药学综合知识与技能 课件 模块6

项目一特殊人群的用药指导——模块五用药咨询与指导一、妊娠期用药（一）妊娠妇女的生理特点（二）妊娠期妇女的药动学特点吸收、分布、代谢、排泄（三）药物对妊娠的危险性分级评价药物对孕妇和胎儿的危害程度时，主要依据的是美国食品和药品管理局（FDA）颁布的标准。将常用药物分为A、B、C、D、X级共五类。（四）妊娠各时期药物对胎儿的影响（五）妊娠期合理用药原则二、哺乳期用药（一）药物从乳汁的排泄（二）哺乳期药物风险性分级哺乳期用药危险性等级以FDA的划分标准为L1-L5（三）哺乳期安全用药原则三、老年人用药（一）老年人的生理特点（二）老年人的药动学特点（三）老年人用药注意事项四、儿童用药（一）儿童的生理特点（二）婴幼儿期用药特点（三）儿童期用药特点五、新生儿用药（一）新生儿的生理特点（二）新生期药动学特点六、肝肾功能异常人群用药（一）肝功能不全患者用药1.肝功能不全患者的药动学特点：2.肝功能损害时的药效学改变：3.肝功能不全患者的用药原则：4.肝功能不全患者给药方案调整：（二）肾功能不全患者用药1.肾功能不全患者的药动学和药效学特点：2.肾功能不全患者的用药原则：3.肾功能不全患者给药方案调整：谢

谢高血压用药一、高血压概况定义、危险因素、控制目标临床表现及并发症诊断、治疗原则二、药物治疗三、用药指导四、常见咨询问题五、情景模拟六、岗位对接高血压是以体循环动脉压增高为主的临床综合征。长期高血压可导致心、脑、肾及周围血管、眼底等靶器官病理损害并致功能障碍的常见心血管疾病。其诊断标准为收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg。（1kPa=7.5mmHg，1mmHg=0.133kPa）一、高血压概况1.定义

原发性高血压（即高血压病）以血压增高为主要临床表现但病因不明，约占所有高血压患者的90%，常可引起心、脑、肾等器官的病变，目前尚难根治但能被控制在临床诊断中，必须除外各种疾病引起的继发性高血压，才能确诊为原发性高血压。

继发性高血压（即高血压症）有明确的原发疾病（如肾病、脑部病变、内分泌疾病等），血压增高只是其临床症状之一，如果原发病能够治好，那么高血压症状也就自然消失。一、高血压概况一、高血压概况2.危险因素及控制目标高血压的危险因素控制目标高钠、低钾膳食减少钠盐摄入，每人每日食盐摄入量逐步降至＜5g，增加钾摄入。同时，合理膳食，平衡膳食。超重和肥胖控制体重，使体重指数（BMI）＜24kg/m2；腰围：男性<90cm，女性<85cm。过量饮酒不饮酒或限制饮酒。长期精神紧张减轻精神压力，保持心理平衡。吸烟不吸烟，彻底戒烟，避免被动吸烟。缺乏体力活动增加运动；每周4～7次，每次持续30～60分钟的中等强度运动（如步行、慢跑、骑自行车、游泳等）。血脂异常低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<2.6mmol/L糖尿病糖化血红蛋白＜7%；空腹血糖4.4～7.0mmol/L；餐后2小时血糖或高峰值血糖＜10mmol/L。易发生低血糖、病程长、老年人、合并症或并发症多的患者，血糖控制目标可适当放宽。3.症状与体征大多数起病缓慢，缺乏特殊临床表现，常导致诊断延迟，部分患者仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才被发现。常见症状：头晕、头痛、颈背肌肉紧张、疲乏无力、心悸、视物模糊等，典型的高血压头痛在血压下降后即可消失。高血压患者还可出现受累器官的症状，如胸闷、胸痛、气短、多尿等。高血压体征一般较少。3.高血压并发症

在各种高血压的并发症中，以心、脑、肾的损害最为显著，主要有以下几种情况冠心病脑血管病慢性肾功能衰竭主动脉夹层由上可知，高血压的并发症有很多，而且发病急骤，病情凶险，严重威胁人类的健康，若不及时坚持有效的治疗，可大大增加心脑血管病的发生率和死亡率。在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压（SBP）≥140mmHg和（或）舒张压（DBP）≥90mmHg可诊断高血压。SBP≥140mmHg和DBP＜90mmHg为单纯收缩期高血压。4.诊断I期高血压病：血压达到确诊高血压水平，临床上无心、脑、肾并发症表现者。II期高血压病：血压达到确诊高血压水平，并有下列一项者：左心室肥厚或劳损，眼底视网膜动脉普遍或局部狭窄，蛋白尿（+）以上，测血浆肌酐浓度轻度升高。III期高血压病：血压达到确诊高血压水平，并有下列一项者：心力衰竭，肾功能衰竭，脑出血或高血压脑病，眼底视网膜出血或渗出且合并或不合并视神经乳头水肿。高血压分期类别收缩压/mmHg舒张压/mmHg正常血压<120<80正常高值120～13980～89原发性高血压≥140≥901级高血压（轻度）140～15990～992级高血压（中度）160～179100～1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜90单纯舒张期高血压<140≥90血压水平的定义和分类高血压分级

低危组：

中危组：

高危组：

男性＜55岁、女性＜65岁，高血压1级，无其他危险因素(1)高血压2级(2)高血压1级，有1-2个危险因素(1)高血压1级或2级，有3个以上危险因素、兼糖尿病或靶器官损伤(2)高血压3级无其他危险因素高血压3级同时有1种以上危险因素或靶器官损伤高血压危险分层很高危组：高血压危险分层初诊高血压病人的评估及干预流程

5.治疗原则1.降低风险2.优先使用长效降压药物3.联合用药对血压≥160/100mmHg、高于目标血压20/10mmHg的高危患者，或单药治疗未达标的高血压患者应进行联合降压治疗，包括自由联合或单片复方制剂。对血压≥140/90mmHg的患者，也可起始小剂量联合治疗。4.起始剂量5.服药时间6.个体化治疗

二、药物治疗时机一线抗高血压药物利尿药β受体阻断药钙通道阻滞药（CCB）血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）血管紧张素II受体阻滞药（ARB）血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）1.药物分类

