麻醉学-中西医结合系课件

麻醉学Anesthesiology

泸州医学院附属中医院麻醉科、疼痛科刘庆麻醉学-中西医结合系本章要点：麻醉前病情评估常用麻醉方式和麻醉选择围麻期监测的主要项目麻醉学-中西医结合系引言（Introduction）——

基本概念——麻醉学-中西医结合系麻醉（Anesthesia）

——

运用药物或其他方法使人体局部或全身暂时失去感觉镇痛（Analgesia）

——运用药物或其他方法使病人减轻或消除疼痛麻醉学（Anesthesiology）

——是一门研究临床麻醉、生命机能调控、重症监测治疗和疼痛诊疗的科学麻醉学-中西医结合系临床麻醉麻醉学重症监测治疗疼痛诊疗麻醉学-中西医结合系

——为手术，创伤或无创性检查提供镇静（意识消失）、无痛、肌松以及其他必要的条件

——对生命机能进行监测、调节与控制，保障病人的安全与顺利康复临床麻醉（clinicalanesthesiology）麻醉学-中西医结合系

——对围术期危重病人进行连续定量的监测、快速先进的诊疗以及科学管理，是提高危重病抢救成功率的重要保证，也是医院现代化的重要标志

重症监测治疗（criticalcaremedicineCCM）麻醉学-中西医结合系

——研究并实践对疼痛的临床诊疗和应用基础研究

疼痛诊疗（painclinical）麻醉学-中西医结合系第一节近代麻醉学的发展麻醉学-中西医结合系

解除术中痛苦是人类的迫切追求

“麻醉”发展史渊源流长古代：“西方”落后于“东方”

1562年法国（Pare）绑扎四肢方法止痛

1661年Severing冷冻方法止痛麻醉学-中西医结合系A.“上臂手术”:分散注意力

(1205年)B.酒精麻醉

(中世纪)麻醉学-中西医结合系《后汉书华佗传》公元200年

华佗（“麻沸散”）麻醉学-中西医结合系

近代麻醉学的发展

——

源于18世纪“工业革命”化学药物应运而生

1540年Valerings乙醚

1772年PristleyN2O（笑气）

1782年BlackCO2麻醉学-中西医结合系1846年10月16日美国MGH第一次乙醚麻醉公开演示麻醉学-中西医结合系麻醉学-中西医结合系麻醉学-中西医结合系乙醚：1846年(WilliamT.G.Morton)

揭开近代麻醉学的序幕麻醉学-中西医结合系

近代麻醉学的发展

经历三个阶段麻醉学-中西医结合系Ⅰ、麻醉（Anesthesia）

时间：1846年～20世纪40年代初

特征：以“无痛”为目的以药物或方法的开发、创新和临床应用为内涵，又称“麻醉术”麻醉学-中西医结合系

1844氧化亚氮全麻（Colton）

1846乙醚全麻（Morton）

1884眼局麻（1853注射器、1860Cocaine）

1885下颌神经阻滞；硬膜外阻滞

1891腰椎穿刺

1905

Procaine1909气管内插管（1895喉镜）

1915紧闭式麻醉（1910麻醉机）

1923紧闭式麻醉（CO2吸收器）麻醉学-中西医结合系最早的注射器麻醉学-中西医结合系B.古柯（可卡因）罂粟（鸦片）C.毒马钱（箭毒）麻醉学-中西医结合系1911年臂丛神经阻滞（Hirschel）2%普鲁卡因麻醉学-中西医结合系

意义

奠定近代麻醉方法学基础

——局部麻醉（浸润与表面麻醉）

——区域麻醉（神经干、丛及椎管内阻滞）

——全身麻醉（吸入、静脉、复合）

外科学发展的重要里程碑

——没有麻醉学的发展就没有外科学的今天麻醉学-中西医结合系Ⅱ、临床麻醉学

（ClinicalAnesthesiology）

时间：20世纪40年代初～50年代末

特征：顺应病人安全及外科手术拓展的需要，从麻醉技术向临床诊治发展

1、为手术提供无痛、肌松、无不愉快记忆、合理控制应激及其他所必需的条件。

——1942肌肉松驰药的应用

——1950支气管麻醉技术（Garlen等）

——1950低温麻醉（Bigelow）麻醉学-中西医结合系

2、保障病人术中安全、减少并发症、促进术后顺利康复。

3、工作领域拓展到术前、术中及术后（围术期）麻醉学-中西医结合系

意义

麻醉学的完善与成熟阶段

——初步形成麻醉学自身的理论与技术特点

成为临床医学中的三级学科

——

外科学的重要分支学科

实现从医疗技术向临床诊疗的发展

推动外科学的快速发展而使世人瞩目麻醉学-中西医结合系Ⅲ、麻醉学(Anesthesiology)

或ModernAnesthesiology

或AnesthesiologyandResuscitation

或AnesthesiologyandCriticalCare

时间：20世纪50年代末至今

特征：是一门研究临床麻醉、生命机能调控、重症监测治疗和疼痛诊治的科学麻醉学-中西医结合系1、工作领域从手术室拓展到门诊与病房2、临床麻醉的重点转移到对人体生命机能的监测、调节与控制3、RR及ICU（intensivecareunite）的建立与管理4、疼痛门诊及病房的建立,向“无痛医院”

