护理评估技能实训 课件汇 下 陈方军 认知、情绪与情感评估-静脉外渗风险评估

护理评估护理技能实训系列教材认知、情绪与情感评估目录CONTENTS目的01准备02实施03问题探究04目的01准备02实施03认知评估认知（cognition）：是指个体推测和判断客观事物的心理过程，是在对经验及有关线索分析的基础上形成的对信息的理解、分类、归纳、演绎以及计算。注意记忆语言定向力思维注意评估通过观察病人对周围环境的变化指派任务让病人完成，关注其执行的专注程度记忆评估短时记忆∶让病人重复一句话或一组由5～7个数字组成的数字串长时记忆∶让病人说出当天进食的食品、

家人的姓名或叙述其孩童时代心理测量法量表评定法韦氏记忆量表中国临床记忆量表思维评估思维形式：包括概念化能力、理解力、洞察力、判断力、推理能力等，其中推理是临床最常用的思维能力评估指标。护士可根据病人的年龄特征和认知特点提出相关问题，如让病人解释一种白然现象的形成过程。也可借用推理测验对病人的推理能力进行系统评估。思维内容：可通过询问病人"周围的人，如你的同事或家人对你的态度如何?""有没有人对你不友好，对你喑中使坏?""外界有没有东西能影响或控制你的思维或行动?"等问题评估其思维内容是否正常。语言评估

命名复述阅读自发性语言书写定向力评估时间定向力“今天是周几啊？现在是什么季节啊？现在几点了？”空间定向力“我站在你的左边还是右边?床头桌在什么方向？”人物定向力“您叫什么名字？身边的这个女士（家属）是您的什么人？”地点定向力“您能告诉我您现在在什么地方吗？”认知评估方法心理测量法量表评定法观察法会谈法常用认知评估问卷简易精神状态量表（mini-mentalstateexamination，MMSE)

应用最广，但对轻度认知损害敏感度相对差长谷川痴呆量表（Hastgawadementiascale，HDS)蒙特利尔认知评估量表（Montrealcognitiveassessment,MoCA)

较MMSE，对识别轻度认知损害的敏感度和特异度更高老年认知功能减退知情者问卷（informantquestionnaireoncognitive

declineintheelderly，IQCODE）适合早期患者认知状态简易认知评估量表（Mini-Cog）用于急性期认知功能筛查美国国立神经疾病和卒中研究院-加拿大卒中网5-min测验（NationalInstitutesof

NeurologicalDisordersandStroke-CanadianStrokeNetworkNINDS-CSN）牛津认知筛查量表（Oxfordcognitivescreen，OCS）常用认知评估问卷认知评估问卷比较表3-1-4认知障碍常用筛查量表（针对于卒中患者）筛查量表完成耗时/min划界值敏感度特异度是否适用于失语症是否在低教育人群中验证MMSE≤10<27/300.710.85否是MoCA≤10<22/300.840.78否是NINDS-CSN5-min测验≤5V6或7/120.820.67是否IQCODE≤10>52/800.810.83是否OCS≤20因不同的子测验而异0.45-0.940.69-0.98是否注：NINDS-CSN：美国国立神经疾病和卒中研完院-加拿大卒中网;IQCODE：老年认知功能减退知情者问卷；OCS；牛津认知筛查量表情绪与情感情绪与情感（emotionsandfeelings）：是个体对客观事物是否满足自己的需求而产生的态度体验。当需求获得满足产生积极的情绪情感;反之则导致消极的情绪情感。正性情绪与情感：能提高大脑及整个神经系统活动的张力，充分发挥机体的潜能，还能增强机体抵抗力，更有效地适应环境，减少疾病发生的机会，即使患有某种疾病，也有利于康复。负性情绪与情感：通过神经、内分泌和免疫等一系列中介机制，影响人体组织器官的生理功能，甚至引起组织器官的器质性病理改变，导致心身疾病，如长期紧张和焦虑可引起高血压、冠心病和消化性溃疡等疾病。常见的异常情绪与情感焦虑√恐惧易激惹抑郁√情绪高涨情绪不稳情绪与情感的评估方法会谈法01观察法02医学测量法03量表评定04常用的评估问卷评定量表是评估情绪与情感较为客观的方法，根据需要选择适宜的情绪情感测评量表

常用的量表：Avillo情绪情感形容词检表Zung焦虑自评量表（self-ratinganxietyscale，SAS）Zung抑郁自评量表（ZungSelf-ratingDepressionScale，SDS）医院焦虑抑郁量表（hospitalanxietyanddepressionscale，HADS）汉密顿焦虑量表（Hamiltonanxietyscale，HAMA）汉密尔顿抑郁评分量表（theHamiltonDepressionRatingScale，HDRS）健康问卷9项量表（PatientHealthQuestionnaire，PHQ-9）流行病学研究中心抑郁量表（CenterofEpidemiologicalStudies-depressionScale，CES-D）老年抑郁评级量表(TheGeriatricDepressionScale，GDS)问题探究04【问题探究】01患者，女性，31岁，因乳腺癌行全麻左乳切除+淋巴结清扫术，术后终日以泪洗面，卧床，不愿起身，不敢照镜子，下列哪一项不是评估时需要特别关注的问题

A.职业类型B.自我概念C.判断能力D.家庭支持E.情绪反应【问题探究】02患者，男性，45岁，甲状腺癌术后，随访时家属告知其终日情绪低落，闷闷不乐，做什么事情都没有兴趣，食欲差，不爱活动，经常主诉头晕、乏力，下列最符合患者目前状态的心理问题可能是

A.焦虑B.抑郁C.认识功能低下D.谵妄E.情感淡漠【问题探究】03患者男性76岁，既往高血压、冠心病，因感染性休克入住ICU，病情稳定后转入病房，夜间患者出现大喊大叫，自行拔出胃管及输液管路，并诉家人要来接他回家，询问其姓名及所在地点，无法准确告知，患者目前最可能出现的问题是

A.焦虑B.抑郁C.注意力受损D.谵妄E.痴呆感谢您的聆听THANKYOUFORLISTENING护理评估护理技能实训系列教材自我概念、个性、应激与应对评估目录CONTENTS目的01准备02实施03问题探究04目的01准备02实施03自我概念自我概念（self-concept）：是人们通过对自己的内在和外在特征，以及他人对其反应的感知与体验而形成的对自我的认识与评价，是每个人在与其心理、社会环境的相互作用过程中形成的动态的、评价性的"自我体像"。自我概念的组成：自我认同社会认同自尊个人的体像

自我概念紊乱的高危人群因疾病或外伤导致身体某一部分丧失∶如女性乳房或子宫切除术等因疾病或创伤导致容颜或体表外形变化;如关节炎、颌面部手术、烧伤等。特殊治疗或不良反应∶如因药物不良反应出现脱发或第二性征改变等。生理功能障碍;如脑血管意外、瘫痪、癌症等。神经肌肉障碍∶如帕金森病、脊髓灰质炎、多发性硬化病。性生殖系统疾病或功能障碍∶如绝经、流产、性病、不育症等。感知觉或沟通功能缺陷∶如视、听觉障碍、感觉异常、孤独症或口吃等。心理生理障碍或精神疾病∶如神经性畏食、酗酒、药物成瘾、抑郁症、精神分裂症等。过度肥胖或消瘦。其他∶偶发事件、危机、衰老、角色改变如失业、退休等。自我概念紊乱的高危人群常用的评估方法--观察法（1）外表：是否整洁，穿着打扮是否得体，身体各部位有无异常（2）非语言行为：交谈时是否与有目光交流，面部表情，回避行为；