除了以上降压药物外，还有外周交感神经递质再摄取抑制剂如利血平、中枢a受体激动剂如可乐定、a受体阻断剂如哌唑嗪等，因其不良反应较多，现已经不主张单独使用，但在复方制剂中仍在使用。噻嗪类：我国常用氢氯噻嗪、吲达帕胺等袢利尿药：常用呋塞米等保钾利尿药：常用氨苯蝶啶、安体舒通等。利尿药噻嗪类利尿药主要用于轻中度高血压，其不良反应是大剂量应用可引起高尿酸血症、高脂血症、高血糖等，小剂量可以避免这些不良反应，故推荐使用小剂量。袢利尿药（如呋塞米）仅用于并发肾功能衰竭时。保钾利尿药引起血钾升高，不宜与ACEI合用。利尿药常用药物有比索洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、普萘洛尔、卡维地洛等。β受体阻滞剂尤其适用于伴有快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。β受体阻滞药（洛尔类药）二氢吡啶类（如硝苯地平、氨氯地平、非洛地平、尼群地平等）非二氢吡啶类（如维拉帕米、地尔硫卓）。钙通道阻滞药常用药物有卡托普利、依那普利、喹那普利、贝那普利等，适用于高血压合并糖尿病、肥胖，或合并心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。主要不良反应是干咳和血管性水肿。妊娠、肾动脉狭窄、高钾血症、肾功能衰竭（血肌酐>265mmol／L或3mg／d1）患者禁用。血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）常用药物氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、等，降压作用起效缓慢，但平稳而持久。低钠或联合使用利尿药可增强降压作用，不良反应少，不发生干咳。适应证和禁忌证与ACEI相同。目前不仅是ACEI不良反应的替代药物，也是具有自身特点的降压药物。血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）沙库巴曲缬沙坦为首个ARNI类药物，ARNI在联合治疗中可与CCB、β受体阻滞剂、利尿剂联用,但不能与ACEI、ARB、阿利吉仑联用。如果从ACEI转换成ARNI,必须在停止ACEI治疗至少36h(相当于大多数ACEI的2~3个消除半衰期)之后才能开始应用,以降低发生潜在的血管性水肿的风险,同时又不易导致心力衰竭恶化或血压明显波动。、ARNI可导致血管性水肿、低血压、肾功能损害、高钾血症。重度肾功能损害[eGFR<30mL/(min·1.73m2)]、肾动脉狭窄及中度肝功能损害者应慎用ARNI,妊娠者禁用。血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）常用抗高血压药物的通用名与商品名？利尿药：氢氯噻嗪（双氢克尿噻）、吲达帕胺（寿比山）等β受体阻滞药:普萘洛尔（心得安）、美托洛尔（倍他乐克）等钙离子拮抗药:硝苯地平（心痛定）、非洛地平（波依定）等血管紧张素转换酶抑制药:卡托普利（开博通）、苯那普利（洛汀新）等血管紧张素Ⅱ受体拮抗药:氯沙坦（科素亚）、缬沙坦（代文）等血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂：诺欣妥高血压药物知识2.联合用药合并病症降压目标值首选降压药物高血压伴冠心病＜140/90mmHgCCB、RAS抑制剂、β受体阻滞剂高血压合并心力衰竭＜130/80mmHgARNI或ACEI(不能耐受者可以使用ARB)、β受体阻滞剂、MRA、SGLT2i及袢利尿剂高血压伴脑卒中对于收缩压≥200mmHg和/或舒张压≥110mmHg的急性缺血性脑卒中患者,脑卒中发病后24h内血压降低15%可能是合理的(Ⅱb,C)。对于准备采用溶栓及桥接血管内取栓的患者,血压应控制在<180/100mmHg。拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物高血压伴肾脏疾病无蛋白尿＜140/90mmHg有蛋白尿＜130/80mmHgACEI或ARB高血压合并糖尿病＜130/80mmHgACEI或ARB高血压合并心肌梗死患者＜140/90mmHgRAS抑制剂、β受体阻滞剂3.合并其他疾病用药4.特殊人群用药老年性高血压特点是收缩压增高，舒张压下降，脉压增大利尿剂、CCB、ACEI或ARB、均可做为初始或联合药物治疗，应从小剂量开始，逐渐增加到最大剂量。儿童与青少年时期高血压ACEI或ARB和CCB在标准剂量下较少发生不良反应，通常作为首选的儿科抗高血压药物。妊娠期高血压禁用ACEI或ARB。（1）控制体重，BMI保持在20~24kg/m2（2）合理膳食，减少钠盐（5g以下），限制脂肪摄入，补充钾和钙（3）增加运动（4）减轻精神压力，保持平衡心理（5）戒烟和控制饮酒（6）补充叶酸、VB125.生活方式治疗高血压是常见病，生活调理意义重；一要减肥控体重，二要适量做运动；三要注意调饮食，做到合理与均衡；钠盐摄入需限制，钾钙元素常补充；四要戒烟和限酒，心态平和要放松；五要补充维生素，有效减少脑中风非药物治疗口诀血压测量/video/av29906672?from=search&seid=13904208499253142793三、用药注意事项及指导抗高血压药物治疗的目的就是使血压控制在目标值范围之内，目前主张一般患者血压控制目标值应＜140/90mmHg，若高血压合并糖尿病或心、脑、肾等靶器官损害，应尽量将血压降至＜130/80mmHg或达到理想血压值。对于老年高血压患者建议控制在＜150/90mmHg。1.目的2.用法与用量口服降压药物每天剂量（mg）分次服用利尿剂氢氯噻嗪12.5～251吲达帕胺1.25～2.51呋塞米20～802β受体阻滞剂比索洛尔2.5～101普萘洛尔20～902～3美托洛尔缓释片47.5～1901阿替洛尔12.5～501～2钙通道阻滞剂（CCB）硝苯地平缓释片10～202硝苯地平控释片30～601氨氯地平2.5～101非洛地平5～101尼群地平10～203维拉帕米缓释片120～2401～2地尔硫卓缓释片901～2血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）卡托普利12.5～753依那普利5～401贝那普利5～401血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）氯沙坦50～1001缬沙坦80～1601厄贝沙坦150～30011.疗效监测服用抗高血压药物时需要密切监测血压（每天一次），如血压不能控制在目标范围内，需要及时就诊。药物治疗要长期坚持，停药或换药要逐步过渡，以免停药反跳。2.不良反应监测长期服用降压药物者需每年定期体检复查血常规、尿常规、肝功能、肾功能等。3.监测4.注意事项首先应该明确对于轻度的高血压患者，舒张压少于95～lOOmmHg者，可先采用非药物治疗3～6个月，如果血压未能满意控制，才开始应用降压药物治疗。服用降压药物时避免酗酒，同服激素类药物，拟肾上腺素类药物时应密切监测血压。THANK

YOU!高血脂的用药指导一、概况二、药物治疗三、用药指导四、常见咨询问题五、情景模拟六、岗位对接一、高脂血症概况1.定义高脂血症是指血清总胆固醇升高、甘油三酯升高、低密度脂蛋白（Lowdensitylipoprotein，LDL）升高、高密度脂蛋白（Highdensitylipoprotein，HDL）降低，属代谢性疾病。高脂血症的分类按病因原发性高血脂继发性高血脂高血脂分类-按病因原发性高血脂1.遗传性脂代谢紊乱疾病或者是单基因或多基因突变；2.家族性高甘油三酯血症、Ⅲ型高脂蛋白血症、高胆固醇血症；多基因高胆固醇血症、散发性高甘油三酯血症高血脂分类-按病因继发性高血脂1.有其他疾病所引起；2.糖尿病高脂血症、甲状腺功能减低、急、慢性肾功衰竭、肾病综合症、药物性高脂血症等。2.高脂血症病因饮食因素年龄体重遗传因素继发性因素高血脂饮食因素过多摄入胆固醇；高饱和脂肪酸；高糖食物；过多热量；大量饮酒；2.高脂血症病因年龄体重因素好发于50岁以上；女性绝经后好发；体重增加，发病率越高；2.高脂血症病因遗传因素遗传基因异常；导致LDL清除率降低、VLDL转变为LDL增加、LDL颗粒富含胆固醇酯、载脂蛋白B代谢缺陷等；2.高脂血症病因继发因素某些代谢疾病，如糖尿病、甲状腺功能低下、肾病综合征、系统性红斑狼疮、骨髓瘤等；药物影响；高血脂2.高脂血症病因2.高脂血症病因3.临床表现高脂血症患者早期并无任何症状和异常体征，往往是在血液生化检查时发现的。高脂血症如果不加以控制后期可见动脉粥样硬化导致的冠心病、周围血管病等。黄色瘤、角膜弓(老年环)和脂血症眼底改变临床少见。脂质沉积眼部：可出现角膜弓和脂血症眼底改变。脂质沉积真皮下：黄色素瘤，少见。3.临床表现4.临床诊断基础检查血清总胆固醇（TC）甘油三酯（TG）低密度脂蛋白（LDL）高密度脂蛋白（HDL）降低升高血脂异常我国成人血脂合适水平

理想水平（mmol/L）合适范围（mmol/L）边缘升高（mmol/L）升高（mmol/L）降低（mmol/L）总胆固醇（TC）-＜5.25.2-6.2≥6.22