拓展5、生命复苏及危重病救治麻醉学-中西医结合系

意义

麻醉学的飞跃阶段进入二级学科平台的理论与技术体系

医院中一级临床科室

麻醉科以及麻醉医师社会地位与价值显著提高、“生命卫士”麻醉学-中西医结合系第二节麻醉科的结构与内涵麻醉学-中西医结合系

医院麻醉科（一级临床科室）麻醉科门诊

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术前准备病人会诊呼吸治疗等临床麻醉

手术室内手术室外

重症监测治疗（心肺脑复苏）

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麻醉处理近期恢复（RecoveryRoonRR）—ICU(加强治疗病房)IntensiveCareUnite疼痛诊疗

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门诊病房麻醉学-中西医结合系麻醉学-中西医结合系临床麻醉（手术室）麻醉学-中西医结合系麻醉恢复室（RR）麻醉学-中西医结合系重病监测治疗（加强治疗病房ICU）麻醉学-中西医结合系重病监测治疗（加强治疗病房ICU）麻醉学-中西医结合系第二章麻醉前评估与用药麻醉学-中西医结合系麻醉前病情评估(Assessment)

目的：

保证病人麻醉中的安全，减少麻醉后并发症。内容：

术前访视，了解现病史、既往史（麻醉史和手术史），体格检查（呼吸道、心血管系统、肺脏），实验室检查。

麻醉学-中西医结合系ASA分级I类：心、肺、肝、肾和中枢神经系统功能正常，发肓营养良好，能耐受麻醉和手术II类：心、肺、肝、肾等实质性器官有轻度病变，但代偿健全，对一般麻醉和手术仍无大碍III类：心、肺、肝、肾等实质性器官病变严重，功能减损虽在代偿范围内，但对麻醉和手术仍有顾虑IV类：心、肺、肝、肾等实质性器官病变严重，功能代偿不全，威胁生命安全，施行麻醉和手术均有危险V类：病人的病情危重，随时有死亡的危险，麻醉和手术异常危险急诊手术加“E”麻醉学-中西医结合系麻醉前准备事项一、精神状态准备：

术前访视（病史复习），言语安慰，镇静药物二、全身情况准备

改善营养状态、纠正贫血和水电紊乱、停止吸烟、增强体力活动，改善心肺储备功能、纠正病理生理状态（脱水，电解质，酸碱平衡，心功，肺功，糖尿病，凝血机制)增加对手术的耐受能力

麻醉学-中西医结合系三、胃肠道准备

避免围术期发生胃内容物返流、呕吐，避免误吸、肺部感染或窒息等意外

禁食、水规定

术前12h禁食,8h禁水,小儿禁水有争议饱胃处理四、适应手术后需要的训练麻醉学-中西医结合系五、麻醉设备、用具及药品的准备

麻醉机、氧源、监护仪、麻醉喉镜、气管导管等。术前治疗用药和术中麻醉用药的查对。六、麻醉选择

根据麻醉医生能力、病人情况、手术方式和时间、麻醉监护设备条件等。（也可由患者决定）七、麻醉协议书麻醉学-中西医结合系麻醉药和急救药品准备开放iv麻醉药急救药局麻药中毒－安定、硫喷妥钠腰麻硬膜外－麻黄素、阿托品各类手术－特殊用药麻醉学-中西医结合系

治疗药物准备不主张术前停药

抗高血压药、抗心绞痛药（β-阻滞药）洋地黄、胰岛素、皮质激素、抗癫痫药术前停药

单胺氧化酶抑制药、三环抗抑郁药物抗凝药麻醉学-中西医结合系PREMEDICATION一、术前用药目的

解除焦虑和（或）产生遗忘稳定血流动力内环境减少麻醉药需求量降低误吸胃内容物的危险程度提高痛阈，加强镇痛抑制呼吸道腺体活动防止术后恶心、呕吐麻醉学-中西医结合系PREMEDICATION

二、药物选择

根据麻醉方式、病人情况来选择用药的种类、剂量、给药途径和时间。

全麻以镇静药和抗胆碱药为主,有剧痛加镇痛药。椎管内麻醉以镇静药为主，穿刺困难，紧张加镇痛药。有心动过缓可能者加用阿托品一般情况差、高龄、恶病质、甲低者剂量酌减⒌年轻、甲亢剂量酌增，冠心病，高血压镇静剂可增加。一般麻醉前30～60min肌注麻醉学-中西医结合系PREMEDICATION

三、常用药物⒈神经安定类药（transquillizers)

安定镇静药（sedatives):

安定（diazepam)、咪唑安定（midazolam)、氟哌利多（droperidol)、异丙嗪（phenergan)

催眠药（hypnotics):苯巴比妥（phenobarbital)、司可巴比妥（secobarbital)⒉麻醉性镇痛药（narcotics):

吗啡（morphine)、哌替啶（pethidine)麻醉学-中西医结合系PREMEDICATION

⒊α2肾上腺素能激动药：

可乐定作用有降血压、镇静和强化阿片类药的作用。⒋抗胆碱类药（anticholinergics)

