2024心衰合并卒中患者管理

2024心衰合并卒中患者管理

心衰是当今社会的常见疾病，常伴有多种合并症，并相互作用，互为

恶化。心衰合并卒中患者的风险较高，心衰可能是急性脑损伤的原因，

而急性脑损伤所致调节心血管的神经系统失衡，也可能诱发或加重心

衰。该如何进行心衰合并卒中患者的管理？欧洲心脏病学会（ESC）卒

中委员会、心衰协会和ESC血栓工作组联合发布的心衰与卒中相互作

用临床共识声明给出解答。

心衰与卒中合并症的流行病学分析

心衰是卒中的主要危险因素，卒中也可诱发急性心衰，引发血流动力学失

代偿。

1.卒中患者心衰患病率

在缺血性卒中患者中，心衰患病率约为10%〜24%。与无心衰患者相比,

心衰患者的合并症发病率往往更高，常包括糖尿病、冠心病、心脏瓣膜病

和房颤。

2.心衰患者卒中患病率

与普通人群相比，心衰患者缺血性卒中风险增加。在心衰相关临床试验和

注册研究中，心衰患者脑卒中患病率为无症状脑梗死的患病

率也更高（心衰20%~35%vs无心衰＜5%）。

心衰确诊后30天内，卒中风险最高。随着时间的推移，心衰患者卒中累

积风险也会增加。

3.心衰患者的卒中结局

与非心衰患者相比，心衰患者卒中的预后更差。心源性栓塞性卒中是心衰

卒中的主要病因，通常比其他类型的卒中面积更大、部位更多，可导致更

严重的脑损伤和残疾。心衰患者卒中后死亡率是非心衰患者的2.2〜4.5倍。

心衰患者在随访期间卒中复发风险较高，死亡率较高。

心衰和卒中的相互作用机制

1.心衰导致卒中的机制

心源性栓塞是心衰患者卒中的最常见病因。低灌注引起的血流动力学卒中

可能是由低心输出量引起的。心衰与其他心血管疾病（如房颤、高血压、

动脉硬化和瓣膜疾病）的相互关系，可能是导致卒中发生的原因。心衰患

者存在导致血栓形成的Virchow三联征：血液高凝状态、血管内皮功能障

碍和血液淤滞，同样可导致卒中（图1）。

ImpairedcontractilityHEARTFAILURECoagulationactivation

(systolicdysfunction)TFragment142

ImpairedrelaxationTThromt>in-antithrombincomplexes

个FibrinopeptideA

(diastolicdysfunction)

RegionalwallmotionImpairedfibrinolysis

abnormalities个D*dimers

(coronaryarterydisease)TTissueplasminogenactivator

个Plasminogenactivatorinhibitor-1

Atrialbloodflowstasis

(atrialfibrillation)Plateletactivation

ImpairedintracardiacTSurfaceP-selectin

haemodynamicsTSurfaceCD40ligand

个Prothromboticplateletderived

(valvulardisease)

microvesicles

个Beta*thromboglobulin

ImpairedvasodilationENDOTHELIAL\Monocyte-plateletaggregates

JNitricoxide(NO)DYSFUNCTION/INJURY个TissueFactor

TVonWillebrandfactor

■Thrombomodulin

SurfaceexpressionInflammation

ofadhesionmoleculestReactiveoxygenspecies

个ICAM.VCAMSTROKEtCytokiierelease(IL6,TNFa)

图1心衰患者血栓形成的Virchow三联征和卒中风险

2.卒中引起或加重心衰的机制

卒中与心脏相互作用（图2）。急性卒中可触发自主神经系统、下丘脑-

垂体-肾上腺轴和免疫激活的失衡，这些均导致过度的心血管应激反应。卒

中的累积心血管效应可能导致急性高血压发作、急性心肌缺血、房颤、心

律失常、心室功能障碍等临床并发症，最终可能引发心功能失代像图3）。

急性卒中诱发心血管并发症的系统性相互作用被总结为卒中-心脏综合征。

HeartfailureasriskfactorStrokeinducedcardiac

ofstrokecomplicationsaggravatingHF

CardiacembolismContractilefunction

EnlargedLVandlowglobalNeurogenicmyocyteinjury

contractility(cardiactroponinsT)