-甘油三酯（TG）-＜1.71.7-2.3≥2.3

-低密度脂蛋白（LDL-C）<2.6＜3.43.4-4.1≥4.1

-高密度脂蛋白（HDL-C）--

--

＜1.04.临床诊断分型TCTGHDL-C高胆固醇血症↑高甘油三脂血症↑混合型高脂血症↑↑低高密度脂蛋白血症↓高血脂分类-按检测结果4.临床诊断1.临床上应根据个体ASCVD危险程度，决定是否启动药物调脂治疗。2.将降低LDL-C水平作为防控ASCVD危险的首要干预靶点。3.调脂治疗需设定目标值：极高危者LDL-C＜1.8mmol/L；中、高危者LDL-C＜2.6mmol/L；低危者LDL-C＜3.4mmol/L。4.LDL-C基线值较高不能达目标值者，LDL-C至少降低50%。极高危患者LDL-C基线在目标值以内者，LDL-C仍应降低50%左右。5.临床调脂达标，首选他汀类调脂药物。起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用。5.治疗原则二、药物治疗（一）主要降低胆固醇的药物1他汀类常用他汀类药物有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀2胆固醇吸收抑制剂常用药物为依折麦布，当单用他汀类药物，未达到血脂控制目标时，可与依折麦布联用。3普罗布考少用4胆酸螯合剂与他汀类联用，可明显提高调脂疗效，一般不单用，仅作为高脂血症的辅助用药。5.前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂(PCSK9):促进LDL-C的清除。已上市的分别是依洛尤单抗(Evolocumab)、阿利西尤单抗(Alirocumab)和为英克司兰（Inclisiran）他汀类二、药物治疗二、药物治疗胆酸螯合剂二、药物治疗二、药物治疗（一）主要降低TG的药物1.贝特类常用药物有非诺贝特、吉非贝齐、苯扎贝特等。2.烟酸类常用药物包括烟酸、阿西莫司等。3.高纯度鱼油制品鱼油主要成分为ω-3脂肪酸制剂，主要用于治疗高TG血症，临床使用较少。二、药物治疗烟酸类二、药物治疗（二）生活方式干预要素建议限制使LDL-C升高的膳食成分饱和脂肪酸＜总能量的7%膳食胆固醇＜300mg/d增加降低LDL-C的膳食成分植物固醇2～3g/d水溶性膳食纤维10～25g/d总能量调节到能够保持理想体重或减轻体重身体活动保持中等强度锻炼，每天至少消耗200kcal热量（三）药物选择血脂异常尤其是LDL-C升高是导致ASCVD发生、发展的关键因素，因此临床首选他汀类调脂药用于调脂达标。如单用他汀类不能使血脂达到治疗目标值可加用一种作用机制不同的调脂药，如依折麦布。中等强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂LDL⁃C仍不能达标者，可联合PCSK9抑制剂。不能耐受他汀类药物的患者应考虑使用胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂（一）.目的我国2023年修订版《中国血脂管理指南》，血脂异常治疗的首要目标是降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）基本目标值，不同动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）危险人群降LDL-C/非-HDL-C治疗达标值见表三、用药指导与注意事项不同ASCVD危险人群降LDL-C/非-HDL-C治疗达标值危险等级LDL-C非-HDL-C低危＜3.4mmol/L＜4.2mmol/L中危、高危＜2.6mmol/L＜3.4mmol/L极高危＜1.8mmol/L＜2.6mmol/L超高危＜1.4mmol/L＜2.2mmol/L（二）.用法1.1.他汀类（1）阿托伐他汀：起始剂量为每次10mg口服，每日一次；每日最大剂量为80mg，剂量调整间隔周期应不短于4周。可在一天内的任何时间服用，并不受进餐的影响。（2）瑞舒伐他汀：起始剂量为每次5mg口服，每日一次；每日最大剂量为20mg；剂量调整间隔周期应不短于4周。可在一天内的任何时间服用，进食或空腹时均可。（3）辛伐他汀：起始剂量为每次20mg口服，晚间一次服用；每日最大剂量为80mg；剂量调整间隔周期应不短于4周。2.胆固醇吸收抑制剂依折麦布：每次10mg口服，每日一次，可在一天内的任何时间服用，空腹或与食物同时服用。3.贝特类（1）非诺贝特：每次200mg口服，每日一次，与餐同服。（2）吉非贝齐：每次600mg口服，每日两次，在早、晚餐前30分钟服用。4.胆酸螯合剂（1）考来烯胺：常用剂量每次5g口服，每日三次。（2）考来替泊：常用剂量每次5g口服，每日三次。（二）.用法5.

PCSK9抑制剂(1)依洛尤单抗140mg或阿利西尤单抗75mg，每两周1次皮下注射，安全性和耐受性好，最常见的副作用包括注射部位发痒和流感样症状。(2)英克司兰皮下注射，每次284mg，第一次注射后，间隔三个月再次给药，然后每6个月给药一次。如果发现漏用药物，且在三个月内发现漏用，可在发现后立即用药，并按照原定计划继续给药。如果发现时已经超过3个月，则重新实施给药方案，即一次用药后间隔3个月，再每隔6个月给药一次。不良反应主要为注射部位反应，包括疼痛、红斑、皮疹等，一旦发生，则该区域皮肤不再进行注射。（二）.用法（三）.监测1.疗效监测饮食与非药物治疗者，开始3～6个月应复查血脂水平，如血脂控制达到建议目标，则继续非药物治疗，但仍须每6个月～1年复查，长期达标者可每年复查1次。服用调脂药物者，需要进行更严密的血脂监测。首次服用调脂药者，应在用药6周内复查血脂及转氨酶和肌酸激酶。如血脂能达到目标值，且无药物不良反应，逐步改为每6～12个月复查1次；如血脂未达标且无药物不良反应者，每3个月监测1次。如治疗3～6个月后，血脂仍未达到目标值，则需调整调脂药剂量或种类，或联合应用不同作用机制的调脂药进行治疗。每当调整调脂药种类或剂量时，都应在治疗6周内复查。治疗性生活方式改变和调脂药物治疗必须长期坚持才能获得良好的临床益处。3.监测2.不良反应监测首次服药者需密切观测不良反应，如不能耐受需及时就诊，用药6周内复查转氨酶和肌酸激酶。长期服药者每6～12个月复查1次，监测肝功能情况。（四）.注意事项引起血脂紊乱的药物1.降压药：普萘洛尔、阿替洛尔等。2.激素类药物：糖皮质激素、雌激素和含有雌激素的口服避孕药等。3.同化类固醇：司坦唑、羟甲烯龙等。4.H2阻断剂：雷尼替丁、西咪替丁等。5.抗癫痫药：苯妥英钠、卡马西平等。

应用他汀类应警惕横纹肌溶解症的发生肌痛、触痛或肌无力

CPK高于正常上限10倍以上考虑停用伴严重感染、大手术、创伤者（四）注意事项英克司兰不良反应主要为注射部位反应，包括疼痛、红斑、皮疹等，一旦发生，则该区域皮肤不再进行注射。如他汀类和贝丁酸类联用，不宜同一时间服用，采取晨服贝丁酸类、夜服他汀类；或隔日交替服用。但仍需高度警惕！！！（四）注意事项【常见咨询问题】请同学们提出高血脂用药常见问题【情境模拟】同学们在模拟药房通过角色扮演的方式，来增强对专业知识的记忆，和对岗位典型工作任务的认知。【岗位对接】请同学们结合所学专业知识，对案例进行分析，强化相关知识的理解，培养分析问题与解答问题的能力【考证聚焦】对应执业药师考试设置真题练习THANK

YOU!项目四糖尿病的用药指导重庆医药高等专科学校谭娇学习目标掌握降糖药的分类、作用特点；掌握糖尿病的治疗原则。熟悉糖尿病的诊断和分型。运用所学理论知识，为糖尿病患者提供用药指导和健康教育。糖尿病的概述

我国每10个成人中就有一人患糖尿病。每年将有新发糖尿病患者100万,亦即每天有新发糖尿病患者2700余人,或每小时有新发糖尿病患者约115人。一、糖尿病的定义糖尿病

(diabetesmellitus，DM)是在遗传和环境因素长期共同作用下，导致胰岛素分泌绝对或相对不足引起的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征，以高血糖为主要特征。糖尿病典型症状二、糖尿病的分型

1型糖尿病(IDDM)

2型糖尿病(NIDDM)：90%以上

妊娠期糖尿病

特殊类型糖尿病

三、糖尿病的诊断标准有典型糖尿病症状（烦渴多饮、多尿、多食，不明原因的体重下降）加上以下任意一项，即可诊断糖尿病：1.随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/d1)；2.空腹血糖检测（FPG）≥7.0mmol/L(126mg/d1)；3.口服葡萄糖耐量试验，口服75g葡萄糖2h后血糖≥11.1mmol/L(200mg/d1)。四、糖尿病的治疗原则