阿托品（atropine)、东莨菪碱（scopolamine)⒌抗组胺药和抗酸药

甲氰咪胍（cimitidine)、雷尼替丁（ranitidine)麻醉学-中西医结合系

第三章局部麻醉

(LOCALANESTHESIA)麻醉学-中西医结合系局部麻醉

概念：用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用，称为局部麻醉。特点：病人清醒，操作方便，并发症少，费用低廉。麻醉学-中西医结合系一、局麻药的药理（PHARMACOLOGY)㈠化学结构和分类⒈结构（如图）：含芳香族环、胺基团和中间链⒉分类：根据中间链分为酯类（esters)和酰胺类(amides)麻醉学-中西医结合系PHARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS㈡理化性质和麻醉性能⒈解离常数（pKa)：①pKa越大，起效时间越长；②pKa越大，弥散性能越差⒉脂溶性：脂溶性越高，麻醉效能越强⒊蛋白结合率：血浆蛋白结合率越高，作用时间越长㈢吸收、分布、生物转化和清除⒈影响药物吸收的因素：①药物剂量②作用部位③药物性能④血管收缩药⒉分布：血→肺→血供丰富器官→血供差器官⒊生物转化和清楚：酰胺类在肝中降解，酯类被假性胆碱脂酶降解，少量原型经肾排出麻醉学-中西医结合系PHARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS㈣局麻药的不良反应⒈毒性反应原因：①一次剂量超过病人耐量②误注入血管③作用部位血管丰富而未减量或未加付肾素④病人体质差，耐受力差，用少量也中毒—高敏反应

表现：主要表现在CNS和心血管系统

NS轻度：舌/唇麻木.头痛.头晕.耳鸣.视力模糊.

嗜睡、眩晕、寒战、语无伦次.注视困难、惊恐严重者：出现面部和四肢肌肉震颤导致惊厥.昏迷.

呼吸停止。麻醉学-中西医结合系PHARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS心血管系统：主要是抑制早期BP升高、HR加快是中枢系统兴奋的结果，其对心肌，传导系统，血管平滑肌产生直接抑制、心肌收缩力降低，CO减少,血压下降，房室传导阻滞，HR下降直至停止。麻醉学-中西医结合系一次用量不得超过限量.注药前回抽/边进针边注药.个体化用药/血运丰富部位减量无禁忌者.加肾上腺素术前用药用安定/巴比妥类药物.

预防麻醉学-中西医结合系局麻药中毒治疗:

停药吸氧、输液轻度可用安定0.1mg/kg静注/肌注发生抽搐,惊厥.静注硫喷妥钠1-2mg/kg.或琥珀胆碱1mg/kg低血压用麻黄素.间羟胺心率缓慢;阿托品呼吸心跳停止;心肺复苏麻醉学-中西医结合系PHARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS⒉过敏反应

酯类多见，酰胺类少见表现：出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、BP降低。治疗：给激素及抗组胺药，严重时静注肾上腺素0.2-0.5mg麻醉学-中西医结合系㈤常用局麻药普鲁卡因丁卡因利多卡因布比卡因理化性质pKa脂溶性血降蛋白结合率（%）9.0低5.88.5高75.67.9中等64.38.1高95.6麻醉性能效能弥散性能起效时间作用时间（h)一次限量(mg)表面麻醉局部浸润神经阻滞弱弱－快慢0.75～11000强弱慢－慢2～340（表）80（阻）中等强中等快快1～2100（表）400（局、阻）强中等－快中等5～6150麻醉学-中西医结合系局麻方法作用部位常用药物并发症表面麻醉粘膜表面1～2%丁卡因2～4%利多卡因局麻药中毒局部浸润组织内神经末梢0.5%普鲁卡因0.5%利多卡因局麻药中毒区域阻滞组织周神经纤维0.5%普鲁卡因0.5%利多卡因局麻药中毒神经阻滞臂丛阻滞颈丛阻滞肋间神经阻滞神经干、节、丛1～1.5%利多卡因0.5%布比卡因局麻药中毒膈神经麻痹Horner综合征气胸喉返神经麻痹麻醉学-中西医结合系臂从神经组滞解剖：

C5~8及T1脊神经前支组成，在肌间沟相互合并形成。在锁骨上方第一肋骨上横过进入腋窝（形成正中，挠，尺，肌皮神经。）被颈前筋膜和斜角肌筋膜所形成的筋膜包裹，向远延伸为锁骨下动脉筋膜,在腋窝形成腋鞘。麻醉学-中西医结合系方法:肌间沟径路：1.3%利多卡因25ml(加肾）尺神经阻滞不全。误入蛛网膜下腔可致全脊麻，误入硬外腔致高位硬外阻滞。锁骨上路：1.5%利多卡因20ml(加肾）异感腋路：1.3%利多卡因30ml(加肾）针头搏动，1%利多卡因40ml(加肾）肌皮神经阻滞不全（前臂外侧和拇指底部）麻醉学-中西医结合系颈丛阻滞解剖：C1~4脊神经组成。支配颈部肌肉和皮肤。C4支配皮肤与T2支配区域相邻。筋膜鞘向下延伸成为臂丛鞘方法深丛阻滞：C4横突1.%利多卡因(加肾)10ml

浅丛阻滞:1%利多卡因（加肾)6~8ML

麻醉学-中西医结合系

中毒.误入椎动脉少量即可.