（3）语言行为：“我真没用”“我就是家庭的累赘”等语言（4）情绪状态：是否有无焦虑、抑郁等不良情绪常用的评估方法--会谈法（1）体像：您能描述一下您自己吗？您最喜欢自己的哪些方面？希望自己哪些方面做出改变？（2）社会认同：您生活中最重要的人有哪些？他们随时可以和您交流吗？（3）自我认同与自尊：哪些个人的成就最令您满意，您对未来有什么计划和打算？您的健康状况的改变，对您会有哪些影响，您认为这些改变会使别人对您的看法有何改变？（4）自我概念的现存与潜在的威胁：哪些情形会让你觉得平静和安全，何些情形会令您感到不适和焦虑？常用的评估方法--投射法适用于儿童等不能很好地理解和回答问题的病人，其具体方法是让病人画自画像并对其进行解释，以此了解病人对其体像改变的认识与体验。常用的评估方法--量表评定量表测定法：Rosenberg自尊量表

田纳西自我概念量表（TennesseeSelf-ConceptScale，TSCS）

Pierr-Harries儿童自我概念量表（Pierr-HarriesChildren's

Self-ConceptScale，PHCSS）

Michigan青少年自我概念量表等个性（personality）概念：具有一定倾向性心理特征的总和，个性既有生物学属性，又有社会属性。人

的个性心理特征主要指性格。

整体性

独特性

稳定性

社会性“人的鲜明特征是他个人的东西，从来不曾有一个人和他一样，也永远不会再有这样的一个人。”——奥尔波特常用的评估方法--观察法及会谈法等观察法：个体的言行、情感、意志的外部表现，如感情外露还是内藏，意志坚强还是脆弱等。会谈法：“一般你面对困难时采取什么样的态度和行为？”“你做事情和作决定是独立完成还是依

赖他人？”“遇到不开心的事，你是喜欢说出来还是闷在心里？”作品分析法：利用日记、书信、画作等，分析其对事物所持观点、态度。

多适用于不便或无法与病人直接进行沟通或直接沟通

效果不佳的场景。常用的评估方法--量表评定常用量表：艾森克人格问卷（EPQ）

明尼苏达多项人格测验（MMPI）

卡特尔16因素人格测验（16PF）投射法：

罗夏墨迹测验

主题统觉测验应激与应对应激（stress）：当个体面临或觉察到环境变化对机体有威胁或挑战时，作出的适应性和应对性反应的过程。心理应激系统模型示意图应激源的类型寒冷、炎热噪声、空气污染生活环境改变环境性应激源战争动乱家庭功能失调经济困难职业压力角色改变文化差异社会文化性应激源心理冲突心理挫折心理性应激源疲劳、饥饿、失眠、外伤、手术、疾病生理性应激源应激源（stressors）：凡能够引起个体产生应激的各种因素。应对方式应对方式（coping）：又称应付，是个体对生活事件以及因生活事件而出现的自身不稳定状态所采取的认知和行为措施。情感性应对问题式应对为解决自身情境反应的应对活动，指向的是应激反应回避或忽视应激源，以处理由应激所致的情感问题为直接解决事件或改变情境的应对活动，指向的是应激源寻求排除或改变应激源所致影响的方法以处理导致应激的情境本身。常见的评估方法会谈法会谈法：最常用的方法（1）应激源：“目前让您感到有压力的事件有哪些？”“近来您的生活有哪些改变？”等问题了解其近1年内是否经历过重大的生活事件和日常生活困扰。（2）应对方式：“通常您采取什么方式缓解紧张或压力？”“这样做的效果如何？”“这次生病对您有什么影响吗？了解病人以往对应激事件常采用的应对方式及其效果、目前所面临的应激事件的反应及应对情况。（3）社会支持：“当您遇到困难时，能否感受到家人和朋友的支持？”“您对家人、亲友或同事的帮助是否满意？”（4）应激反应：“您最近食欲怎么样”“有没有身体的其他不适？”“有没有莫名的烦躁感？”“有没有做事提不起兴趣，效率低或无法集中精神做事？”“当您感觉自己有压力时，您一般采取什么方式来处理？”“您会采用吸烟、酗酒、摔打东西等行为吗？”常见的评估方法评定量表应激源量表：

社会再适应评定量表

生活事件量表

住院病人压力评定量表应对方式量表：

Jaloviee应对方式量表

简易应对方式问卷

特质应对方式问卷

医学应对方式问卷社会支持量表：

社会支持评定量表

领悟社会支持量表常见的评估方法观察法食欲不振、胃痛、疲乏、失眠、头痛；呼吸加快、过度通气、气短；全身肌肉紧张、颤抖、重复某一动作等表现压力性生理反应感知能力与记忆力下降、思维紊乱等压力性心理反应焦虑、愤怒、抑郁等;有无自杀或暴力倾向与行为压力性情绪反应。常见的评估方法观察法应激源量表：

社会再适应评定量表

生活事件量表

住病人压力评定量表等应对方式量表：常用的有Jaloviee应对方式量表

简易应对方式问卷

特质应对方式问卷

医学应对方式问卷等。社会支持量表：肖水源等（1993）编制的社会支持评定量表

领悟社会支持量表常见的评估方法医学检测法血压、心率、皮肤温度、心电图、肌电图、脑电波和脉搏波等压力的生理电信号检测及唾液皮质醇水平等检测等，目前其在临床护理心理评估中的应用仍较少，更多用于临床的研究。可穿戴设备中内置的位置、声音、加速度等多种传感器及移动生理信号采集系统实现非接触式精神心理压力评估技术。案例分析某病人，女，62岁，和老伴白手起家，创办了一家大型公司。三年前老伴被诊断为晚期肺癌，其不惜重金尝试各种治疗方案但未能阻止病情的进展，老伴于一年后离世。病人对此特别懊悔，自责忙于事业而忽略老伴的身体，常回忆以往的经历，记忆力明显下降。半年前病人体检时发现肺部结节，医生建议定期复查，子女因担心病人紧张，未告知。病人无意间发现检查结果，认为自己已病入膏肓，常暗自流泪、不思饮食、夜间失眠，体重明显下降，子女发现后，反复向病人解释，而体重下降，乏力等症状使病人对自己的猜测坚信不疑，并进一步出现腹胀、进食困难、胸闷等症状，一日夜间入厕突发跌倒，出现短暂意识丧失，醒后无法准确说出所处的位置，后可恢复正常。主诉髋部疼痛，送入急诊，行X线及CT检查，X线示“股骨骨折”，CT未见明显异常，为进一步诊治收入院。任务分析：1.病人入院当日，除了给与身体评估外，病人曾存在一过性认知下降问题及情绪问题，请您对患者进行认知功能及情绪情感等评估，识别其心理现存或潜在的健康问题。

2.病人发病前存在明显的应激事件，需要对病人现存的或潜在的压力源、压力反应及其应对方式及患者自我意识、个性特点及进行评估，用于指导制定有针对性的护理计划。问题探究04【问题探究】01患者，女性，31岁，因乳腺癌行全麻左乳切除+淋巴结清扫术，术后终日以泪洗面，卧床，不愿起身，不敢照镜子，下列哪一项不是评估时需要特别关注的问题

A.职业类型B.自我概念C.判断能力D.家庭支持E.情绪反应【问题探究】02患者，男性，45岁，甲状腺癌术后，随访时家属告知其终日情绪低落，闷闷不乐，做什么事情都没有兴趣，食欲差，不爱活动，经常主诉头晕、乏力，下列最符合患者目前状态的心理问题可能是

A.焦虑B.抑郁C.认识功能低下D.谵妄E.情感淡漠【问题探究】03患者男性76岁，既往高血压、冠心病，因感染性休克入住ICU，病情稳定后转入病房，夜间患者出现大喊大叫，自行拔出胃管及输液管路，并诉家人要来接他回家，询问其姓名及所在地点，无法准确告知，患者目前最可能出现的问题是