积极控制血糖是糖尿病治疗的根本。

纠正脂肪代谢紊乱，严格控制血压、血脂、体重。

治疗用药个体化，对糖尿病患者进行药物治疗时应根据患者年龄、性别、体重、血糖水平、并发症、对药物的反应以及患者对治疗的依从性等制定个体化用药方案，以达安全、有效的目的。中国2型糖尿病综合控制目标药物的选择糖尿病的防治措施主要包括：生活方式干预药物干预生活方式干预是控制2型糖尿病高血糖的基础措施，在饮食和运动不能使血糖达标时应及时采用药物治疗。一、生活方式的干预维持健康体重饮食疗法运动治疗二、药物干预人体胰腺

细胞分泌体内唯一能降低血糖的物质。帮助细胞利用葡萄糖，保持血糖在正常范围1.胰岛素1.胰岛素按照来源可分为：动物胰岛素、人胰岛素和人胰岛素类似物1.胰岛素根据作用特点的差异，可分为以下几类：种类药名用法用量超短效胰岛素门冬胰岛素赖脯胰岛素一日3次，餐前立即注射皮下注射一日3次，餐前立即注射皮下注射短效胰岛素普通胰岛素一日3～4次，早、中、晚、夜宵前30min皮下或肌肉注射中效胰岛素低精蛋白锌胰岛素一日1～2次，于早餐或早、晚餐前30～60min皮下注射长效胰岛素精蛋白锌胰岛素

一日1～2次，于早餐或早、晚餐前30～60min皮下注射长效胰岛素类似物

甘精胰岛素地特胰岛素每日傍晚注射一次预混人胰岛素双时相胰岛素（短效加中、长效）一日1～2次，于早餐或早、晚餐前30min皮下注射预混胰岛素类似物双时相胰岛素类似物（短效加中、长效）一日2～3次，于早餐或早、晚餐前即时皮下注射或餐后立即注射胰岛素治疗——适应症

1型糖尿病

2型糖尿病经饮食及口服降药物治疗未获得良好控制者

糖尿病合并各种急、慢性并发症

围手术期

妊娠糖尿病

继发性糖尿病胰岛素使用原则根据患者具体情况，选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗。——使用基础胰岛素治疗时，继续口服降糖药治疗，联合中效胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.1～0.3U•kg-1•d-1，根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3～5天调整1次，根据血糖水平每次调整1～4U直至空腹血糖达标。——使用预混胰岛素时，根据患者血糖水平，可选择每日1～2次的注射方案。每日1次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2U•kg-1•d-1；每日2次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2～0.4U•kg-1•d-1。在胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖。——采用餐时+基础胰岛素：根据睡前和餐前血糖的水平分别调整睡前和餐前胰岛素用量，每3～5天调整1次，根据血糖水平每次调整1～4U直至血糖达标。——采用每日2～3次预混胰岛素：根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3～5天调整1次，直到血糖达标。胰岛素使用原则2.口服降糖药1磺酰脲类双胍类24格列奈类32噻唑烷二酮类a-葡萄糖苷酶抑制剂5

二肽基肽酶-4抑制剂6——用于饮食控制和运动治疗不达标的2型糖尿病SGLT-2抑制剂7分类代表药用法用量磺脲类格列本脲餐前口服，每日2.5～20mg，1～2次，早餐或早、晚餐前服用格列齐特每日80～320mg，一日2次，早、晚餐前服用格列吡嗪每日2.5～30mg，分2～3次餐前服用格列喹酮每日30～180mg，分1～3次餐前服用格列美脲每日1～8mg，一次顿服格列奈类瑞格列奈每次1～16mg，餐前服用那格列奈每次120～360mg，一日3次，餐前服用双胍类二甲双胍每日500～2000mg，分2～3次口服，餐时或餐中用噻唑烷二酮类罗格列酮每日4～8mg，每日1次或分2次口服，空腹或进餐时服用吡格列酮每日15～45mg，每日1次a-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖每次100～300mg，每日3次，与第一口主食一起咀嚼服用伏格列波糖每次0.2～0.9mg，每日3次，餐前服用DDP-4抑制剂西格列汀每次100mg，每日1次，可与或不与食物同服维格列汀每日100mg，每日2次，早晚各一次SGLT-2抑制剂达格列净每日10mg，每日1次，早晨服用恩格列净每日10～25mg，每日1次，早晨服用常用口服降糖药分类及其用法用量高血糖磺脲类药物刺激胰岛素分泌α-糖苷酶抑制剂延迟碳水化合物的分解吸收双胍抑制糖异生及糖原分解双胍类促进外周组织无氧糖酵解TZD增加外周组织对胰岛素的敏感性口服降糖药物的作用机理模拟图101首选TZD、双胍类或α-葡萄糖苷酶抑制剂等首选胰岛素促分泌剂口服降糖药的合理选择3.胰高糖素样肽‑1受体激动剂GLP‑1RA可有效降低血糖，能部分恢复胰岛β细胞功能，降低体重，改善血脂谱及降低血压。GLP‑1RA可单独使用或与其他降糖药物联合使用。我国上市的GLP‑1RA依据药代动力学分为短效的司美格鲁肽、替尔泊肽、贝那鲁肽、艾塞那肽、利司那肽和长效的利拉鲁肽、艾塞那肽周制剂、度拉糖肽和洛塞那肽。

2型糖尿病的治疗药物选择简易路径不良反应的监测1.低血糖反应：接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖水平≤3.9mmol/L就属低血糖范畴。表现为交感神经兴奋症状，饥饿感、出汗、心跳加快、焦虑等，严重可引起昏迷、休克及脑损伤，甚至死亡。患者应常规随身备用碳水化合物类食品，一旦发生低血糖，立即食用。严重低血糖或反复低血糖，应调整糖尿病的治疗方案，并调整控制血糖控制目标。如何处理？2.胃肠道反应是口服降糖药的常见不良反应，主要表现是恶心、呕吐、食欲减退、腹痛、腹泻等。从小剂量开始逐渐加量是减少类似不良反应的有效方法，一些药物和食物同服或使用肠溶制剂可能减轻胃肠道反应；若不良反应频繁出现或较严重，应调整用药方案。不良反应的监测3.胰岛素相关不良反应

不良反应的监测总结如何预防糖尿病的五个要点：

多懂一点，即对糖尿病的知识多懂一点，对其危害多懂一点，对其防治措施多懂一点。

少吃一点，让摄入的总热量少一点，不只主食要少吃，而且副食，特别是高热量的副食也要少吃。

勤动一点，要经常保持一定的运动量。这样控制了饮食，再加上锻炼，体重就不至于过胖。

放松一点，好的心态对糖尿病的预防也有积极的作用。

积极一点，定期查体，发现糖耐量异常，应在专业医生的指导下积极进行干预治疗，避免糖尿病的发生。致

谢感冒和流感的用药指导主要内容一、概况二、药物治疗三、用药指导一、概况（一）定义（二）主要病因（三）临床表现（四）诊断（五）治疗原则（一）定义1.普通感冒普通感冒大多数是由病毒感染引起，俗称“伤风”，又称上呼吸道卡他，是最常见的急性上呼吸道感染性疾病，多呈自限性，但发生率较高2.流行性感冒简称流感，是由流感病毒引起的急性呼吸道传染疾病，在世界范围内爆发和流行。流感起病急，虽然大多数为自限性，但部分因出现肺炎等并发症可发展至重症流感，少数重症病例病情进展快，可因急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和/或多脏器衰竭而死亡。（二）主要病因1.普通感冒多由病毒引起，鼻病毒是引起感冒最常见的病原体，其他病毒包括副流感病毒、呼吸道合胞病毒2.流行性感冒由流感病毒引起，流感病毒分为甲、乙、丙、丁四型。（三）临床表现症状流