全脊麻.高位硬外麻醉膈神经麻痹.喉返神经麻痹.霍纳综合症.并发症麻醉学-中西医结合系第四章

椎管内麻醉

IntraspinalAnesthesia麻醉学-中西医结合系麻醉学-中西医结合系麻醉学-中西医结合系1884年由眼科大夫CarlKoller首次报告用于眼科表面麻醉1884年外科大夫WilliamHalsted首次应用cocaine作局部浸润和神经阻滞1898德国神经外科医生AugustBier首次实施腰麻COCAINE1855年由Gaedicke在古柯叶中分离1860年由AlbertNeimann纯化局麻简史麻醉学-中西医结合系

指病人神志保持清醒，但身体某一部位的感觉神经传导功能暂时被阻断，运动神经保持完好或同时有不同程度的被阻断状态。局部麻醉（阻滞）全身麻醉麻醉学-中西医结合系局部麻醉（阻滞）分类

表面麻醉(TopicalAnesthesia)

局部浸润麻醉(infiltration)

外周神经（丛）阻滞（peripheralnerveblockade)：股神经、坐骨神经、颈、臂、腰丛

椎管内麻醉（intraspinalanesthesia）

硬膜外、蛛网膜下腔、骶管

LocalRegional麻醉学-中西医结合系术后镇痛分娩镇痛术中麻醉麻醉学-中西医结合系椎管内麻醉

IntraspinalAnesthesia

(CentralNeuralAnesthesia)为一种脊髓水平的中枢神经阻滞法。即采用药物（局麻药、阿片）可逆性阻断脊髓中枢神经传导或减弱其兴奋性的一种麻醉方法。包括：蛛网膜下腔麻醉（Subarachnoid

Anesthesia）硬膜外麻醉（EpiduralAnesthesia）麻醉学-中西医结合系麻醉学-中西医结合系脊柱骨骼---双C形，分为颈、胸、腰、骶和尾五段骨性标志点：C7，T12T7－肩胛下角连线与脊柱交点

L3-4－髂嵴最高点连线与脊柱交点椎管(Spinalcanal)---由33块椎骨的椎板和椎弓上下相连而成的管状结构。枕骨大孔

骶骨裂孔。一、解剖麻醉学-中西医结合系脊髓三层被膜---软膜（piamater），蛛网膜（arachnoidmater），硬膜（duralmater）

一、解剖三条韧带(Ligaments)---

脊上韧带、脊间韧带、黄韧带麻醉学-中西医结合系蛛网膜下腔（subarachnoid

space）---为软膜和蛛网膜之间的腔隙，止于S2.最宽处：Ｌ３－４，称终池．为腰穿最佳穿刺点硬膜外腔（epiduralspace）--为硬脊膜与黄韧带之间的腔隙，止于骶骨裂孔骶管（sacralcanal）---位于骶骨内的硬膜外腔，富含血管网和淋巴网．容积为25-30ml。为骶麻的注药部位．一、解剖麻醉学-中西医结合系脊髓、31对脊神经---

成人脊髓下端终止于L1-Ｌ２，新生儿止于Ｌ３椎体．每对脊神经由前后根组成．按功能分为感觉、运动和植物神经。麻醉学-中西医结合系二、作用机制和生理变化（一）局部麻醉药结构：芳香族环－中间键－胺基团嗜神经性，作用可逆神经毒性和心脏毒性酯类酰胺类普鲁卡因Chlopro-普鲁卡因procaine丁卡因tetracaine利多卡因lidocaine布比卡因bupivacaine罗哌卡因ropivacainePka8.78.98.47.88.18.1起效时间快慢中快中中麻醉学-中西医结合系二、作用机制和生理变化（二）.局麻药作用部位和机理作用部位:

神经根作用机制:

穿过神经膜，抑制Na+通道，阻断神经传导麻醉学-中西医结合系二、作用机制和生理变化（三）阻滞作用和麻醉平面的调节阻滞顺序：

交感Ｎ（sympatheticnerve）→感觉Ｎ(sensorynerve)→运动Ｎ(motornerve)临床麻醉基本要求：

镇静、镇痛、肌松

1.交感神经，感觉神经阻滞→内脏和躯体镇痛

2.运动神经阻滞→肌松作用

3.无直接镇静作用，协同镇静药物的镇静作用麻醉学-中西医结合系分型直径髓鞘传导速度部位功能A-α6-12+30-120肌肉关节传入传出神经运动A-β本体感觉A-γ3-6+15-35传出至肌梭神经肌肉张力A-δ1-4+5-25感觉传入神经痛、温、触B<3+3-15节前交感神经自主神经功能C0.3-1.3-0.7-1.3节后交感神经感觉传入神经痛、温神经纤维特点麻醉学-中西医结合系SympatheticNSensoryNMotorN肌肉舒缩躯体痛内脏痛神经阻滞规律：细易、粗难；先无髓、后有髓热麻木沉顺序：血管舒缩n→冷、温觉→痛觉→触觉→运动n→压力觉→本体感觉麻醉学-中西医结合系麻醉平面-皮肤感觉消失的界限麻醉学-中西医结合系二、作用机制和生理变化（三）脊神经阻滞对其它器官功能的影响（脊Ｎ以外的影响）麻醉学-中西医结合系二、作用机制和生理变化麻醉学-中西医结合系低血压→呕吐中枢兴奋手术牵拉内脏S2-4副交感阻滞→尿潴留（urinaryretention）麻醉学-中西医结合系SA三、蛛网膜下腔麻醉（Subarachnoid

orSpinalAnesthesia）SA（二）操作—体位：侧卧或坐位穿刺点：L3-4,L2-3,L4-5

给药方法：单次推注（一）定义--又称腰麻或脊麻。将局麻药注入蛛网膜下腔而产生的脊髓神经阻滞的一种麻醉方法。麻醉学-中西医结合系注药部位－蛛网膜下腔麻醉学-中西医结合系体位：侧卧，低头屈膝位or坐位选择穿刺点：L3-4;L2-3；L4-5麻醉学-中西医结合系photo麻醉学-中西医结合系蛛网膜下腔麻醉麻醉学-中西医结合系SA（三）局麻药种类---地卡因（10-20mg)、布比卡因(8-20mg),（罗哌卡因、普鲁卡因、利多卡因）与脑脊液相比分为轻、等、重比重药分别用注射用水、脑脊液或10%葡萄糖配制。重比重下沉，轻比重上浮