Hypo-/akineticLVsegmentsArrhythmias

AneurysmInadequateBPregulation

AFrelatedMicrovasculardysfunction

ArteriosclerosisCardiac/vascularre-embolism

CerebralperfusionfailuredueMyocardialInfarction

tolowcardiacoutputCHFexacerbation

图2心衰和卒中的相互作用

STROKE

involzementofInsularconex

INJURYCFSTRUCTURESOF

TISSUEISCHAEMIA,NECROSIS

CENTRALAUTONOMICNETWORK

InflammatoryresponseHPAaxisSympatho-vagalimbalance

Centralimmunodeprc$$ioiMetabolicstressQtecholamintArtcrUI

Cortisol

Systemiccytocineowflo*Qndativestresslevekbaweflex

IntfdcetuhfcakiumAlterationofgutV^oconstrictkM

CoronaryHighBPElectrical

ThrombosisoverloadmicrobiomeHkrovascular

plaqueinstabilityvariabilityinstability

MyourdialnecrosisIntestinalpermeabilitydysfunction

MyocardialinjuryVentricular/atrialstrain

AcutecoronaryStressInducedVentricular

MrUIfibrillationProgressionofHF

syndrocnecardiomyopathyArrhythmia

Progressionand/ordecompensationofheartfailure

心衰卒中的一级和二级预防

卒中预防可分为一级预防和二级预防，有效的卒中预防有利于降低全球疾

病负担。一般认为高达90%的卒中可以预防，并可归因于10个可改变的

危险因素（图4）。

PrimordialHFpreventionPrimarystrokepreventionSecondarystrokeprevention

f

ModifiableCVriskfactorsCVdiseasesandriskfactors

F

Hypertension,Completediagnosticworkup

>80%CurrentsmokingConsequenttreatment

ofglobal।

AbdominalobesityMonitoringofefficienttreatmet

PromotinghealthylifestyleRFS

ofstrokePoorDiet

AvoidingriskfactorsLowphysicalactivityAtrialfibrillation

Arteriosclerosis

DiabetesmellitusCAD

>90%AlcoholHF

ofglobal

Psychosocialfactors

RF'S

ofstrokeICardiaccauses

ApoB：ApoAlratio

图4预防心衰患者卒中的可改变的心血管危险因素

一旦确诊心衰，卒中风险也会增加。因此，在心衰患者中，应该对左心房

和左心室进行全面的超声心动图评估，以预防卒中。本共识认为，通过优

化心衰治疗，可以预防心衰患者卒中发生（原发性和继发性）.

抗凝治疗预防心衰患者卒中

抗凝治疗是预防心衰患者发生心源性栓塞性卒中的基石。合并房颤与不合

并房颤（窦性心律）的心衰患者的抗凝治疗策略不同。

对于心衰合并房颤的患者，ESC心衰诊治指南明确推荐口服抗凝治疗，除

非有口服抗凝药物的禁忌证，直接口服抗凝剂是非瓣膜性房颤患者的首选。

对于窦性心律的心衰患者，抗凝治疗在卒中预防中的益处尚未明确。ESC

心衰诊治指南指出，目前尚缺乏数据支持窦性心律的HFrEF患者常规进行

抗凝治疗，并建议一旦确诊房颤便立即进行抗凝治疗（图5）。

A43yearoldpatientpresentedwithsymptomsofcongestiveheartfailure

withelevatedlevelsofbrainnatriureticpeptidesfollowingamyocardialinferction

threeyearspreviously.

Routineoralanticoagulation

Echocardiogramshowedleftventricularejectionfractionof35%.

doseisnotindicated

Electrocardiogramsconsistentlyshowedsinusrhythm.

Thepatientreceivedtreatmentwithlowdoseaspirin,bisoprolol.ramipril

andspironolactone.

Oneyearlaterthepatientpresentedwithpalpitations,andatrialfibrillationStopaspirinandstartthe

wasfoundonanelectrocardiogram.Thepatienthasalowriskofbleeding.treatmentdoseofadirect

CHA?DS?-VAScscoreIs2.oralanticoagulant.

图5心衰疾病进展过程中抗凝治疗决策

在出血风险增加的情况下，禁止口服抗凝治疗，并可采取其他预防心脏栓

塞的方案。

卒中后心衰治疗方案

卒中后心衰的治疗包括针对急性卒中、卒中后亚急性期以及卒中后慢性期

的治疗（图6）。

HFTREATMENTS

Post-acuteChronicphase

Acute/subacutestroke

strokephaseafterstroke

Optimizationof:

Cardiacoutput

BloodpressureEarlyre-initiation/

Heartrateup-titrationof

HFtrea:ments

KeepexistingHFtreatmentsTreataccording

ifclinicallypossibleAnti-hypertensivetotheHFguidelines

treatmentsby

Considertemporaryimpleirenting

down-titrationorfull-doseHFtherapies

suspensionofHFtreatments

ifnecessary

图6卒中后急性、亚急性和慢性期心衰治疗目标

急性卒中期，优化心输出量、血压和心率对改善卒中预后和预防急性失代

偿性心力衰竭（ADHF）发作至关重要。如果可能，保持现有的心衰治疗，

必要时考虑暂时降低剂量或暂停心衰治疗。

急性期后，早期重启/加强心衰治疗有利于卒中的二级预防。必要时，可通

过全剂量心衰治疗进行降压治疗。

卒中后心衰的慢性治疗应遵循心衰管理指南。

心衰患者急性卒中治疗方案

在所有急性缺血性卒中患者中，心输出量减少的发生率约为10%~24%。

由于急性卒中患者大脑中的正常血管自动调节受损，因此脑灌注将与心输

出量呈线性相关。

心衰患者在卒中急性期应密切监测心功能和心脏失代偿的临床体征，同时

关注相关合并症的管理。在卒中急性期，必须特别注意心衰患者的血压管

理。

卒中单元中心脏并发症和心衰的管理

卒中单元护理需要应用多学科治疗概念、密切监测和预防或快速治疗并发

症，以改善急性卒中患者短期和长期结局。心脏病专家应参与卒中单元治

疗，以解决特定患者急性卒中的心血管问题。卒中单元患者的系统性心血

管检查应关注三个主要目标（图7）:

诊断性检查以确定卒中病因（与心衰相关的心源性栓塞；心脏结构

和功能的评估，其他心血管原因）。

心血管监测以预防（亚）急性卒中的心脏并发症（ADHF和心衰相

关并发症的高风险，其他心血管并发症）O

通过持续的心血管管理进行二级预防（以及优化心衰治疗）O

Strokepatient

onthestrokeunit

DiagnosticworkupCVmonitoring

DiagnosticbasicsBasicstrokeunitmonitoring

•CVhistory

•CVmedication•ECGmonitoring^24h(-72h)

•CVsympTcmsbefore/

attheacutestroke•Bloodpressure

♦CVclinicalstatus•Haemodynamic/fluidbalance

Electrocardiography

•Myocardialfunction(biomarkers)

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