感普通感冒发热普遍，高达39-40℃少见、儿童可高热全身症状（发热、头痛、肌肉痛）常见且经常很严重轻微鼻塞、流鼻涕、咽部不适轻微常见咳嗽轻微或中度干咳常见并发症肺炎、心肌炎、支气管炎，严重鼻炎、鼻窦炎等（四）诊断1.普通感冒主要依据典型的临床症状诊断，并在排除其他疾病的前提下确诊。2.流行性感冒诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。（五）治疗原则1.普通感冒多为自限性，以对症治疗、缓解感冒症状为主。同时注意休息、适当补充水分、保持室内空气流通，避免继发性细菌感染。首选口服药物，避免无根据的盲目静脉补液。（五）治疗原则2.流行性感冒（1）对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。（2）住院治疗（3）非住院患者居家隔离，保持房间通风。充分休息，多饮水，饮食应当摄入易于消化和富有营养的食物。（4）流感病毒感染高危人群容易引发重症流感，尽早抗病毒治疗可减轻症状，缩短病程，降低病死率。（5）避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在有细菌感染指征时使用抗菌药物。（6）儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。二、药物治疗（一）普通感冒：以对症治疗药物为主二、药物治疗（一）普通感冒：以对症治疗药物为主常用复方制剂二、药物治疗（一）普通感冒：对因治疗普通感冒是一种自限性疾病，多由病毒感染引起，目前尚无针对普通感冒的特异性抗病毒药物，普通感冒无需使用抗病毒药物治疗。过度使用抗病毒药物有明显增加相关不良反应的风险。只有在明确合并细菌感染时，才能使用抗菌药物治疗，且必须凭医生处方购买使用。二、药物治疗（二）流行性感冒（1）对症治疗高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。根据缺氧程度采用适当的方式进行氧疗。（2）抗病毒治疗1）抗流感病毒治疗时机：48小时2）抗流感病毒药物：最常用神经氨酸酶抑制剂为奥司他韦，口服给药三、用药指导（一）目的（二）用法（三）监测（四）注意事项（一）目的1.普通感冒：以对症治疗为主，减轻卡他症状，缓解鼻塞流涕、喷嚏、咳嗽等症状。2.流行性感冒：以对因治疗为主，减少并发症，降低死亡率，缩短住院时间。（二）用法1.退热药单纯发热、卡他症状较轻的患者，可单用退热药。（1）对乙酰氨基酚：每次650mg口服，每4～6小时按需服用，最大剂量为每24小时3.25g。（2）布洛芬：每次200mg～400mg口服，每4-6小时按需服用，最大剂量为每24小时1.2g。2.抗感冒药复方制剂抗感冒药连续服用一般不得超过1周，因多为复方制剂，且不同人群用量各异，请以说明书推荐剂量为准。药品名称用法新康泰克（蓝装）口服，成人每12小时1粒，24小时内不超过2粒新康泰克（红装）口服，成人及12岁以上儿童，一次1片，每6小时1次，24小时内不超过4次泰诺感冒片口服，成人及12岁以上儿童，一次1-2片，每6小时1次，24小时内不超过4次日夜百服宁（日片）口服，成人及12岁以上儿童，一次1片，白天每6小时1次日夜百服宁（夜片）口服，成人及12岁以上儿童，夜晚或临睡前1片白加黑（白片）口服，成人及12岁以上儿童，一次1-2片，一日2次或白天每6小时1次白加黑（黑片）口服，成人及12岁以上儿童，睡前1-2片感康片口服，成人，1次1片，一日2次常用感冒复方制剂用法表（三）监测1.疗效监测（1）对乙酰氨基酚和布洛芬：用药3天后仍有发烧，应及时到医院就诊。（2）感冒复合制剂：感冒为自限性疾病，一般5天～7天可痊愈。服药期间多有轻微的鼻塞流涕症状，若有明显不适，应立即前往医院就诊，排除其他疾病可能。（三）监测1.疗效监测（3）神经氨酸酶抑制剂奥司他韦：仅有口服剂型。成人每次75mg，每日两次。1岁及以上年龄的儿童应根据体重给药：体重不足15Kg者，每次30mg，每日2次；体重15Kg～23Kg者，每次45mg，每日2次；体重23Kg～40Kg者，每次60mg，每日2次；体重大于40Kg者每次75mg，每日2次。疗程5天，重症患者疗程可适当延长。肾功能不全者需根据肾功能调整剂量。（三）监测1.疗效监测（3）神经氨酸酶抑制剂玛巴沙洛韦：仅有口服剂型。在症状出现后48小时内单次服用本品，可与或不与食物同服。应避免本品与乳制品、钙强化饮料、含高价阳离子的泻药、抗酸药或口服补充剂（如钙、铁、镁、硒或锌）同时服用。成人和青少年（≥12岁）基于体重的给药方案如下：体重≥20kg至＜80kg，推荐单次口服剂量40mg。体重≥80kg，推荐单次口服剂量80mg。（三）监测2.不良反应监测（1）对乙酰氨基酚在推荐剂量下一般无不良反应发生，若超量使用可能造成肝损伤甚至肝坏死。（2）布洛芬主要为消化道不良反应，一般可耐受，无法耐受时使用对乙酰氨基酚替代。（3）氯苯那敏主要引起嗜睡、疲乏等症状，服药后不可从事车船驾驶、登高作业或操作精密仪器等工作。（三）监测2.不良反应监测（4）可待因为中枢性镇咳药，具有成瘾性，仅在其他治疗无效时短暂使用，儿童及哺乳期妇女禁用。（5）神经氨酸酶抑制剂1）奥司他韦：最常见不良反应为恶心呕吐，一般不需要停药。个别患者确实无法耐受，可予停药处理。2）玛巴沙洛韦：常见不良反应为恶心、腹泻、头痛和咳嗽等。（四）注意事项1.妊娠哺乳期用药2.儿童用药3.临床合并症患者用药4.抗病毒5.流感的预防6.感冒的预防（四）注意事项1.妊娠哺乳期用药妊娠期女性感冒重在预防,若出现高热，可在充足补水并对因治疗的基础上,按需要选择对乙酰氨基酚退热治疗。孕妇、哺乳期妇女应特别慎用感冒药物；孕妇尽量不使用阿司匹林、双氯芬酸钠、苯海拉明、布洛芬、右美沙芬、可待因等药物，以免影响胎儿发育或导致孕期延长；妊娠3个月内禁用愈创木酚甘油醚；哺乳期妇女尽量不使用苯海拉明、马来酸氯苯那敏、金刚烷胺等，因为这些药物能通过乳汁影响幼儿。（四）注意事项2.儿童用药1）阿司匹林：世界卫生组织（WHO）主张急性呼吸道感染引起发热的儿童不应使用阿司匹林。2）尼美舒利：在我国尼美舒利禁止12岁以下儿童使用。3）金刚烷胺：新生儿和1岁以下婴儿禁用含金刚烷胺的非处方药，含安乃近和氨基比林成分的抗感冒药、成人抗感冒药、没有儿童推荐剂量的抗感冒药均不能随意使用。中国儿童普通感冒规范诊治专家共识（2013）及特殊人群普通感冒规范用药的专家共识（2015）均建议儿童禁用具有成瘾性的中枢镇咳药，如可待因及含可待因的复方制剂。（四）注意事项3.临床合并症患者用药肝肾功能不全、血小板减少、有出血症状者和（或）有溃疡病穿孔病史者应慎用含有对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬等成分的感冒药物；未控制的严重高血压或心脏病及同时服用单胺氧化酶抑制剂的患者，禁用含有伪麻黄碱成分的感冒药物；甲状腺功能亢进、糖尿病、缺血性心脏病及前列腺肥大的患者，慎用含有伪麻黄碱成分的感冒药物；青光眼患者不建议使用伪麻黄碱作为局部用药；慢性阻塞性肺疾病和重症肺炎呼吸功能不全的患者应慎用含有可待因和右美沙芬的感冒药物。（四）注意事项4.抗病毒临床常见利巴韦林用于感冒抗病毒，但利巴韦林仅适用于呼吸道合胞病毒感染，不适用于普通感冒。（四）注意事项5.流感的预防（1）疫苗接种（2）药物预防：药物预防不能代替疫苗接种，只能作为没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能力的重症流感高危人群的紧急临时预防措施。（3）一般预防：勤洗手、戴口罩、保持健康的生活方式、避免接触病人。（四）注意事项6.普通感冒的预防（1）密切接触会有传播的可能，故需要注意相对隔离。（2）勤洗手是减少感冒的有效方法。（3）加强锻炼，增强体质，生活规律，改善营养状态；避免受凉和过度劳累有助于降低易感性，是预防感冒最好的方法。（4）年老体弱易感者应注意防护，感冒流行时应戴口罩，避免在人多的公共场所出入。（5）导致感冒的病毒及血清型众多，且RNA病毒蛋白频繁变异，因此很难研发出感冒疫苗。流感病毒疫苗对普通感冒无效。感谢您的聆听项目六支气管哮喘的用药指导主要内容一、概况二、药物治疗三、用药指导一、概况（一）定义（二）主要病因（三）临床表现（四）诊断（五）治疗原则（一）定义支气管哮喘是（哮喘）一种气道慢性炎症性疾病，主要特征包括气道慢性炎症，气道对多种刺激因素的高反应性，广泛多变的可逆性气流受限，以及气道重构。哮喘是一种异质性疾病。（二）主要病因哮喘的发生与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。常见的危险因素包括：1.内源性因素，包括易感基因及过敏性体质等。2.环境因素，包括室内外各种变应原（尘螨、花粉、宠物等）、职业暴露（油漆、染料等）、食物（海鲜、牛奶、蛋类等）、大气污染、被动吸烟、呼吸道感染等。3.促发因素，如运动、药物、精神及心理因素等。（三）临床表现典型哮喘多为反复发作性的喘息，可伴气促、胸闷或咳嗽。夜间及凌晨发作和加重是常见特征，哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张药物或自行缓解。多与接触变应原、冷空气、呼吸道感染、理化刺激、运动等相关。有时咳嗽为唯一症状（咳嗽变异性哮喘），或以胸闷为唯一或主要症状（胸闷变异性哮喘），有些青少年其哮喘症状在运动后出现胸闷、咳嗽和呼吸困难（运动性哮喘）。（四）诊断1．典型症状和体征2．可变气流受限的客观检查（1）支气管舒张试验阳性（2）支气管激发试验阳性（3）呼气流量峰值（PEF）平均每日昼夜变异率>10％或周变异率>20%3.分期（1）急性发作期（2）慢性持续期（3）临床缓解期（五）治疗原则慢性持续期哮喘的的治疗原则是以患者的病情严重程度和控制水平为基础，选择适当的治疗方案。根据长期治疗方案，为每个患者制定个体化的治疗计划，持续监测评估，以最低的治疗级别维持哮喘的控制。急性发作期哮喘的治疗目的在于尽快缓解症状、解除气流受限及改善低氧血症，同时制定长期治疗方案预防再次急性发作。哮喘的教育是一个长期、持续的过程。实行规范的患者教育，提高患者的依从性，使患者遵循长期治疗方案规范用药，掌握正确的吸药技术，并自我监测病情。二、药物治疗（一）药物分类和作用特点（二）治疗方案的制定和调整控制药物：即需要每天使用并长期维持的药物，通过抑制气道炎症，维持临床症状控制。缓解药物：又称急救药物，能迅速解除支气管平滑肌痉挛、缓解气喘症状，通常按需使用。（一）药物分类和作用特点哮喘治疗药物分类控制药物缓解药物吸入性糖皮质激素（inhaledcorticosteroid，ICS）短效吸入β2受体激动剂（short-actingbeta2-agonists，SABA）白三烯调节剂全身性激素长效β2受体激动剂（long-actingbeta2-agonists，LABA，不单独使用）吸入抗胆碱能药物色甘酸钠短效茶碱等缓释茶碱