麻醉学-中西医结合系（四）蛛网膜下腔麻醉的管理麻醉效果—1.注药部位最先阻滞（马尾神经），然后向头扩散。1-2’后起效,１０＇后固定2.

剂量：最重要．剂量大，平面广3.体位：药物随脑脊液扩散 头低位时，重比重药向头扩散。

(单侧腰麻．鞍麻)

4.注药速度、腹压、血管收缩药、穿刺部位麻醉学-中西医结合系SA手术麻醉期间并发症—1.ＢＰ

HR

：补充血容量，麻黄素15-30mg，阿托品0.3-0.5mg2.呼吸抑制：主诉胸闷气短。予吸氧或辅助呼吸3.恶心呕吐：依情况而治，必要时给予氟哌啶2.5mg麻醉学-中西医结合系SA术后并发症1.

头痛（PDPH）：术后1-3天。特点为坐起时明显，中年女性多见。预防及治疗：细针穿刺，术后去枕平卧6H。补液，止痛，硬膜外盐水、右旋糖酐或自家血填充。2.尿潴留：中医针灸，热敷下腹部膀胱区，副交感兴奋药。3.蛛网膜下腔感染：后果最严重。4.暂时性神经症状（TransientNeurologicSymptoms,TNS）

临床表现:腰麻后12-36h，持续2-3天背痛,并放射到臀部下肢，与局麻药种类和手术体位有关，与浓度无关。治疗：非甾体抗炎镇痛药麻醉学-中西医结合系SA（五）蛛网膜下腔麻醉适应证下肢，下腹部，会阴部，中短手术（２－3ｈ）（六）蛛网膜下腔麻醉禁忌证穿刺点感染，菌血症，重度低血容量（shock），凝血障碍，颅内压增高，病人拒绝，中枢神经系统疾患，脊柱外伤。麻醉学-中西医结合系EA四、硬膜外麻醉（EpiduralAnesthesia）（一）定义—将局麻药注入硬膜外腔而产生的节段性脊髓神经阻滞的一种麻醉方法。特点：节段性阻滞。硬膜外置管后，可连续注药，产生连续硬膜外阻滞，称连续硬膜外麻醉（ＣＥＡ）。麻醉学-中西医结合系（二）应用范围手术麻醉：Anesthesia急性疼痛治疗：单独使用与全麻联合术后疼痛分娩痛顽固性心绞痛慢性疼痛治疗：腰腿痛癌痛镇痛Analgesia麻醉学-中西医结合系局麻药：Lidocaine，Bupivacaine，RopivacaineDicaine，阿片类：Morphine, Fentanyl麻醉学-中西医结合系体位：侧卧，低头屈膝位or坐位选择穿刺点：切口中点相对应脊间隙（三）操作麻醉学-中西医结合系突破感回吸无脑脊液、血注气无阻力注麻药无全脊麻现象硬膜外穿刺负压现象麻醉学-中西医结合系EA

（四）硬膜外麻醉管理麻醉效果---1.注药部位最先阻滞，然后向两侧（上下、左右）扩散。5’后起效,15-20’后阻滞作用完善2.神经阻滞的广度：剂量、注药方式、容量、年龄；注药速度、比重、体位关系不大3.神经阻滞深度：剂量、浓度麻醉学-中西医结合系EA术中并发症―全脊麻、毒性反应、ＢＰ

R

1.全脊髓麻醉：最严重发生原因-

硬膜外药误入蛛网膜下腔致死原因-

呼吸停止，循环抑制重在预防-

注药前回抽、试验量治疗

-

呼吸循环支持

麻醉学-中西医结合系EA2.

局麻药中枢神经毒性反应：发生原因—药物注入血运丰富区或直接入血进入大脑中枢表现—轻者耳鸣、口唇发麻，重者惊厥治疗—立即停止注药，予安定，硫喷妥钠等对症治疗。预防—控制局麻药剂量，注药前回抽，加用血管收缩药。术前应用咪唑安定？麻醉学-中西医结合系3.心脏毒性反应(CardiovascularToxicity)

机制—阻断蒲肯耶氏纤维上Na离子通道影响心脏传导；植物神经阻滞；动脉血管扩张

临床表现—低血压，房室传导阻滞，室性心律失常（室颤）

易感危险因素—妊娠，低氧血症，呼酸脂溶性低、效能低→心脏毒性低局麻药中以Bupivacaine心脏毒性最强麻醉学-中西医结合系EA4.ＢＰ↓，呼吸抑制表现：同腰麻,为呼吸储备功能减弱。补吸气量降低。预防：防止过高平面，降低局麻药浓度。治疗：吸氧，扩容，升压药。5.内脏牵拉痛