A.焦虑B.抑郁C.注意力受损D.谵妄E.痴呆感谢您的聆听THANKYOUFORLISTENING护理评估护理技能实训系列教材角色、文化人际关系评估目录CONTENTS目的01准备02实施03问题探究04目的01目的011.了解病人角色功能的基本情况，明确病人有无角色失调和角色适应不良方面的护理诊断。2.了解病人原文化背景下产后康复的有关习俗，明确病人文化适应方面的护理诊断。3.了解病人人际关系的基本情况，发现影响病人人际关系的因素。4.提出相应护理措施，帮助病人适应新的角色，融入新的文化，发展新的人际关系。准备02准备021.护士准备衣帽整洁，七步洗手，戴无菌口罩。2.病人准备向病人解释、取得配合；协助患者采取舒适体位。3.用物准备纸、笔、护理评估单。4.环境准备环境整洁、安静、舒适，温度、光线适宜，具有私密性，必要时用屏风遮挡或关门，并嘱无关人员离开。实施03案例分析女性，25岁，俄罗斯人，汉语言专业本科毕业，嫁给中国人。目前怀孕第一胎且处于孕晚期，近期随丈夫回到中国。入院待产查体，生命体征正常，妇科情况符合正常分娩条件。因产妇为初产头位分娩，会阴较紧且会阴体长，估计胎头娩出时将发生Ⅱ度以上撕裂伤，故在分娩途中行会阴侧切术，并成功分娩一名健康女婴。胎儿出生2天后出现生理性黄疸，在儿科医生建议下，将胎儿转诊至儿科进行蓝光照射。产妇因切口疼痛和母子分离，心情焦虑。为帮助产妇恢复，家属认为产后需卧床休息，不能早期活动，且不允许打开门窗通风。产妇不适应中国医院的环境，不能接受中国坐月子的传统，对自己的烦恼有苦难言。此外，因文化差异，产妇不知晓如何婴幼儿的新生儿访视、膳食营养、生长发育、预防接种、安全防护、疾病防控等服务如何进行，对出院后自己应如何做好新生儿的医疗保健存在顾虑。任务分析1.病人顺产时会阴侧切，术后不仅伤口疼痛，同时面临新生儿因病转科，心情焦虑。此外，患者分娩后，意识到文化背景的巨大差异，而且缺乏贴心朋友，对自己的烦恼有苦难言，陷入文化休克。护士要做好病人的角色、文化、人际关系评估，并帮助病人缓解这些因素对健康的影响。2.病人为初产妇，家庭人口结构类型改变。由于缺乏照顾知识和经验，对中国医疗照护体系不熟悉，担心社会支持不足，对自己独立承担照顾者角色的能力存在顾虑。护士要做好病人的家庭、环境评估，并帮助病人寻求支持。实施011.通过交谈及观察，评估患者角色。

（1）会谈法评估患者的角色种类及数量（您从事什么职业？目前担任什么职务？现阶段在家庭中、工作单位、社会上您承担的角色和任务有哪些？）

评估角色认知（您是否知晓所承担角色的权利与义务？您觉得您所承担的角色数量与责任是否合适？）评估角色满意度（您对自己的角色行为是否满意？您的角色是否与您自己的角色期望相符？）评估角色失调（您有没有角色紧张的生理和心理表现？比如头痛、头晕、睡眠障碍、紧张、易激惹、抑郁？）实施021.通过交谈及观察，评估患者角色。

（2）观察法观察患者一般状况（观察患者有无角色适应不良的反应？比如疲乏、头痛、心悸、焦虑、抑郁、忽略自己和疾病、缺乏对治疗和护理的依从性等）观察父母的角色行为（胜任父母角色者对自己所承担的父母角色感到满意和愉快，反之则表现出焦虑、沮丧、筋疲力尽，对孩子感到失望、不满意甚至愤怒等）实施032.通过交谈与观察，进行文化评估。

（1）会谈法：评估价值您来自哪一个民族？您所在民族的主要价值观有哪些？通常情况下，什么对您最重要？您认为生活的意义和自己的目标是什么？您认为自己健康吗？您如何看待自己所患的疾病？患病后，您上述价值观有没有改变？有哪些改变？您对生命的希望是什么？实施042.通过交谈与观察，进行文化评估。

（1）会谈法：评估健康信念信仰对您来说，健康指什么？

不健康指什么？

通常您在什么情况下才认为自己有病并就医？

您认为导致你健康问题的原因是什么？

您怎样、何时发现您有健康问题？

该健康问题对您的身心产生了哪些影响？严重程度如何？发作时持续多长时间？

您认为您该接受何种治疗？您希望通过治疗达到哪些效果？

您的病给您带来的主要问题有哪些？对这种疾病您最害怕什么？实施052.通过交谈与观察，进行文化评估。

(1)会谈法评估语言沟通习俗

您讲何种语言？您喜欢的称谓是什么？您有哪些语言禁忌？评估饮食习俗您平时进食哪些食物？主食有哪些？喜欢的食物有哪些？有何食物禁忌？有何食物过敏？

您常采用的食物烹调方式有哪些？常用的调味品是什么？

您每日进几餐？都在哪些时间？

您认为哪些食物对健康有益？哪些食物对健康有害？哪些情况会刺激或降低您的食欲？观察法：非语言文化沟通（观察病人与他人交流时的表情、眼神、手势、坐姿等；观察病人的外表、服饰、有无宗教信仰活动等）实施062.通过交谈与观察，进行文化评估。

(2)观察法：非语言文化沟通观察病人与他人交流时的表情、眼神、手势、坐姿等；

观察病人的外表、服饰、有无宗教信仰活动等实施073.利用人际关系自评量表，对患者进行人际关系的评估。评分方法：此表包括28个测试项目，是=1分，否=0分。评价标准：①总分0～8分，表明你与朋友相处不错。

②总分9～14分，表明你人缘一般。

③总分15～28分，表明你在与朋友相处时存在严重困扰。

④总分超过20分，表明你在人际关系中困扰很严重，在心理上存在较为

明显的障碍实施08问题探究04【问题探究】01患者，女，25岁，初产妇，本次入院行规律产检，护士对患者进行会谈法角色评估时，不需要行下列哪项操作

A.评估角色种类及数量B.评估角色认知C.评估角色满意度D.评估角色失调E.评估病人一般状况【问题探究】02女，30岁，已婚，育有1子，现任某中学数学教师，近期因失眠、入睡困难导致头晕不适，于我院门诊就诊，在对该患者进行角色评估时，以下属于第一角色的是

A.母亲角色B.班主任角色C.妇女角色D.教师角色E.病人角色【问题探究】03男，15岁，学习成绩优异，1月前随父母从中国移居至英国，于当地办理了入学手续，近日出现注意力不集中、失落、想念之前的校友、老师，感觉自己无法适应现在的校园生活。请问该男子现在处于文化休克的哪一期

A.兴奋期B.意识期C.转变期D.消失期E.适应期感谢您的聆听THANKYOUFORLISTENING护理评估护理技能实训系列教材家庭、环境评估目录CONTENTS目的01准备02实施03问题探究04目的01目的011.了解病人家庭的基本情况，分析病人的家庭功能状态及面临的困境。2.了解环境方面影响健康的现存或潜在的影响因素。3.提出相应护理措施，帮助病人获得足够的家庭支持，营造出支持性的环境。准备02准备021.护士准备衣帽整洁，七步洗手，戴无菌口罩。2.病人准备向病人解释、取得配合；协助患者采取舒适体位。3.用物准备纸、笔、护理评估单。4.环境准备环境整洁、安静、舒适，温度、光线适宜，具有私密性，必要时用屏风遮挡或关门，并嘱无关人员离开。实施03实施011.家庭评估（1）通过交谈及观察，评估家庭结构类型及特征。人口特征（您的家庭有多少人？人口组成都有谁？）权力结构

（家里的大事小事通常是谁做主？家里遇到困难/麻烦事时，通常由谁提出意见和解决的办法？）角色结构（您家每个成员各自承担什么角色？每个成员的角色行为是否符合期望？是否有家庭成员存在角色适应不良？）实施02（1）通过交谈及观察，评估家庭结构类型及特征。沟通过程（您的家庭和睦、幸福吗？大家有想法或要求是否直截了当的提出来？听的人是否都认真？）家庭价值观（家庭最主要的日常生活规范都有哪些？您是否将家庭成员的健康看作头等大事？您如何看待吸烟、酗酒等生活行为？您的家庭是否倡导成员之间相互支持、关爱、个人利益服从家庭集体利益？）实施03（2）通过交谈及观察评估家庭生活周期实施04（3）通过量表评定法，评估家庭功能状况（常用的量表有Smilkstein的家庭功能量表、Pdano与Heller的家庭支持量表）实施052.环境评估