复合制剂（ICS/LABA）吸入给药吸入为首选途径常用ICS有布地奈德、氟替卡松、倍氯米松等ICS直接作用于呼吸道，所需剂量小，全身性不良反应少，在口咽局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。口服给药对于大剂量ICS联合LABA仍不能控制的持续性哮喘和激素依赖型哮喘，可以叠加小剂量口服激素维持治疗。一般选择半衰期较短的激素，如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙等，推荐每天清晨或隔日顿服的用药方式减少对肾上腺轴的抑制作用。1.糖皮质激素-最有效的控制哮喘气道炎症的药物短效β2受体激动剂（SABA）沙丁胺醇和特布他林等。首选吸入给药，可供吸入的SABA包括气雾剂、溶液等。通常在数分钟内起效，疗效可维持数小时，是缓解轻至中度哮喘急性症状的首选药物，也可用于预防运动性哮喘。长效β2受体激动剂（LABA）常用的吸入型LABA有沙美特罗和福莫特罗等，可通过气雾剂、干粉剂、碟剂装置给药。福莫特罗起效快，也可作为缓解药物按需使用。LABA不推荐长期单独使用。2.β2受体激动剂布地奈德/福莫特罗干粉剂、氟替卡松/沙美特罗干粉剂ICS和LABA具有协同的抗炎和平喘作用，可增加患者的依从性、减少大剂量ICS的不良反应，尤其适合于中至重度持续哮喘患者的长期治疗。低剂量ICS/福莫特罗干粉剂也可作为按需使用药物。新近上市的ICS+LABA+LAMA三联复合制剂糠酸氟替卡松-维兰特罗-乌美溴铵干粉剂、布地奈德-福莫特罗-格隆溴铵气雾剂，都是在ICS+LABA复合制剂基础上再加上LAMA，重度哮喘患者使用吸入的三联复合制剂更为方便。3.ICS/LABA复合制剂除激素类外唯一可以长期单独使用的药物，可减轻哮喘症状，改善肺功能，减少哮喘的恶化，尤其适用于伴有阿司匹林哮喘、运动性哮喘、过敏性鼻炎的患者。常用药物：孟鲁司特钠，不良反应轻微，主要为胃肠道症状。4.白三烯调节剂（Leukotrienereceptorantagonists，LTRA）吸入抗胆碱能药物分为短效抗胆碱能药物SAMA（如异丙托溴铵）和长效抗胆碱能药物LAMA（如噻托溴铵），但较β2受体激动剂弱，起效也较慢。本品与β2受体激动剂联合应用具有互补作用，妊娠早期妇女、患有青光眼前列腺肥大的患者应慎用5.抗胆碱能药物对吸人ICS或ICS/LABA仍未控制的哮喘患者，可加用缓释茶碱作为哮喘的维持治疗。茶碱的不良反应有恶心呕吐、心律失常、血压下降及多尿等，个体差异大，应进行血药浓度监测。多索茶碱的作用与氨茶碱相同，不良反应较轻。5.抗胆碱能药物（二）治疗方案的制定和调整1.慢性持续期的初始治疗2.长期治疗方案的调整3.急性发作期的治疗一旦确诊哮喘，应尽早开始规律的控制治疗。对于成人哮喘患者的初始治疗，应按照个体化选择合适的级别。大多数哮喘患者推荐吸入低剂量ICS作为初始治疗方案；若患者大多数天数有哮喘症状、夜醒每周1次及以上或存在任何危险因素，推荐中剂量ICS或低剂量ICS/LABA治疗；对于严重的未控制哮喘或有哮喘急性发作者，推荐短程口服激素，同时开始选择大剂量ICS或中剂量ICS/LABA作为维持治疗。1.慢性持续期的初始治疗整个哮喘的治疗过程需要对患者进行连续性的监测评估、观察疗效、调整治疗。通常起始治疗后每2～4周需复诊，以后每1～3个月随访1次。如发生急性发作则1周内需要复诊。控制性药物的升降级应按照阶梯式方案选择（见表5-6-2）。2.长期治疗方案的调整表5-6-2哮喘患者长期（阶梯式）治疗方案治疗方案1级2级3级4级5级推荐选择控制药物不需使用药物低剂量ICS低剂量ICS/LABA中/高低剂量ICS/LABA其他治疗，如口服激素其他选择控制药物低剂量ICS白三烯受体拮抗剂（LTRA）,低剂量茶碱中/高低剂量ICS；低剂量ICS/LTRA（或加茶碱）中/高低剂量ICS/LABA加bLAMA高剂量ICS/LTRA（或加茶碱）加LAMA；IgE单克隆抗体缓解药物按需使用SABA按需使用SABA按需使用SABA或低剂量布地奈德/福莫特罗或倍氯米松/福莫特罗按需使用SABA或低剂量布地奈德/福莫特罗或倍氯米松/福莫特罗按需使用SABA或低剂量布地奈德/福莫特罗或倍氯米松/福莫特罗注：ICS：吸入糖皮质激素；SABA：吸入性短效β受体激动剂（short-actingbeta2agonist）；LABA：长效β受体激动剂（long-actingbeta2agonists）；bLAMA：长效抗胆碱药物（long-actinganticholinergicdrug），仅用于18岁及以上成人；LTRA：白三烯调节剂（1eukotrienereceptorantagonists）。哮喘急性发作的治疗取决于发作的严重程度及对治疗的反应。尽快解除气流受限的同时，需制定长期治疗方案防止再次急性发作。3.急性发作期的治疗三、用药指导（一）目的（二）用法（三）监测（四）注意事项（一）目的支气管哮喘的治疗目的是能很好或完全控制患者的症状，维持患者正常的生活水平，同时尽可能减少肺功能不可逆损害，减低药物不良反应的风险。（二）用法1.糖皮质激素：ICS吸入剂量视哮喘病情个体化选择，以布地奈德为例，低剂量为200～400μg/d，中剂量为400～800μg/d，高剂量>800μg/d，每日分1～2次给药。此外，布地奈德还有雾化用混悬液制剂，与短效β2受体激动剂（如沙丁胺醇、特布他林等溶液）联用雾化吸入，适合轻、中度哮喘急性发作的治疗。口服一般使用半衰期较短的激素，如泼尼松片，起始30～60mg/d，症状缓解后逐渐减量至≤10mg/d，然后停用或改用吸入剂。严重哮喘发作时，应静脉及时给予琥珀酸氢化可的松或甲泼尼龙短期（3～5天）内停药，若存在激素依赖倾向者，控制症状后改口服给药，并逐步减少激素用量。（二）用法

