血流动力学监控

血流动力学监控四川大学华西医院麻醉科刘斌完成这些任务依赖于什么呢？

麻醉中的监控血流动力学的临床监测血流动力学的调控包括但不局限于此本章的主要内容：血流动力学的临床监测血流动力学监测的目的

正确评估病情预防：早期鉴别高危病人从而最优化到组织细胞的氧运输诊断：用血流动力学参数明确诊断管理：用血流动力学参数指导治疗

一、动脉压动脉置管测压的注意事项： 常规穿刺时该注意 特别注意： Allen’s试验必须做

阳性病人禁止该侧桡动脉穿刺动脉压临床意义：欧姆定律V=I.R

动脉血管内血液对动脉血管壁的侧压 基本形成因素： 足够的血液充盈和心脏射血 有关因素： 心排血量、血容量、血管阻力 血管弹性、血液粘度

反映：心脏后负荷、心肌氧耗与做功和周围循环 常用于代表：器官的灌注情况。 收缩压外周高于主动脉，舒张压主动脉高于周围动脉

有创血压更为及时准确

动脉压监测的临床意义二、中心静脉压常用穿刺部位

右颈内静脉 锁骨下静脉 颈外静脉 左颈内静脉 贵要静脉 腋静脉 股静脉中心静脉压中心静脉置管测压的注意事项： 常规穿刺时该注意 特别注意：

有严重的并发症 零点要校正，否则会影响判断 临床意义： 反应右心室对回心血量的排出能力 影响因素包括：

心功能、血容量 静脉血管张力 静脉回流量 胸腔内压力、肺循环的阻力 不能反应左心功能中心静脉压测压注意事项导管的位置标准零点胸内压测压系统通畅度常见并发症心包填塞气胸血胸、水胸空气栓塞血肿感染常规穿刺时该注意测定方法： 利用漂浮导管经颈内或股静脉进入右心系统，最后到达肺动脉的远端。三、肺动脉压和肺动脉楔压SWAN-GANZSvO2热敏导丝接头热敏电阻接头球囊球囊充气阀输注端口:VIP远端近端(bolus)Backform热敏导丝距离标志热敏电阻置管位置：右颈内静脉右锁骨下静脉左锁骨下静脉股静脉肘正中静脉常用右颈内静脉的原因有： 1、易于定位 2、易于穿刺 3、提供了进入上腔静脉的最直接通路肺动脉导管可监测：右房压（RAP，CVP）右室压（RVP）肺动脉收缩压（PASP）肺动脉舒张压（PADP）肺动脉平均压（PAMP）肺动脉楔压（PCWP）PCWP可反应左房左心室舒张末压临床意义： 监测肺动脉压 舒张压反应左心室舒张末压 肺动脉楔压或反应左房压力 与血管外肺水的生成有关 判断肺动脉栓塞肺动脉压和肺动脉楔压四、心排血量临床意义PAP=RVP(20～30mmHg)PAPD

可反映LVEDP（8～12mmHg)

无肺动脉和二尖瓣病变PCWP>LAP1~2mmHg,PCWP≈LVEDP

PCWP和CO关系可绘制心功能曲线PAPD代表PCWP,PAPD－(2～4)=PCWP

肺疾患时，PAPD≠PCWP,测PCWP心排血量监测是血流动力学监测的核心，是评价心脏泵功能的重要指标。在计算心脏每搏量、机体氧耗量、氧转运量、肺内分流量和体、肺循环阻力是必不可少。计算氧供、氧耗、混合静脉氧饱和度。心排血量心排血量阻力目前是没有办法直接测量的，是通过数学运算得出的血流动力学参数。

欧姆定律：R=V/I*系数80临床上应注意： 低排低阻力高排低阻力 低排高阻力肺动脉阻力增高多有异常情况五、外周血管阻力和肺血管阻力体循环阻力（SVR）左心室后负荷SVR＝（MAP－RAP）×８０ＣO

(CVP)正常值：-5临床意义心衰、休克，SVR↑↑肺循环阻力（PVR）右心室后负荷PVR＝（MPAP－LAP）×８０ＣＯ

(PAWP)正常值：-5临床意义心衰、缺氧、原发性肺高压升高时有可逆和不可逆的情况存在血流动力学的调控

血流动力学的调控监测的目的准确评估及时了解制定正确维护正常调控的方法

流体力学的基本原理：纠正泵功能：增强心肌收缩力维持血管张力维持一定的容量泵容量阻力一、前负荷的调节前负荷（容量）不足的处理：补充丢失的液体或血液胶体液晶体液均可前负荷过量的处理：体位利尿剂血管扩张药蛋白质不是营养品降低后负荷 负荷与心室功能呈负相关关系。血管扩张药血管收缩药二、后负荷的调节三、心肌收缩力的调节心肌收缩力对心功能的影响：

不改变曲线的基本形状，只使曲线位置发生变化正性肌力药的应用洋地黄拟交感正性肌力药磷酸二脂酶抑制剂负性肌力药物的应