辅助用静脉镇痛和镇静药术后并发症－

1.血肿，脓肿后果严重-截瘫

2.背痛，尿潴留，神经损伤同腰麻麻醉学-中西医结合系

局麻药过敏反应（allergyreaction）酯类局麻药致敏源：局麻药衍生物p-氨基苯甲酸酰胺类局麻药致敏源：保存剂羟苯甲酯临床表现：皮疹、结膜、气管黏膜水肿，严重时喉头水肿痉挛治疗：常规抗过敏治疗，必要时肾上腺素0.05-0.5mg皮下或iv常规皮试？不推荐麻醉学-中西医结合系EA(四）硬膜外麻醉适应证较腰麻广。颈到足（除开胸手术）（五）硬膜外麻醉禁忌证同腰麻麻醉学-中西医结合系ADVANTAGE:

LIMITATION:节段性阻滞可沿用至术后镇痛对全身系统功能影响相对小清醒有可能阻滞不全要求一定的技术水平清醒麻醉学-中西医结合系总结三间隙三韧带三被膜局麻药：*caine,三酯类，三酰胺三神经。神经阻滞镇痛同时会影响心血管、呼吸、消化、泌尿等系统功能。操作不当会损伤脊髓和神经。麻醉学-中西医结合系腰麻与硬膜外麻醉比较：SA CEA相同点

脊神经阻滞 禁忌证麻醉学-中西医结合系

向两侧

（节段性麻醉）

向头

(截断性麻醉）维持时间

SA CEA

扩散方式

生理反应快慢

麻药用量

少多

麻醉学-中西医结合系

五脊麻-硬膜外麻醉CombinedEpiduralandSpinalAnesthesia

腰麻联合硬膜外麻醉：缩短起效时间，加深阻滞，完善麻醉，延长作用时间。

麻醉学-中西医结合系麻醉学-中西医结合系

是否满足手术要求病人的生理状况是否能耐受麻醉医师的经验手术大夫的技术和偏好患者是否同意麻醉方法的选择：

麻醉学-中西医结合系全身麻醉

（GENERALANESTHESIA)麻醉学-中西医结合系概念：麻醉药经呼吸或静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种麻醉方法称为全身麻醉。特点：麻醉深度与血药浓度有关（对中枢抑制程度）完全可逆分类：吸入麻醉(InhalationalAnesthesia)按给药途径静脉麻醉(IntravenousAnesthesia)麻醉学-中西医结合系INHALATIONALANESTHESIA吸入麻醉的实施诱导（以儿童为主）维持吸入麻醉的优缺点优点：①作用全面；②麻醉深度易于监控；③心肌保护作用缺点：①环境污染；②肝毒性；③抑制缺氧性肺血管收缩（HPV);④恶心呕吐；⑤恶性高热。麻醉学-中西医结合系INHALATIONALANESTHETICS一、理化性质和药理性能的关系

油/气分配系数（oil/gaspartitioncoefficient):

即麻醉药的脂溶性，与麻醉药强度成正比。

血/气分配系数（blood/gaspartitioncoefficient)：即麻醉药的水溶性,越小，麻醉药可控性越好。

最低肺泡有效浓度（minimumalveolarconcentration,MAC):某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。MAC越小，麻醉效能越强。麻醉学-中西医结合系

ThePhysiochemicalPropertiesofInhalationAnesthetic

anestheticsmolecularweightoil/gas

blood/gas

metabolicrate(%)MACDiethylether7465122.1～3.61.9NitrousOxide441.40.470.004105(测算)Halothane1972242.415～200.75Enflurane184981.95～51.7Isoflurane184981.40.21.15Sevoflurane20053.40.652～32.0Desflurane16818.70.420.026.0麻醉学-中西医结合系INHALATIONALANESTHETICS二、影响肺泡药物浓度（FA)的因素

FA和FA/FI(药物肺泡浓度上升速度）取决于药物的输送和由肺循环的摄取速度通气效应：通气量越大，FA和FA/FI上升速度越快浓度效应：FI越高，FA上升越快心排量（CO):CO越大，FA上升越慢血/气分配系数：血/气分配系数越高，FA上升越慢肺泡和静脉血中药物浓度差（FA-V):FA-V越大,FA上升越慢麻醉学-中西医结合系INHALATIONALANESTHETICS三、代谢和毒性：

经呼吸道排出（原型）吸入麻醉药肝脏（CytP450)→肾脏毒性：肾毒性由中间代谢物无机氟（F-)产生，代谢率愈低，毒性越低。

[F-]＜50μmol/L无毒性；

[F-]50～100μmol/L可能毒性；

[F-]＞100μmol/L有毒性麻醉学-中西医结合系常用吸入麻醉药氧化亚氮（nitriousoxide,N2O),笑气（laughinggas)