（1）家庭环境评估实施062.环境评估

（2）工作场所环境评估实施072.环境评估

（3）病室环境评估实施082.环境评估（4）社会环境评估（经济、教育水平、生活方式）经济评估：通过交谈了解个人及家庭经济来源、单位工资福利、个人及家庭经济负担、医疗费用支付方式等。教育水平评估：通过交谈，了解患者及其主要家庭成员地受教育程度、健康照顾所需的知识和技能地掌握程度。生活方式评估：通过交谈或观察，了解患者及其家人、同事、朋友等在饮食、睡眠、活动、娱乐方式等方面的习惯，有无吸烟、酗酒、熬夜等不良生活方式。实施092.环境评估（4）社会环境评估：采用社会支持评定量表进行评价问题探究04【问题探究】01男，60岁，退休在家，因感觉退休生活无聊，遂决定带妻子自驾游，目前已游览了10余个省份，丰富了日常生活，该男子的行为属于获得了家庭资源的什么支持

A.经济支持B.信息支持C.文化资源支持D.精神与情感支持E.社会资源支持【问题探究】02女，38岁，和其丈夫育有1个14岁的男孩，根据Duvall家庭生活周期评估表，该家庭处于青少年期，此期该家庭主要发展任务是

A.抚养和教育孩子，关注孩子身心发展B.教育孩子，使其适应学校的学习、生活，促使孩子社会化C.相互沟通与适应，协调计划生育D.增进与孩子的沟通和了解，加强青春期性教育E.巩固婚姻关系，适应家庭生活【问题探究】03男，15岁，学习成绩优异，1月前随父母从中国移居至英国，于当地办理了入学手续，近日出现注意力不集中、失落、想念之前的校友、老师，感觉自己无法适应现在的校园生活。请问该男子现在处于文化休克的哪一期

A.兴奋期B.意识期C.转变期D.消失期E.适应期感谢您的聆听THANKYOUFORLISTENING护理评估护理技能实训系列教材血液检查目录CONTENTS目的01准备02实施03问题探究04目的01目的01采集静脉血管血液标本，用于病人红细胞计数与血红蛋白量测定准备02准备护士准备：衣帽整洁，七步洗手，戴无菌口罩病人准备：向病人解释、取得配合，安置舒适体位用物准备：采血针、负压采血管环境准备：室内空气清洁，光线明亮，温度适宜实施03实施01核对解释：核对床号、姓名，向病人或家属解释评估的目的，征求其同意。二人核对医嘱及化验单•根据检验标本条码选择试管,按要求贴码标签•携用物至床旁，再次核对病人信息•协助病人安置舒适的坐位或卧位，充分暴露采血部位，垫小垫枕与治疗巾实施02采集标本戴手套•选择静脉，扎止血带（距穿刺点上方10cm）•消毒皮肤（直径≥8cm，消毒2次）•再次核对•固定血管，将采血针的另一端刺入真空采血试管，使血液沿管壁缓慢注入试管。•采集适量血液（若需继续采血，可换另一真空采血试管，立即轻轻旋转摇动试管8～10次）。•松止血带，嘱病人松拳。•用干棉签轻压穿刺点上方，快速拔出针头，按压至不出血并告知注意事项。•再次核对，将试管放于试管架上，脱手套实施03安置整理整理床单位。•协助愚者取舒适体位，询问需要•清理治疗用物，分类处置问题探究04【问题探究】01患者，男性，33岁。慢性乙型肝炎，服用保肝退黄药物三个月后到医院复查肝功能。护士为其采集血清标本作肝功能检查时，错误的步骤是

A.空腹采血B.用干燥试管C.采血后取下针头缓慢注入试管D.血液泡沫不能注入试管E.血液注入试管后要摇动【问题探究】02患者，男性，34岁，大面积烧伤。今日病情突然恶化，患者体温39.7℃，心率140次/分，烦躁，食欲减退，可疑败血症。为为进一步明确诊断需做血培养，其目的是

A.测定血钾含量B.测定转氨酶C.查找血液中致病菌D.测定尿素氮E.检测血糖【问题探究】03患者，女58岁，直肠癌晚期进行化疗，需定期监测血常规，护士再次采血时患者拒绝，并说：“我太瘦了，血都快没了，不采了！”此时护士最适宜回答是

A.“采血是为了更好地给您治疗，请您配合好吗？”B.“采血是为了监测您的病情，必须得采！”C.“不采就算了反正您的血管也不好扎。”D.“那您找你主治医生去吧！他若同意不化验就行。”E.“您怎么这么不听话啊？采血不是为你好吗？”【问题探究】04李某，女，25岁。乏力、头晕、面色苍白2年余，身体评估除贫血貌外，无特殊发现。血象：红细胞2.6×1012/L，血红蛋白76g/L,白细胞4.0×109/L，血小板20×109/L；肝、肾功能正常。根据现有的临床资料，该患者可能是下例哪种疾病A.贫血性疾病B.出血性疾病C.过敏性紫癜D.特发性血小板减少性紫癜E.白血病感谢您的聆听THANKYOUFORLISTENING护理评估护理技能实训系列教材尿液检查目录CONTENTS目的01准备02实施03问题探究04目的01目的01检查尿液的色泽、透明度、相对密度、尿蛋白定性、尿糖定性、细胞和管型等准备02准备护士准备：衣帽整洁，七步洗手，戴无菌口罩病人准备：向病人解释、取得配合，安置舒适体位用物准备：无菌导尿包环境准备：室内空气清洁，光线明亮，温度适宜实施03实施01核对解释：核对床号、姓名，向病人或家属解释评估的目的，征求其同意。携用物至病人床旁再次核对床号、姓名协助病人取屈膝仰卧位，两腿略外展，暴露外阴帮助病人脱对侧裤子，盖在近侧大腿上并盖上浴巾，对侧腿用被子遮住实施02消毒插管留取标本整理记录问题探究04【问题探究】01某孕妇在产检的时候被告知要做个尿常规检查，请问尿常规检查应何时采集尿标本

A.饭前30分钟留尿B.随时收集尿液C.12h尿D.24h尿E.清晨第一次尿【问题探究】02患者，男性，28岁。尿频、尿急、尿痛8天，以急性尿路感染在门诊应用抗生素治疗。进行尿细菌培养检查前，应告知患者停用抗生素

A.1天B.2天C.3天D.4天E.5天【问题探究】03李某，男，30岁。上呼吸道感染后2周出现眼睑水肿，血压125/83mmHg，心肺正常。实验室检查：尿液检査：蛋白（++)，红细胞（++++);血清抗“0”抗体阳性，血清补体下降。该病人最可能患了下列哪一种疾病

A.慢性肾盂肾炎B.急性肾盂肾炎C.肾病综合征D.急性肾小球肾炎E.慢性肾小球肾炎感谢您的聆听THANKYOUFORLISTENING护理评估护理技能实训系列教材粪便检查目录CONTENTS目的01准备02实施03问题探究04目的01目的01了解消化系统有无炎症、出血、寄生虫感染、恶性肿瘤等根据粪便的性状和组成,间接地判断消化系统器官的功能状况检查有无病原菌,以协助诊断肠道传染病准备02

准备02护士准备着装整齐，修剪指甲，洗手，戴口罩，戴手套。病人准备了解粪便标本采集的目的、方法、注意事项及配合要点。用物准备①常规标本：便盒（内附棉签或检便匙）、清洁便盆，标签。②培养标本：无菌培养瓶、无菌棉签、消毒便盆，标签。③寄生虫标本：便盒（内附棉签或检便匙）、透明胶带或载玻片（查找蛲虫）、清洁便盆，标签。环境准备环境安全、隐蔽，光线充足。实施03