2.β2受体激动剂：短效β2受体激动剂（SABA）有定量气雾剂（MDI）、干粉吸入剂和雾化溶液三种剂型。对轻度或中度哮喘发作，可吸入沙丁胺醇100～200μg/次或特布他林250～500μg/次，必要时20分钟重复1次。常见口服制剂如丙卡特罗片，成人每次50μg，一日1次，睡前服用或一次50μg，一日2次，清晨或睡前服用；硫酸特布他林片1.25～2.5mg，每日2～3次，可小剂量起始、逐渐加量，减少不良反应。长效β2受体激动剂（LABA）不推荐长期单独使用，目前多采用ICS和LABA的联合吸入制剂。（二）用法3.ICS/LABA复合制剂：沙美特罗/丙酸氟替卡松干粉吸入剂目前有50μg/100μg、50μg/250μg、50μg/500μg三种规格，常规推荐每次1吸，每日1～2次。布地奈德/福莫特罗粉吸入剂有4.5μg/80μg、4.5μg/160μg两种规格，推荐1～2吸/次，每日1～2次。布地奈德/福莫特罗粉吸入剂除按日常维持剂量使用外，可在症状加重时按需使用，额外吸入1吸，但每日总剂量通常不超过8吸。（二）用法4.白三烯调节剂：常用有白三烯受体拮抗剂孟鲁司特片10mg，每日1次。（二）用法5.抗胆碱能药物：常用的短效抗胆碱能药（SAMA）异丙托溴铵有MDI和雾化溶液两种剂型，异丙托溴铵气雾剂平均每次1～2喷（20μg/喷），每日3～4次；SAMA主要用于哮喘急性发作的治疗，多与β2受体激动剂联合使用。吸入用异丙托溴铵溶液每次2ml（500μg），每日3～4次雾化吸入。常用的长效抗胆碱能药（LAMA）噻托溴铵有干粉剂和喷雾剂两种剂型，噻托溴铵吸入剂每次18μg，一日1次，喷雾剂每揿2.5μg噻托溴铵，2喷，在每天的同一时间给药一次。（二）用法6.茶碱类：口服给药包括氨茶碱片、茶碱缓释片及多索茶碱片等，氨茶碱片一次0.1～0.2g，一日0.3～0.6g；茶碱缓释片每次0.1～0.2g，一日2次，缓释型茶碱昼夜血药浓度平稳，尤其适用夜间哮喘症状的控制。多索茶碱片每次0.2～0.4g，一日2次。静脉给药适用于哮喘急性发作且近24小时内未用过茶碱类药物的患者。（三）监测3.1疗效监测非急性发作期的治疗应监测患者哮喘控制水平，控制水平的分级见下表。临床特征控制（满足以下所有条件）部分控制（在任何一周内出现一下1-2项特征）未控制（在任何一周内）白天症状无（或≤2次/周）>2次/周出现≥3项哮喘部分控制的表现活动受限无有夜间症状/憋醒无有需要使用缓解药或急救治疗无（或≤2次/周）>2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常<正常预计值或个人最佳值的80%）表5-6-3非急性发作期哮喘控制水平的分级（三）监测3.2不良反应监测（1）ICS：可能导致口咽部念珠菌感染及声音嘶哑等，吸药后及时清水含漱口咽部可减少ICS引起的口腔局部不良反应。（2）β2受体激动剂：心悸、骨骼肌震颤等，尽量按需选择吸入SABA，避免长期应用SABA，减少茶碱类药物使用，有条件情况下监测茶碱血药浓度。谨慎选择β2受体激动剂与茶碱合用。（四）注意事项4.1若当前治疗方案对哮喘症状控制不理想，升级治疗方案前需排除和纠正下列影响因素：（1）药物吸入方法不正确；（2）依从性差；（3）持续暴露于触发因素（如变应原、烟草、空气污染、β受体阻滞剂或非甾体类抗炎药等）；（4）存在合并症所致呼吸道症状及影响生活质量；（5）哮喘诊断错误等。（四）注意事项4.2孕妇与儿童用药：妊娠合并哮喘患者，规则ICS吸入规范化治疗，急性发作时应及时吸入SABA尽快控制症状，必要时短期加用全身激素。妊娠期慎用吸入LABA、肾上腺素等。对于<6岁儿童哮喘的长期治疗，推荐低剂量ICS为大多数患者的初始控制治疗，LABA或复合制剂安全性不确定，慎重选择。对于≥6岁儿童哮喘，长期治疗方案同成人类似。（四）注意事项4.3健康教育（1）提高患者用药依从性，指导和培训患者正确使用吸入装置，尽量避免同时使用多种吸入装置。（2）给予哮喘常识培训，正确识别哮喘先兆、哮喘发作征象，指导相应自我处理方法及何时、如何寻求医疗帮助。（3）指导患者进行病情自我监测和管理，正确使用峰流速仪和准确记录哮喘日记。谢谢冠心病用药指导冠心病定义冠状动脉粥样硬化性心脏病是由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、痉挛或阻塞，从而造成心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病或冠状动脉疾病，简称为“冠心病”。主要危险因素与控制目标冠心病的危险因素控制目标吸烟戒烟。彻底戒烟，避免被动吸烟。高血压血压控制目标≤140/90mmHg；如能耐受，可控制到≤130/80

