严重脓毒症和脓毒症休克治疗 指南解读

2012严重脓毒症和脓毒症休克治疗

指南解读2012严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读sepsis定义SSC的现状2012版指南的新进展全身炎症反应综合征(SIRS)

(systemicinflammatoryresponsesyndrome)符合2个或2个以上下面的条件：1、T>38ºCor<36ºC2、HR>90beats/min3、RR>20breaths/minorPaCO2<32mmHg4、WBC>12000/Lor<4000/L,or>10%immatureformsBoreRC,etalChest,1992,101:1644-55

BoreRC,etalChest,1992,101:1644-55SSC现状2002年欧美学者组织的跨国、多中心、前瞻性研究10月发起“SurvingSepsisCampaign”目标希望5年内使病死率降低25%SSC现状2004年和2008年两次指南10年后严重脓毒症的病死率仍然在30%－70％2012严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读sepsis定义SSC的现状2012版指南的新进展2012版指南内容推荐建议的分级方法初始复苏感染相关建议液体疗法血管活性药糖皮质激素活化蛋白C血液制品Sepsis所致ARDS的机械通气镇静、镇痛及肌松血糖控制肾替代治疗应激性溃疡预防指南推荐采取GRADE系统证据的质量A：RCTB：降级的RCT、加级的观察性研究C：完成良好的观察性研究D：病例总结或专家意见建议的力度Strong（1级）：肯定Weak（2级）：不甚肯定证据评估/建议分级对不能取得一致内容的，制定投票解决程序给出某建议的方向（建议或反对）须绝大多数支持票，反对者不超过20%确定强烈建议，必须>70%的“强烈”投票，若<70%“强烈”投票，确定为“微弱”A-1.初期复苏推荐对sepsis诱导的休克进行程序化复苏定义：组织低灌注经初始复苏后仍持续低血压，或血乳酸≥4mmol/L，一旦发现存在低灌注，应尽快启动初始复苏流程，不应延迟到入住ICU后才开始A-2.初期复苏A-3.初期复苏更新的SSCbundles初始复苏（sepsisresuscitationbundle）确认为严重sepsis和感染性休克即启动，3小时内完成感染性休克（septicshockbundle）对感染性休克患者在6h内启动完成A.初期复苏B.感染相关建议感染预防临床一死：早期识别诊断：严格和快速抗微生物治疗：快速启动恰当药物治疗感染源控制B1.感染预防SOD:SelectiveOropharyngealDecontaminationSDD:SelectiveDigestiveDecontamination提议采用SOD和SDD减少VAP发生这些感染控制方法可在ICU和健康护理单位实施（1B）B2.感染诊断B2.感染诊断B3.抗生素治疗建议尽早开始静脉应用抗生素感染性休克确认后1小时内(1B)严重sepsis无休克者确认后1小时内(1C)提议未发现感染证据时，以降钙素原低水平辅助停用经验性抗生素治疗（2C）Procalcitonin无激素活性的降钙素前体。T1/2为25-30h。ProcalcitoninProcalcitoninB4.感染源控制2008SSC.对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断(1C),在症状出现6小时以内完成(1D)。

C1.液体疗法—补什么？胶体液：白蛋白、羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐和血浆。主要有羟乙基淀粉和白蛋白。晶体液：指溶液颗粒直径小于1nm（纳米）的液体，液体治疗常用的晶体液为生理盐水和乳酸林格液。C.液体疗法SSC指南2008建议天然/人工胶体或晶体液均可用于液体复苏。无证据那种液体更优越(1B)。晶体液容量分布大，达相同复苏终点所需液体量多，可能更容易导致组织水肿与胶体液相比，晶体液更便宜。有研究显示sepsis患者应用羟乙基淀粉增加急性肾功衰风险，但结果不一致无法确定羟乙基淀粉的分子量&克分子取代级平均分子量：决定扩容效果克分子取代级：决定在循环中停留时间支链淀粉上羟乙基与糖基结合的比值淀粉经羟乙基化后具抗淀粉酶能力→降解↓

决定其半衰期万汶&贺斯万汶（6%中汶分子羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液)贺斯（6%中分子羟乙基淀粉200/0.5氯化钠注射液)区别:更小的体外分子量:130:200更低克分子取代级:0.4VS0.1C2/C6取代方式:9:1VS5:1扩容效力持续至少6小时&持续4-8小时最大剂量为33ml/kg/dC2.液体疗法—怎么补？C3.液体疗法—怎么监测？PLRPLRPLRD.血管活性药D.血管活性药血管活性药物的比较E.正性肌力药H.糖皮质激素1、脓毒症休克患者经充分液体复苏和血管活性药治疗仍不能维持血流动力学稳定，建议每日200mg氢化可的松持续静脉注射。（2C）2、不再建议用ACTH激发实验确定脓毒症休克患者是否使用氢化可的松。（2B）3、脓毒症休克患者建议用氢化可的松。（2B）建议单用氢化可的松代替氢化可的松和氟可的松联用。（1B）G.ActivatedproteinCH.血液制品I.Sepsis所致ARDS的机械通气J.镇静、镇痛与肌松K.血糖控制建议对严重sepsis的ICU患者进行程序化血糖管理，当连续2次血糖水平>180mg开始