实施01贴检验单：查对医嘱，贴检验单附联于便盒（培养瓶）上，注明科别，病室，床号，姓名核对：携用物至患者床旁，核对患者床号姓名排尿：屏风遮挡，请患者排空膀胱收集粪便标本：1.常规标本：嘱病人排便于清洁便盆内，用棉签或检便匙取脓、血、黏液部分或粪便表面、深处及粪端多处取材约5g新鲜粪便，置于便盒内送检。2.培养标本：嘱病人排便于消毒便盆内，用无菌棉签取中央部分粪便或黏液脓血部分粪便2～5g置于无菌培养容器内，盖紧瓶塞送检。

实施02粪便检查操作步骤收集粪便标本：3.寄生虫及虫卵标本：①检查寄生虫及虫卵：嘱患者排便于便盆内，用棉签或检验匙取不同部位带血或黏液部分5～10g送检。②检查蛲虫：用透明塑料薄膜或软透明纸拭子于半夜12点或清晨排便前，于肛门周围皱襞处拭取标本，并立即送检。或嘱病人睡觉前或清晨未起床前，将透明胶带贴于肛门周围处，取下并将已粘有虫卵的透明胶带面贴在载玻片上或将透明胶带对合，立即送检验室作显微镜检查。③检查阿米巴原虫：将便器加温至接近人体的体温。排便后标本连同便盆立即送检。操作后处理：用物按常规消毒处理、洗手，记录问题探究04【问题探究】01男性，55岁，近一个月来常感腹部不适，来院就诊，实验室检查发现粪便隐血试验持续阳性，粪便隐血试验持续呈阳性常见于 A.消化道溃疡 B.肠炎 C.胃炎 D.胃癌 E.使用动物血【问题探究】02病人，男性，30岁，食管胃底静脉曲张破裂导致上消化道大出血，上消化道大出血时粪便为 A.鲜血便 B.黄褐色便 C.脓血便 D.柏油样便 E.绿色便【问题探究】03病人，男性，30岁，诊断为阿米巴痢疾，阿米巴痢疾时粪便可为 A.黏液脓便 B.果酱样便 C.鲜血便 D.胶冻状便 E.乳凝块便【问题探究】04病人，女性，38岁，怀疑蛲虫感染，需要进行便便标本采集，蛲虫粪便标本取样应在 A.应在肛门插入直肠4～5cm

B.粪便前段 C.粪便中段 D.从粪便表面不同部位，深处及粪端多处 E.肛门周围皱襞【问题探究】05男性，28岁，近2天来出现米泔样大便，米泔样大便见于 A.霍乱 B.直肠癌C.感染性腹泻或非感染性腹泻 D.上消化道出血 E.胆管完全性阻塞感谢您的聆听THANKYOUFORLISTENING护理评估护理技能实训系列教材肾功能检查目录CONTENTS目的01准备02实施03问题探究04目的01目的

肾的主要生理功能是生成尿液，排泄体内代谢产物，维持水、电解质和酸碱平衡。肾功能检查的目的是了解肾脏是否存在广泛性的损害，以便制订治疗和护理方案；定期复查肾脏功能变化，对估计预后有意义。准备02

准备护士准备着装整齐，修剪指甲，洗手，戴口罩，备齐用物。病人准备了解留取血标本的目的和配合方法。用物准备①注射盘内备：安尔碘消毒液、棉签、止血带、治疗巾、治疗盘、5～10ml注射器（或一次性采血针和真空标本容器)、标本容器（干燥试管、抗凝试管或血培养瓶)。②注射盘外备：无菌手套（必要时)、检验单（条码)、PDA、治疗巾，按需备酒精灯、火柴。环境准备环境整洁，明亮。实施03

实施肾小球滤过功能检查•内生肌酐清除率①连续3天低蛋白饮食，每天<40g，避免剧烈运动，禁食肉类。②试验前，24小时禁止服用利尿剂。③第4日晨8时排净尿液，收集此后24小时尿液，容器内要添加硼酸防腐，将尿总量准确记录在化验单上，取10ml送检。④留尿的当天抽取静脉血2～3ml，注入抗凝管，与24小时尿液同时送检。01

实施肾小球滤过功能检查•血尿素氮测定空腹静脉血3ml，黄色管帽真空采血管。•血清肌酐测定空腹静脉血3ml，黄色管帽真空采血管。02

实施肾小管功能检查•尿浓缩稀释试验①3小时比重试验：又称奇氏试验，正常饮食和活动，晨8时排尿弃去后，每隔3小时排尿1次至次晨8时，分别测定尿量和比重。注意每次尿要排尽，时间间隔要准确。②昼夜尿比重试验：又称莫氏试验，受试当天正常饮食，但每餐含水量不宜超过500～600m)，此外不再进餐、饮水。晨8时排尿弃去后，每隔2小时留尿1次，白天6次，晚上8时至次晨8时1次共计7个标本，分别测定尿量和比重。03

实施肾小管功能检查•尿渗量测定①禁饮尿渗量测定：适用于尿量基本正常的病人。要求：晚饭后禁食8小时，清晨一次性送检，同时空腹采集静脉血用于检测血浆渗量。②随机尿尿渗量测定：适用于尿量减少的病人，同时空腹采集静脉血用于检测血浆渗量。04问题探究04【问题探究】01女性，25岁，常规尿液检查，正常人尿液中可出现 A.透明管型 B.细胞管型 C.颗粒管型 D.蜡样管型 E.脂肪管型【问题探究】02女性，48岁·因“肾功能衰竭伴发热”收住肾内科。血常规检查：血红蛋白量85g/L,白细胞数2.4×109/L,血小板数78×109/L，血沉112mm/h,血清总蛋白为118g/L,血涂片中红细胞呈缗钱状排列。你首先考虑的是 A.慢性肾炎 B.原发性巨球蛋白血症 C.恶性淋巴瘤 D.再生障碍性贫血 E.多发性骨髓瘤【问题探究】03病人，男性，检查发现内生肌酐酶清除率为8ml/min，内生肌酐酶清除率低于（）ml/min时，可作为血透治疗的指征 A.5B.10

C.15

D.20

E.25【问题探究】04女性，20岁，诊断为急性肾小球肾炎，急性肾小球肾炎患者尿中可出现 A.颗粒管型B.红细胞管型 C.肾衰竭管型 D.脂肪管型 E.蜡样管型【问题探究】05女性，36岁，已婚，近一月里发现下肢水肿，需检查血清标本，采集血清标本容器需用 A.肝素抗凝管 B.清洁干燥管C.石蜡油管 D.含枸橼酸钠管 E.以上都可以感谢您的聆听THANKYOUFORLISTENING护理评估护理技能实训系列教材肝功能检查目录CONTENTS目的01准备02实施03问题探究04目的01目的

肝脏是人体十分重要的器官,具有代谢,生物转化、分泌与排泄等多种功能。当肝脏发生疾病时,肝脏的合成、转化等功能发生紊乱,体内各种生化指标发生相应变化。实验室检查评价肝脏功能主要有3个方面：①肝细胞膜的完整性。②肝脏的解毒与代谢功能。③肝细胞合成能力。肝脏功能检查的目的是：①了解肝脏有无损伤及损伤的程度,动态观察病情变化。②鉴别黄疸的类型。③评价肝脏的储备功能。准备02

准备护士准备着装整齐，修剪指甲，洗手，戴口罩，备齐用物。病人准备了解留取血标本的目的和配合方法。用物准备①注射盘内备：安尔碘消毒液、棉签、止血带、治疗巾、治疗盘、5～10ml注射器（或一次性采血针和真空标本容器)、标本容器（干燥试管、抗凝试管或血培养瓶)。②注射盘外备：无菌手套（必要时)、检验单（条码)、PDA、治疗巾，按需备酒精灯、火柴。环境准备环境整洁，明亮。实施03