mmHg。血脂异常以低密度脂蛋白胆固醇（LowDensityLipoproteinCholesterol,LDL-C）为首要干预靶点，目标<1.8

mmol/L（70

mg/dl），以他汀类药物为首选药物。缺乏体力活动每天至少运动30～45min，每周7

天（至少5天）。中等强度有氧运动。肥胖和超重体重指数（BodyMassIndex，BMI）控制在18.5～24.99。腰围：女性<85

cm，男性<90

cm。2型糖尿病糖化血红蛋白≤7

%。不良饮食习惯减少过多的胆固醇摄入引起的血脂紊乱、过多的盐摄入导致血压不稳等。临床表现1．典型胸痛：冠心病最常见的症状，也称心绞痛。疼痛位于心前区，多为发作性绞痛或压榨痛，也可为憋闷感，偶尔伴有濒临死亡的恐惧感，可放射至左肩、臂，甚至小指和无名指，休息或含服硝酸甘油可缓解。2．心律失常：表现为心悸，严重时伴有头晕、黑朦甚至意识丧失。体检可发现脉搏、心率和节律的异常。3．劳累后心慌、气短：通常发生在活动时，休息后就会减轻；随着病情的发展熟睡后也有突然憋醒的现象，坐起来感觉舒服些，提示可能伴有心功能不全。诊断冠心病分为两种综合征类型，即慢性心肌缺血综合征和急性冠状动脉综合征。慢性心肌缺血综合征又称为稳定性冠心病，包括隐匿型冠心病、稳定型心绞痛及缺血性心肌病等。急性冠状动脉综合征：包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死及不稳定型心绞痛。冠心病的实验室检查主要包括血液检查、心电图（Electrocardiogram，ECG）、X线检查、运动试验检查、心脏超声检查、同位素检查和冠脉造影检查等。冠脉造影属于有创性检查手段，是目前诊断冠心病的金标准。治疗方式药物治疗、介入治疗和外科手术等。2.外科治疗冠状动脉旁路移植术，简称冠脉搭桥术（CoronaryArteryBypassGrafting，CABG）用于治疗多支、弥漫性冠状动脉病变，通过恢复患者心肌血流的灌注，缓解胸痛症状、改善生活质量。3.生活方式指导包括合理的膳食（低盐低脂）、适当的运动及控制体重、彻底戒烟、限制饮酒、减轻精神压力等。冠心病常用药物分类减轻症状、改善缺血的药物预防心肌梗死、改善预后的药物改善症状、改善缺血的药物β-受体阻滞剂硝酸酯制剂（长效、短效）Ca2+-拮抗剂其他治疗药物：1、改善代谢性药物：曲美他嗪2、尼可地尔预防心肌梗死、改善预后的药物阿司匹林氯吡格雷替格瑞洛β-受体阻滞剂他汀类药物ACEI或者ARB类药物1、β受体阻滞剂①选择性β1受体阻滞剂，主要作用于β1受体，常用药物为琥珀酸美托洛尔（倍他乐克）、比索洛尔（康忻）等；②非选择性β1受体阻滞剂，作用于β1和β2受体，常用药物为普萘洛尔（心得安），目前已较少应用；③非选择性β受体阻滞剂，可同时作用于β和α1受体，具有扩张外周血管的作用，常用药物为阿罗洛尔和拉贝洛尔。1、β受体阻滞剂β受体阻滞剂能够抑制心脏β1肾上腺素能受体，从而减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压，减少心肌耗氧量，减少患者心绞痛发作，增加运动耐量。用药后要求静息心率降至55～60次/分β受体阻滞剂应作为稳定型心绞痛的初始治疗药物。β受体阻滞剂能降低心肌梗死后稳定型心绞痛患者死亡和再梗死的风险（心律失常）。给予足够剂量。1、β受体阻滞剂1、β受体阻滞剂伴严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、明显支气管痉挛或支气管哮喘患者禁用β受体阻滞剂。周围动脉病及严重抑郁是使用β受体阻滞剂的相对禁忌证。慢性肺源性心脏病患者可谨慎使用高度选择性β1受体阻滞剂。1、β受体阻滞剂无固定狭窄的冠状动脉痉挛造成的缺血，如变异性心绞痛，不宜使用β受体阻滞剂，此时CCB应为首选药物2、硝酸酯类药物注意事项1、硝酸酯类为内皮依赖性血管扩张剂，改善心绞痛症状。硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力使心率增快，因此常联合负性心律药物，如β受体阻滞剂与非二氢吡啶类钙拮抗剂治疗慢性心绞痛。2、舌下含服或喷雾型硝酸甘油即用于心绞痛发作时缓解症状用药物，也可用于活动前数分钟使用，以减少心绞痛发作。长效硝酸酯类不适宜用于心绞痛急性发作的治疗，而用于慢性长期治疗。3、避免耐药。

硝酸酯类药物的分类

硝酸甘油（NTG）：

二硝酸异山梨酯（ISDN）：消心痛，异舒吉单硝酸异山梨酯（ISMN）：依姆多鲁南欣康、长效心痛治、德脉宁、异乐定戊四硝酯（PET）：已很少应用硝酸酯类药物硝酸酯类药物的不良反应包括头痛、面部潮红、心率反射性加快和低血压，上述不良反应以短效硝酸甘油更明显。第1次含服硝酸甘油时，应注意可能发生体位性低血压。使用治疗勃起功能障碍药物西地那非者24小时内不可应用硝酸甘油等硝酸酯类药物，以避免引起低血压，甚至危及生命。青光眼的患者3、CCB药物在缓解心绞痛症状方面，β受体阻滞剂较CCB更有效，而在改善运动耐量和改善心肌缺血方面，β受体阻滞剂和CCB相当。二氢吡啶类CCB大多是合并高血压时应用比较多非二氢吡啶类CCB大多是β受体阻滞剂有禁忌患者的替代治疗注意对心率的影响3、CCB药物非二氢吡啶类CCB和β受体阻滞剂的联用能使传导阻滞和心肌收缩力的减弱更明显，需特别警惕。老年人、已有心动过缓或左心室功能不良患者应避免两药联用。4、曲美他嗪曲美他嗪通过调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛。5、尼可地尔尼可地尔具有独特的双重药理机制，既能特异性开放冠状动脉血管平滑肌的钾通道，改善微血管功能，又具有类硝酸酯类作用，扩张冠状动脉，对稳定型心绞痛和其他各型心绞痛均有明显疗效。减轻症状、改善缺血的药物治疗建议Ⅰ类：①使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作；②使用β受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应可以24小时对抗心肌缺血；③当不能耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，可使用CCB、长效硝酸酯类药物或尼可地尔作为减轻症状的治疗药物；④合并高血压的冠心病患者可应用长效CCB作为初始治疗药物

减轻症状、改善缺血的药物治疗建议Ⅱb类：可使用改善代谢类药物曲美他嗪作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗预防心肌梗死，改善预后的药物1.阿司匹林：对血小板聚集有抑制作用，可阻止血栓形成，所有冠心病患者一般均建议长期服用小剂量阿司匹林100mg/d。2.氯吡格雷：为P2Y12受体拮抗剂，能有效减少二磷酸腺苷介导的血小板激活和聚集。主要用于与阿司匹林联合用于急性冠脉综合征患者（包括支架植入后）或稳定性冠心病支架植入术后患者，用来预防动脉粥样硬化血栓形成事件，同时可用于对阿司匹林禁忌和对阿司匹林不耐受患者的替代治疗。3.替格瑞洛：为新型P2Y12受体拮抗剂，直接作用于血小板二磷酸腺苷受体。目前仅推荐用于急性冠状动脉综合征患者（联合阿司匹林），尚无指南推荐替格瑞洛可用于替代阿司匹林，必须在专科医师指导下进行阿司匹林与氯吡格雷、阿司匹林与替格瑞洛之间的替代治疗。4.抗凝药物：常用于急性冠脉综合征患者。常用的有低分子肝素、普通肝素。预防心肌梗死，改善预后的药物预防心肌梗死，改善预后的药物5.他汀类药物：是羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，以降低血清、肝脏、主动脉中的总胆固醇及低密度胆固醇水平为主，具有降血脂、保护血管内皮细胞功能、稳定粥样斑块等作用，能有效降低总胆固醇及低密度胆固醇水平，减少心血管事件。6.ACEI和ARB类药物：能抑制肾素-血管紧张素系统的血管紧张素转化，用于高血压、心绞痛以及充血性心力衰竭。ACEI或ARB能使无心力衰竭的高危心血管疾病患者的主要终点事件（心血管死亡、心肌梗死和卒中）相对危险性降低。预防心肌梗死、改善预后的药物Ⅰ类：①无用药禁忌（如胃肠道活动性