药理特点：⒈麻醉作用极弱，30%～50%N2O

仅有镇痛作用。⒉轻度抑制心肌，血流动力学影响轻⒊轻度抑制呼吸，无呼吸道刺激作用⒋肝肾毒性低临床应用：⒈与其他麻醉药物复合应用⒉严重休克或重危病人⒊分娩镇痛禁忌证：肠梗阻、气拴、气胸病人。注意事项：持续吸入时，氧浓度须＞0.3；停止吸入时，须吸纯氧5～10min（弥散性缺氧）麻醉学-中西医结合系恩氟烷（enflurane)药理特点：⒈FI＞3%时，EEG可出现癫痫样棘波和爆发性抑制⒉轻度循环系统抑制：BP.CO.下降，外周血管轻度扩张。P上升⒊呼吸抑制明显，无气道刺激性⒋增强非去极化肌松剂作用⒌肝肾毒性弱临床应用：各部位、各种年龄的手术禁忌证：严重心、肝、肾疾病；癫痫病人；颅内压过高病人麻醉学-中西医结合系异氟烷（isoflurane)药理特点：⒈轻度升高颅压⒉心肌抑制小，扩张外周动脉，降低血压⒊呼吸抑制轻，但对气道有刺激性⒋增强非去极化肌松剂作用⒌对肝肾功能无明显影响临床应用：与恩氟烷相似，尤适于老年、冠心病和癫痫病人。禁忌证：产科病人，可增加子宫出血

麻醉学-中西医结合系七氟烷(Sevofluane)

作用类似异氟烷.更快.恶心.呕吐发生率低缺点;遇钠石灰不稳定地氟烷(Desflurane)

弱.快.神经肌肉阻滞作用强昂贵.需特殊挥发器氟烷(Halothane)

强效.扩支气管.可用于冠心病腐蚀金属.增加对儿茶酚胺的敏感性.肝.损害麻醉学-中西医结合系INTRAVENOUSANESTHESIA

静脉麻醉静脉麻醉药的优缺点优点：①诱导速度快、平稳，无气道刺激；②无环境污染，不需特殊设备；③不抑制HPV,适于单侧肺通气。缺点：麻醉可控性差，无镇痛作用（氯胺酮除外）。麻醉学-中西医结合系㈠药动学特点⒈入血后与血浆蛋白结合，游离状态有药理活性；⒉经肝脏代谢，肾脏排出；⒊有些代谢物具有药理活性，影响苏醒；⒋可控性较吸入麻醉药差㈡分类⒈巴比妥类：硫喷妥钠，甲己炔巴比妥钠等⒉非巴比妥类：氯胺酮，依托咪酯，异丙酚等麻醉学-中西医结合系硫喷妥钠（thiopentalsodium)药理特点：⒈常用浓度2.5%，水溶液为强碱性ph10~11,易析出结晶⒉起效迅速（30s),作用持续时间短（15～20min）⒊降低脑氧耗、脑血流及颅内压，具脑保护作用⒋心血管抑制作用较强⒌呼吸抑制较强，增加咽喉及支气管敏感性⒍反复用药可致苏醒延迟.由脑组织向脂肪转移.在脂肪中蓄积.后期再入血.麻醉学-中西医结合系

临床应用：⒈全麻诱导，成人剂量4～6mg/kg,iv⒉小儿基础麻醉：2%溶液15～20mg/kg⒊短小手术2.5%6~~10ml.iv4.

控制惊厥2.5%2~~3ml.iv

并发症：

静脉炎过敏反应误注血管外，肿痛、硬结、溃疡、皮肤坏死误注动脉致严重动脉痉挛，治疗经原动脉注射普鲁卡因、罂粟碱或妥拉佐林麻醉学-中西医结合系氯胺酮（ketamine)药理特点：⒈起效快，作用时间短，镇痛作用强⒉增加脑血流，颅内压和脑代谢⒊兴奋交感神经，但对心肌直接抑制⒋对呼吸影响轻，大剂量抑制，刺激唾液分泌⒌分离麻醉（dissociativeanesthesia)：氯胺酮选择性地兴奋延髓和边缘系统，抑制丘脑的作用。表现为感觉与环境分离；情绪活动与意识消失不符；外观似浅麻醉于深镇痛不一的现象。麻醉学-中西医结合系临床应用：⒈全麻诱导，1～2mg/kgiv⒉与其它静脉麻醉复合用于麻醉维持⒊小儿基础麻醉及成人短小手术麻醉⒋神经阻滞的辅助用药5.支气管平滑肌松弛.不良反应：一过性呼吸暂停，幻觉，噩梦，精神症状及眼内压升高。注意事项：1,高血压,颅内压升高,心肌供血不全,癫痫不宜应用。

2.术前需用安定和阿托品。

3休克病人在充分准备后使用。

麻醉学-中西医结合系依托咪酯（etomidate)药理特点：⒈起效快，作用时间短⒉降低脑血流，颅内压及代谢率⒊对循环系统影响小，轻度扩冠作用⒋呼吸抑制作用不强临床应用：全麻诱导，尤其是冠心病，心功能差和年老体弱病人。不良反应：肌震挛，肾上腺皮质功能减退，恶心呕吐麻醉学-中西医结合系羟丁酸钠（sodiumhydroxybutyrate,γ-OH)药理特点：⒈起效慢，作用时间长，镇静催眠作用，镇痛弱⒉轻度兴奋循环系统⒊麻醉剂量对呼吸抑制轻，刺激唾液分泌⒋促血清钾进入细胞临床应用：⒈全麻诱导与维持（罕用），成人50～100mg/kg⒉小儿基础麻醉(术前给足够抗胆碱药)不良反应：锥体外系症状，恶心呕吐禁忌证：高血压，低钾患者慎用麻醉学-中西医结合系异丙酚（丙泊酚，propofol)药理特点：⒈起效迅速（30s),作用时间短（3～10min)⒉降低脑血流、颅内压和脑代谢率，有脑保护作用⒊循环抑制明显⒋呼吸抑制作用明显临床应用：⒈全麻诱导与维持.2.其它麻醉辅助药(1-2mg/kg.v)3.门诊短小手术不良反应：注射部位疼痛，呼吸抑制注意事项：休克、老年体弱病人慎用麻醉学-中西医结合系气道控制AirwayContral麻醉学-中西医结合系