实施01血清总蛋白、清蛋白和球蛋白比值测定参考值：正常成人血清总蛋白60～80g/L；血清清蛋白40～55g/L；血清球蛋白20～30g/L；清蛋白与球蛋白的比值(A/G)(1.5-2.5)：1临床意义：（1）血清总蛋白与清蛋白增高：见于血液浓缩，如休克、严重脱水。（2）血清总蛋白及白蛋白降低：血清总蛋白<60g/L或清蛋白<25g/L，称为低蛋白血症，常见于：①蛋白质合成减少，如肝硬化、肝癌，慢性中度以上持续性肝炎。②蛋白质摄入不足,如营养不良。③蛋白质消耗增加，如结核、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤。④蛋白质丢失过多，如肾病综合征、严重烧伤、急性大出血。（3）血清总蛋白与球蛋白增高：血清总蛋白>80g/L或球蛋白>35g/L，称为高蛋白血症。常见于慢性肝脏疾病,如慢性肝炎，肝硬化,淋巴瘤、自身免疫性疾病等。

实施02血清蛋白电泳参考值：醋酸纤维膜电泳法：清蛋白62%~71%；α1球蛋白

3%~4%；α2球蛋白

6%~10%；β

球蛋自7%~11%；γ球蛋白：9%~18%临床意义：（1）肝脏疾病：急性肝炎及轻症肝炎血清蛋白电泳结果可正常，慢性肝炎、肝硬化可出现清蛋白和β球蛋白减少，γ球蛋白升高，肝癌:α1、α2球蛋白明显增高,有时在清蛋白和α1球蛋白区带之间出现一条甲胎蛋白区带，具有诊断意义。（2）肾病综合征、糖尿病肾病：由于血脂增高，可致α1及β球蛋白增高，清蛋白及γ球蛋白降低。（3）系统性红斑狼疮、风湿性关节炎:清蛋白下降及γ球蛋白升高。（4）多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症：β及γ区带处出现M蛋白。

实施03血氨测定参考值：18~72μmol/L临床意义：（1）升高：①生理性增高：见于剧烈运动、高蛋白饮食后。②病理性增高：见于肝性脑病、重症肝炎、尿毒症、休克等。（2）降低见于低蛋白饮食、贫血等。

实施04血清胆红素测定参考值：血清总胆红素浓度：3.4～17.1μmol/L；血清结合胆红素浓度：0-6.8μmol/L；血清非结合胆红素：1.7～10.2μmol/L临床意义：（1）判断有无黄疽及其程度：①隐性黄疸(亚临床黄疸)：血清总胆红素17.1～34.2μmol/L；②轻度黄疸：血清总胆红素34.2～171μmol/L：③中度黄疸：血清总胆红素171～342μmol/L：④重度黄疸：血清总胆红素>342μmol/L。

实施05（2）推断黄疸的病因：①完全性梗阻性黄疸：总胆红素可超过342μmol/L；②不全性梗阻性黄疸：总胆红素可达171～265μmol/L；③肝细胞性黄疸：总胆红素可达17.1～171μmol/L；④溶血性黄疸：总胆红素很少超过85.5μmol/L。判断黄疸类型：①阻塞性黄疸：血清总胆红素及结合胆红素升高；②溶血性黄疸：血清总胆红素伴非结合胆红素升高；③肝细胞性黄疸：血清总胆红素，结合胆红素，非结合胆红素三者都增高。

实施06尿内胆红素及尿胆原检验参考值：尿内胆红素定性：阴性；尿胆原定性：阴性或弱阳性；尿胆原定量：0～6μmol/24小时尿临床意义：（1）尿内胆红素阳性：①见于胆汁排泄不畅如胰头癌、胆石症、胆管肿瘤；②见于肝细胞损害如病毒性肝炎、中毒性肝炎等。（2）尿胆原的改变：①尿胆原增多，见于溶血性贫血、肠梗阻、病毒性肝炎、顽固性便秘等。②尿胆原减少,见于胆石症、胰头癌等。（3）判断黄疸类型：①阻塞性黄疸：尿胆原含量减低,尿胆红素强阳性。②肝细胞性黃疸：尿中尿胆原可中度增加,尿胆红素常呈阳性。③溶血性黄疸：尿中尿胆原明显增加,尿胆红素阴性。

实施07血清转氨酶测定参考值：ALT：速率法(37℃)10

~40U/L；终点法(赖氏法)测定

5

~25

卡门单位。AST：速率法(37℃)10

~40U/L；终点法(赖氏法)测定

8~28

卡门单位。临床意义：（1）急性病毒性肝炎：ALT与AST均可升高,但以ALT升高更显著，阳性率可达80%～100%，为病毒性肝炎的重要检测指标。急性重症肝炎，病程初期转氨酶升高，以AST升高更明显，如在症状恶化时，黄疸进行性加重，转氨酶反而降低，即“酶胆分离”现象，提示大量肝细胞坏死，预后较差。在急性肝炎恢复期，如转氨酶不能恢复正常或再上升，提示肝炎转为慢性。（2）慢性病毒性肝炎：转氨酶轻至中度上升或正常，若AST升高较ALT显著，提示慢性肝炎转入活动期。

实施08血清碱性磷酸酶测定参考值：成人男性:20～115U/L(37℃)，女性:20～105U/L(37℃)临床意义：（1）病理性增高①肝胆疾病：见于胰头癌、胆道结石、原发性胆汁性肝硬化、肝内胆汁淤积、肝炎等。特别是肝内、肝外胆管阻塞性疾病，血清ALP明显升高。②骨骼疾病：如佝偻病、成骨细胞瘤、骨软化症、纤维性骨炎、转移性骨肿瘤、骨折愈合期等。血清ALP升高。③对肝外胆汁淤积性黄疸与肝内胆汁淤积性黄疸、原发性与继发性肝癌有鉴别意义。（2）生理性增高：见于妊娠中晚期的妇女及生长中儿童。

实施09血清γ谷氨酰转移酶测定参考值：硝基苯酚速率法：成人男性：11~50U/L(37℃)；女性：7～32U/L(37℃)临床意义：（1）胆道阻塞性疾病：GGT升高的幅度与梗阻性黄疸的程度呈正相关，梗阻程度越重，持续时间越长，GGT越高。原发性或继发性肝癌时，癌细胞合成GGT显著增多。因此,GGT是反映肝内占位性疾病、胆汁淤积以及胆道梗阻较为敏感的酶学指标之一。（2）肝炎及肝硬化：急性肝炎时，GGT中度增高；慢性肝炎，肝硬化在非活动期GGT可正常，若GGT持续攀升是慢性肝炎、肝硬化病情恶化的标志。（3）急、慢性酒精性肝炎，药物性肝炎GGT明显升高。检测血清GGT的活性是反映酒精性肝损害和观察戒酒的有效指标。

实施10单胺氧化酶测定参考值：12~40U/ml临床意义：（1）肝脏疾病：重症肝炎时因肝细胞广泛坏死致MAO升高：一半以上活动性肝炎病例MAO活性增高；大多数重症肝硬化MAO升高；少数肝癌也会出现MAO升高，可能与伴有肝硬化酸。（2）肝外疾病：慢性心力衰竭、糖尿病、甲状腺功能充进、系统硬化症等MAO亦可升高。问题探究04【问题探究】01女性，48岁，体检时发现甲胎蛋白增高，来院就诊，血清甲胎蛋白持续增高常见于 A.急性肝炎 B.慢性肝炎 C.肝硬化 D.原发性肝癌 E.继发性肝癌【问题探究】02男性，50岁，单位组织体检时发现血清清蛋白减少，球蛋白增加，非常焦虑，来院就诊，以下可造成血清清蛋白减少，球蛋白增加的疾病是 A.急性肾小球肾炎 B.胆囊炎 C.克罗恩病D.肝硬化 E.肝癌【问题探究】03女性，40岁，服用阿司匹林3个月，要求复查肝功能，反映肝脏损害最敏感的酶学指标是 A.ALTB.AST

