改变

门控学说Wall&Melzack1965中间神经元由A-beta纤维激活起门控作用，抑制由C纤维向高级中枢的疼痛传入搓揉损害周围皮肤可减轻疼痛.经皮电神经刺激(TENS).后柱刺激.针灸

centralperipheralMechanicalhyperalgesiaisduetospinalsensitizationEctopicdischargesPar/dysästhesias(sodiumchannel)DecreasedcentralinhibitionSpinalhyperexcitability/sensitizationallodynia/mech.hyperalgesia(glutamate)Peripheralsensitizationofnociceptors(inflammatorysubstances)涉及持续神经病理性痛的可能机制脑脊髓周围神经交感神经通道改变分子改变基因表达改变接受场改变通道改变（钠）分子改变后角失神经后超敏基因表达改变接受场改变异位发放（钠通道异常聚集）机械敏感假突触交连（A

）假突触交连中枢性抑制降低正常神经冲动的中枢处理过程改变（放大和持续）国际疼痛研究协会的定义(2002)神经病理性感觉异常感觉异常神经病理性疼痛诊断DN4问卷出现4个或4个以上情况即可诊断

烧灼痛 电击样 痛性发冷蚁走 针刺 麻木痒 触觉减退 针刺觉减退触觉感痛

BouhassiraD,AttalN,AlchaarHetal.Pain2005;114:29–36.83%敏感性,90%特异性电生理NCV：确定神经病变部位了解病变性质：轴索、脱髓鞘、小纤维或混合性病变

化验检查诊断：全血细胞、常规生化、血糖、甲状腺功能、叶酸、B12自身免疫蛋白电泳，冷凝蛋白、单克隆Ig重金属ASAAnti-HUCSF：CIDP、脑膜癌病组织活检神经(隐神经）：血管炎性、淀粉样变性性、结节病性等皮肤：评估真皮的无髓纤维密度神经病理性痛诊断分级流程主诉疼痛可能的神经解剖分布的疼痛，及病史提示相关疾病或病变不像是非是可能神经病理性痛证实检查：A感觉体征，位于病变神经分布区B诊断性检查证实有能解释神经病理性痛的疾病或病变无两者皆有:肯定一项符合：很可能伴随痛性神经病的其他表现失眠焦虑抑郁体重下降生命质量下降Gilron,I.etal.