维持通畅的气道，是保证患者安全的前提

不掌握气道控制技术，就不是合格的急救医生麻醉学-中西医结合系气道通畅的维护麻醉学-中西医结合系气道的结构◆上呼吸道口咽鼻喉◆下呼吸道

气管支气管肺内分支支气管麻醉学-中西医结合系气道的结构鼻功能流通清洁空气、加温湿化空气、嗅觉、发声、反射阻力平静呼吸占气道总阻力的2/3，是经口呼吸的两倍易出血区鼻中隔前上区的粘膜，具有上颌动脉的丰富分支梗阻因素鼻息肉、鼻中隔偏曲、粘膜水肿、分泌物增加等Little区麻醉学-中西医结合系气道的结构咽

以软腭和会厌上缘为界：鼻咽部口咽部喉咽部

易梗阻因素

鼻咽部扁桃体肿大

口咽部舌后坠麻醉学-中西医结合系气道的结构喉第3至第6颈椎之间麻醉学-中西医结合系气道的结构喉作用：发声及保护下气道麻醉学-中西医结合系气道的结构喉麻醉学-中西医结合系气道的结构气管及主支气管

软骨环12～20个，多为15～16个

起于环状软骨（第6颈椎）终于隆突（胸骨角水平）

长10～15cm，平均10.5cm

内腔横径约1.6cm

新生儿声门至隆突仅4cm

神经末梢分布极为丰富

梗阻因素：痰液、异物、肿瘤等麻醉学-中西医结合系自然气道下影响气道通畅的原因及处理麻醉学-中西医结合系分泌物、出血和异物常见原因及处理舌后坠喉痉挛支气管痉挛神经肌肉系统异常麻醉学-中西医结合系分泌物、出血和异物

意识不清患者易出现，常致不完全性呼吸道梗阻◆特征表现：吸气性呼吸困难痰鸣音或/和高调的哮鸣音◆处理方法：吸引器吸引手或器械辅助清除直接喉镜明视下吸引或清除麻醉学-中西医结合系舌后坠仰卧位时，重力作用下，松弛的下颌骨和舌肌，坠向咽部而形成梗阻最常见麻醉学-中西医结合系舌后坠

临床表现：不全梗阻：打鼾、喉头拖曳完全梗阻：鼾声消失，出现反常呼吸继之出现氧饱和度下降、紫绀等◆处理方法：单手抬颏法或双手法托下颌法疑有颈椎损伤者，严禁头后仰必要时放置口咽或鼻咽通气道轻度者，头偏向一侧可能解除麻醉学-中西医结合系舌后坠单手抬颏法麻醉学-中西医结合系舌后坠双手托下颌法“地包天”麻醉学-中西医结合系舌后坠口咽通气道鼻咽通气道麻醉学-中西医结合系舌后坠口咽通气道麻醉学-中西医结合系舌后坠鼻咽通气道麻醉学-中西医结合系喉痉挛

是由于咽喉部应激性增高，支配喉部的迷走神经兴奋性增加，使声门关闭活动增强所致

诱发因素：浅麻醉低氧二氧化碳蓄积◆特征表现：吸气性呼吸困难伴干咳和高调的喉鸣麻醉学-中西医结合系喉痉挛分级

临床表现

处理方法轻度仅假声带痉挛声门变窄出现喉鸣刺激解除后多自行缓解中度真假声带均发生痉挛声门仍未完全关闭吸气和呼吸均有喉鸣麻醉剂纯氧面罩加压给氧适当加深麻醉并辅助呼吸重度声门紧闭气梗阻道完全无呼吸音使用麻醉药和肌松剂解痉立即行气管插管必要时紧急行环甲膜穿刺麻醉学-中西医结合系支气管痉挛

原因：过敏胃内容物返流误吸分泌物过多气管粘膜的强刺激

临床表现：呼气时间明显延长

双肺散在哮鸣音心律失常◆处理方法：吸氧或麻醉机面罩辅助给氧解痉药物治疗麻醉学-中西医结合系神经肌肉系统异常◆所有能抑制中枢神经系统的药物（如麻醉药）和肌松剂的应用过量、蓄积或残余，都可造成限制性通气功能障碍，引起低氧血症和高碳酸血症◆处理方法：呼吸球囊或麻醉机面罩辅助呼吸气管插管控制呼吸麻醉学-中西医结合系分泌物、出血和异物常见原因及处理舌后坠喉痉挛支气管痉挛神经肌肉系统异常麻醉学-中西医结合系气道控制技术麻醉学-中西医结合系原则：选择简便、有效、安全、而又被操作者所熟悉的方法面罩通气气管内插管麻醉学-中西医结合系面罩通气◆优点：操作及所需设备简单，效果确切刺激小，易耐受不易造成损伤◆缺点：不能确保气道，可误吸占用人力资源，难以长时间进行麻醉学-中西医结合系面罩通气适应症◆无胃内容物返流误吸风险的短小全麻手术◆气管插管前进行预充氧去氮◆紧急情况下辅助或控制呼吸麻醉学-中西医结合系面罩通气操作技术物品的准备麻醉学-中西医结合系面罩通气操作技术