C.ALP

D.GGT

E.以上都是【问题探究】04男性，56岁，疑似肝纤维化，需要进一步检查，诊断肝纤维化形成最有价值的是 A.A/G

B.ALT

C.AST

D.MAO

E.ALP【问题探究】05男性，70岁，诊断为肝硬化，肝硬化病人血清蛋白电泳的典型表现为 A.α1球蛋白增加 B.α2球蛋白增加 C.β

球蛋自增加 D.γ球蛋白增加 E.M蛋白增加感谢您的聆听THANKYOUFORLISTENING护理评估护理技能实训系列教材常用血液生化检查目录CONTENTS目的01准备02实施03问题探究04目的01目的01进行常用生化试验检测，辅助评估病情准备02准备护士准备：衣帽整洁，七步洗手，戴无菌口罩病人准备：向病人解释、取得配合，安置舒适体位用物准备：化验单，记录单，笔环境准备：室内空气清洁，光线明亮，温度适宜实施03实施01血清电解质测定（1）参考范围

（））血清钾（K+）：3.5〜5.5mmol/L血清钠（Na+）：135〜145mmol/L血清氯化物（C1-）：95〜105mmol/L血清钙总钙：2.25〜2.58mmol/L离子钙（Ca2+）：1.10〜l.34mmol/L血清磷（P）：0.97〜l.61mmol/L血液中电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷、碳酸氢盐等（2）异常情况及临床意义血钾增高：＞5.5mmol/L。摄入过多排钾减少细胞内钾向细胞外移出过多假性高钾血钾降低＜3.5mmol/L。摄入不足丢失过多分布异常血钠增高血清钠＞145mmol/L，并伴有血液渗透压过高者，称为高钠血症。水摄入不足水丢失过多摄入过多内分泌病变

血钠降低血清纳＜135mmol/L时称为低钠血症。丢失过多摄入不足细胞外液稀释（3）异常情况及临床意义血钙增高：血清总钙超过2.58mmol/L时称为高钙血症。溶骨作用增强摄入钙过多或吸收增加肾功能损害血钙降低：血清总钙低于2.25mmol/L时即为低钙血症。成骨作用增强吸收减少或吸收不良其他

血氯增高：血清氯含量大于105mmol/L时称为高氯血症。摄入增多排出减少血液浓缩血氯减低：血清氯含量小于95mmol/L时即为低氯血症。摄入不足丢失过多（4）异常情况及临床意义血磷增高：血清无机磷大于1.61mmol/L即为增高血磷降低：血清无机磷小于0.97mmol/L即为降低02血清脂测定实施（1）参考范围总胆固醇（TC）：2.8～5.2mmol/L甘油三酯（TG）：0.56～1.70mmol/L低密度脂蛋白（LDL）：≤3.12mmol/L高密度脂蛋白（HDL）：1.03～1.55mmol/L血清脂-是总胆固醇、酯、磷脂（PL）、脂蛋白等的总称.（2）异常情况及临床意义总胆固醇升高：高胆固醇和高脂肪饮食、胆道梗阻、动脉粥样硬化症、糖尿病等。降低：严重肝病、慢性消耗性疾病。甘油三酯升高：摄入脂肪过多、肥胖、肾病综合征、糖尿病等。降低：见于甲状腺功能亢进、严重肝病等。（3）异常情况及临床意义脂蛋白低密度脂蛋白升高：LDL>3.64mmol/L与冠心病发病呈正相关还可见于遗传性高脂蛋白血症、肾病综合症、胆汁淤积性黄疸，甲状腺功能减退症、肥胖症以及应用雄激素、β受体阻滞剂，糖皮质激素等低密度脂蛋白降低：LDL≤3.15mmol/L见于无β-脂蛋白血症、甲状腺功能亢进症、吸收不良、肝硬化以及低脂饮食等高密度脂蛋白升高：HDL>1.55mmol/L与心血管疾病的发病呈负相关，对防止动脉粥样硬化、预防冠心病的发生有重要作用，因此可用于评价发生冠心病的危险性还可见于慢性肝炎、原发性胆汁性肝硬化等高密度脂蛋白降低：HDL≤1.04mmol/L见于动脉粥样硬化、急性感染、糖尿病、肾病综合征以及应用维激素β受体阻滞剂和孕酮等药物等实施03血糖测定及葡萄糖耐量试验（1）参考范围空腹血糖（FBG)：是诊斯糖代谢紊乱的最常用和最重要的指标葡萄糖氧化酶法：3.9～6.1mmol/L邻甲苯胺法：3.9～6.4mmol/L口服葡萄糖耐量试验血糖浓度：空腹3.9～6.1mmol/L服糖后：各时间尿糖测定结果均为阴性0.5～1小时为7.8mmol～9.0mmol/L2小时为＜7.8mmol/L3小时应恢复至空腹血糖水平（2）异常情况及临床意义

血糖血糖升高生理性：如餐后、高糖饮食、情绪激动等。病理性：1型或2型糖尿病等。血糖降低：低于2.8mmol/L时称为低血糖症生理性降低：饥饿或剧烈运动时。病理性降低：胰岛素过多，肝糖原缺乏性疾病，长期营养不良、不能进食等。（3）异常情况及临床意义

口服葡萄糖耐量试验诊断糖尿病：2次空腹血糖均≥7.00mmol/L，或服糖后2h血糖值≥11.1mmol/L，随机血≥11.1mmol/L，或有临床症状者，可诊断为糖尿病。判断糖耐量异常：FPG<7.0mmol/L，2小时PG为7.8～11.1mmol/L，且血糖到达高峰的时间延长至1小时后。血糖恢复正常的时间延长至2～3小时以后，且伴有尿糖阳性者低血糖功能性低血糖∶FPG正常、服糖后出现高峰时间及峰值均正常，但2~3小时后出现低血糖肝源性低血糖∶FPG低于正常，服糖后血糖高峰提前并高于正常，但2小时PG仍处于高水平，且尿糖阳性。实施04心肌酶类及心肌蛋白测定（1）参考范围血清肌酸激酶（CK)肌酸激酶酶偶联法：男性38～174U/L；女性26～140U/L乳酸脱氢酶连续检测法：104～245U/L心肌蛋白心肌肌钙蛋白T：0.02～0.13µg/L，＞0.2µg/L为临界值，＞0.5µg/L可诊断AMI肌红蛋白（Mb)定性：阴性定量：ELISA法50～85µg/L，RIA法6～85µg/L，＞75µg/L为临界值淀粉酶：（600～1200）SomogyiU/L，（30～220）SIU/L（2）异常情况及临床意义肌酸激酶增高：常见于急性心肌梗死、心肌炎，肌肉疾病、手术后等乳酸脱氢酶增高：常见急性心肌梗死，肝脏疾病、恶性肿瘤等心肌肌钙蛋白升高：AMI后，心肌肌钙蛋白释放入血，3～6小时升高，持续时间长达6～10天，诊断AMI的确定性标志物肌红蛋白升高:AMI发病后0.5～2小时即可升高,5～12小时达到高峰，18~30小时恢复正常，是早期诊断AMI指标，判断AMI病情，骨骼肌损伤和某些肌病、休克、肾衰竭等问题探究04【问题探究】01患儿,8岁,男,血尿.少尿1周伴眼睑颜面浮肿.乏力.腰痛,血压164/108mmHg,既往无肾脏病史。上述病例实验室检查首选的项目是 A.尿镜检+血清补体 B.尿三胆+血清补体 C.肾功能 D.内生肌酐清除率 E.肾活检【问题探究】02患者，张某，男，测得空腹血糖为6.7mmol/L，无任何不适，为确定病情，首先应考虑做何种检查 A.血常规检查 B.血电解质测定 C.OGTT试验 D.血脂测定 E.血气分析【问题探究】03患者，文某，男，28岁。诉晚餐后腹部突发剧烈疼痛伴有恶心、呕吐临床怀疑急性胰腺炎嶙明确诊断应选择 A.血清淀粉酶测定 B.尿淀粉酶测定 C.血清脂肪酶测定 D.血钙测定 E.血糖测定【问题探究】04患者，李某，女，40岁，经检查发现患者出现高钾血症，以下哪种情况可能是致使此疾病发生的原因 A.胃肠功能紊乱 B.频繁呕吐 C.长期使用强利尿剂 D.严重溶血 E.碱中毒【问题探究】05患者，李某，女，31岁，高钙血症，以下哪种情况可能是致使此疾病发生的原因 A.甲亢 B.胆汁淤积性黄疸 C.哺乳 D.肾病综合症 E.坏死性胰腺炎感谢您的聆听THANKYOUFORLISTENING护理评估护理技能实训系列教材脑脊液检查目录CONTENTS目的01准备02实施03问题探究04目的01目的01了解脑脊液成分变化，辅助病情评估准备02准备护士准备：衣帽整洁，七步洗手，戴无菌口罩病人准备：向病人解释、取得配合，安置舒适体位用物准备：化验单，记录单，笔环境准备：室内空气清洁，光线明亮，温度适宜实施03实施01脑脊液一般性状参考范围（1）正常脑脊液为无色清晰透明的液体，24小时不形成薄膜，无凝块和沉淀卧位压力：成人0.78～1.76kPa（80～180mmH2O）儿童0.4～1.0kPa（40～100mmH2O）异常情况及临床意义（2）颜色常见异常红色：脑脊液中混有一定量的血黄色：脑脊液中含有变性血红蛋白、胆红素或蛋白质异常增高所致乳白色或灰白色:多为白细胞增加所微绿色：;铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、甲型链球菌感染

颜色异常临床意义红色：蛛网膜下腔或脑室出血黄色：脑蛛网膜下腔陈旧性出血、脑膜炎等乳白色或灰白色：各种化脓性脑膜炎微绿色：脑膜炎异常情况及临床意义（3）透明度异常脑脊液中含有较多的细胞、细菌、真菌、阿米巴、蛋白等可出现以下变化：微浑、浑浊、毛玻璃状、凝块、|薄膜透明度异常临床意义微浑：常见于乙型脑炎、脊髓灰质炎、脑脓肿（未破裂者）浑浊：常见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等毛玻璃状：常见于结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎等凝块：见于化脓性脑膜炎、脑梅毒、脊髓灰质炎等薄膜：常见于结核性脑膜炎等异常情况及临床意义（4）凝固性异常脑脊液蛋白质含量超过10g/L，液面可出现薄膜、凝块或沉淀。透明度异常临床意义结核性脑膜炎液面形成纤细的网状薄膜急性化脓性脑膜炎静置1～2小时后出现凝块或沉淀。蛛网膜下腔阻塞，脑脊液蛋白质含量增高，脑脊液常呈黄色胶冻状异常情况及临床意义（5）压力异常压力增高：见于化脓性脑膜炎、脑肿瘤、结核性脑膜炎、脑出血、脑积水等颅内病变、高血压、动脉硬化等。压力降低：主要见于脑脊液循环受阻、脑脊液流失过多等02脑脊液化学检查实施参考范围（1）蛋白质检查定性试验：阴性或弱阳性定量：腰椎穿刺蛋白质为0.20～0.45g/L；小脑延髓池穿刺蛋白质为0.10～0.25g/L；脑室穿刺蛋白质为0.05～0.15g/L葡萄糖测定成人：2.5～4.5mmol/L儿童：2.8～4.5mmol/L氯化物测定：119～129mmol/L异常情况及临床意义（2）蛋白质检查蛋白质含量增高：中枢神经系统炎症，脑出血或蛛网膜下腔出血，脑脊液循环障碍。脑脊液中蛋白-细胞分离现象：即脑脊液内蛋白升高与细胞增多不一致。见于蛛网膜下腔梗阻。葡萄糖测定葡萄糖含量降低：化脓性脑膜炎最为显著。结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎等氯化物测定氯化物降低：见于结核性脑膜炎、细菌性脑膜炎、呕吐、脱水、腹泻等大量丢失氯化物。氯化物增高：见于慢性肾功能不全、肾炎、尿毒症等异常情况及临床意义（3）脂蛋白低密度脂蛋白升高：LDL>3.64mmol/L与冠心病发病呈正相关还可见于遗传性高脂蛋白血症、肾病综合症、胆汁淤积性黄疸，甲状腺功能减退症、肥胖症以及应用雄激素、β受体阻滞剂，糖皮质激素等低密度脂蛋白降低：LDL≤3.15mmol/L见于无β-脂蛋白血症、甲状腺功能亢进症、吸收不良、肝硬化以及低脂饮食等高密度脂蛋白升高：HDL>1.55mmol/L与心血管疾病的发病呈负相关，对防止动脉粥样硬化、预防冠心病的发生有重要作用，因此可用于评价发生冠心病的危险性还可见于慢性肝炎、原发性胆汁性肝硬化等高密度脂蛋白降低：HDL≤1.04mmol/L见于动脉粥样硬化、急性感染、糖尿病、肾病综合征以及应用维激素β受体阻滞剂和孕酮等药物等03脑脊液显微镜检查实施参考范围（1）细胞计数和细胞分类：成年人：（0～8）×106/L；儿童（0～15）×106/L细菌学检查：正常人脑脊液中无细菌异常情况及临床意义（2）

细胞计数和细胞分类明显增高：白细胞总数在（1000～2000）×106/L之间，主要为中性粒细胞，见于化脓性脑膜炎。细胞数增高：很少超过500×106/L初期以中性粒细胞为主，以后淋巴细胞增多，见于结核性脑膜炎。脑脊液细胞数轻度增加：一般不超过1000×106/L，以淋巴细胞为主，见于病毒性脑炎及脑膜炎。细菌学检查异常时可见相应的病原菌问题探究04【问题探究】01病人，李某，诊断为“化脓性脑膜炎”其脑脊液检查结果中的是 A.外观清亮 B.糖含量正常 C.淋巴细胞大量增多 D.蛋白质明显增多 E.氯化物含量正常【问题探究】02患儿，男，5岁，诊断为“病毒性脑膜炎”其脑脊液检查结果中可出现 A.外观混浊 B.压力降低 C.细胞数减少 D.蛋白质正常 E.糖和氯化物正常【问题探究】03患者,男性,23岁。因车祸致头部受伤,伤后当即昏迷1小时,清醒后诉头痛,有呕吐,右上肢肌力2级;脑脊液检查有红细胞,CT扫描见左额顶叶低密度灶,其中有散在点状高密度影.目前病人病情观察的重点在于及时发现 A.呼吸道梗阻 B.现病史颅内压增高,脑疝 C.压疮 D.水、电解质紊乱 E.感染【问题探究】04患者,女性,22岁，头部受伤4小时入院,意识清楚。查体时发现:鼻腔乳突区瘀斑,外耳道有血性脑脊液流出。考虑患者为 A.颅前窝骨折 B.颅中窝骨折 C.颅后窝骨折 D.颅盖骨骨折 E.面部挫伤【问题探究】05患者,女性,45岁。因脑肿瘤,颅内压增高,行脑室引流术后3小时,引流管无脑脊液流出。不正确的处理方法是 A.将引流瓶(袋)降低 B.报告医师C.固定管路,不要旋转 D.由医生检查管路堵塞情况,协助医生用生理盐水冲洗 E.协助医生换管感谢您的聆听THANKYOUFORLISTENING护理评估护理技能实训系列教材免疫学检查目录CONTENTS目的01准备02实施03问题探究04目的01目的01了解免疫学相关指标变化，辅助病情评估准备02准备护士准备：衣帽整洁，七步洗手，戴无菌口罩病人准备：向病人解释、取得配合，安置舒适体位用物准备：化验单，记录单，笔环境准备：室内空气清洁，光线明亮，温度适宜实施03临床常用HBsAg