护理评估技能实训 课件 模块1 健康史采集

护理评估护理技能实训系列教材一般交谈方法目录CONTENTS目的01准备02实施03问题探究04目的01........................................................目的01营造良好的交谈氛围确保资料收集的全面准确为建立良好的护患关系奠定基础准备02护士准备

衣帽整洁，洗手，戴口罩。确定所要收集的主要资料及其顺序，必要时，列出交谈提纲。病人准备已安顿且没有相关检查等其他事情干扰，体位舒适，能理解并配合。必要时，遵医嘱进行物理或药物降温。用物准备

入院护理评估单、记录用纸、笔、快速手消毒液。环境准备

安静、舒适，注意保护隐私。实施03........................................................01自我介绍护士：“先生，您好！我是护士小*，您住院期间的护理工作主要由我来负责。”(图1-1)

（图1-1向病人进行自我介绍）........................................................02核对信息护士：“请问您叫什么名字？”病人：“我叫**。”护士：“请让我核对您的信息。”解释说明护士：“为了更好地提供护理服务，我需要了解您的病情及相关信息，大约需要20分钟，可以吗？”病人：“可以。”........................................................03安置体位护士：“交谈过程中若您觉得累了，或有什么不舒服，都可以随时跟我说。”病人：“好的。”病人取舒适的坐位或卧位。护士可坐在床旁的椅子上，保证与病人有良好的目光接触，并传达出护士认真负责的态度(图1-2)（图1-2开始正式交谈）........................................................04一般性交谈护士：“您的年龄是？”病人：“35岁。”护士：“您的学历是？”病人：“大学本科。”循序渐进护士：“请您跟我说说是因为什么不舒服来住院的？”病人：“发热、咳嗽和胸痛。”护士：“是从什么时候开始的？”病人：“3天前就有发热和咳嗽了，胸痛是昨天才开始的。”........................................................05一般性交谈护士：“您能说说当时的情况吗？”病人：“大概是3天前，那天下雨我没带伞，衣服都淋湿了，打了好几个喷嚏。我回到家后把湿衣服换了，晚上开始觉得不舒服，可我没在意，早早睡了，夜里就开始发烧。”........................................................06阐述、澄清护士：“请您具体说说发烧时的体温。”病人：“当时我自己测了体温是37.8℃，接下来几天体温都在37.5～38℃之间。”护士：“我明白了。您咳嗽是什么时候开始？”病人：“发烧的时候就有咳了。”护士：“咳嗽时有痰吗？”病人：“有。”护士：“咳出痰液的颜色、性状和量怎样？”病人：“白色的，有点粘，量较少”护士：“从昨天开始您觉得疼痛的部位在哪？”病人：“右侧胸部。”护士：“胸痛时的情况是怎样的，能详细讲讲吗？”病人：“是隐隐的痛，咳嗽时痛得剧烈。”........................................................07复述确认护士：“我复述一遍您这次的患病情况。您3天前淋雨后出现发烧和咳嗽，发烧时体温在37.5～38℃之间，咳嗽伴咳少量白色粘痰。1天前出现右侧胸部隐痛，咳嗽时加重。是这样吗？”病人：“是的。”........................................................08避免遗漏护士：“您还有什么要补充的吗？”病人：“护士，我能请假回家吗？家里奶奶92岁了，见不着我会担心、难过……”（低头抹眼泪）护士：“住院期间不能请假的。您的心情我能理解，积极配合治疗有助于您尽快战胜疾病的！”护士握住病人的手，表示同情和理解。(图1-3)（图1-3）非语言性沟通........................................................09抓住主题病人：“我奶奶年纪越大就越像小孩，一天见不到我就会哭闹，她以前不会这样的。我记得小时候……”护士：“您和奶奶的感情很深厚，许多病人会担心住院后影响家庭生活，您是否也有这方面的顾虑？”病人：“是的。”护士：我很愿意在稍后的时间里与您多交流。现在可否先说一说身体出现不适后您是怎么处理的？”........................................................10恰当过渡护士：“有关您这次的病情已经清楚了，下面我还要了解一下您以前的健康状况，是否患过其他疾病等，这有助于更全面地了解您的健康状况，并为您提供更全面的护理。”病人：“……”........................................................11细心观察病人打呵欠，神情疲惫……护士：“怎么了？”病人：“我累了，想休息。”学会感谢护士：“非常感谢您的配合，今天的谈话就先到这儿吧。好好休息，有什么不适可以随时按床铃，祝您早日康复！”病人：“好的，谢谢！”问题探究04........................................................【问题探究】01张爷爷，男性，68岁，诊断为高血压。病人说：“我每天都会喝一点酒。”护士：“请问每天具体喝多少？”护士使用的沟通技巧是 A.叙述 B.重复 C.澄清 D.反映 E.反馈........................................................【问题探究】02李奶奶，女性，72岁，诊断为肺炎。护士：“我复述一遍您是3天前淋雨后出现发烧和咳嗽，发烧时体温在37.5～38℃之间。是这样吗？”护士使用的沟通技巧是A.叙述B.复述C.澄清 D.反映 E.反馈........................................................【问题探究】03张小姐，女性，22岁，诊断为阑尾炎。护士：“请问您的姓名和年龄是？”护士使用的提问方式是 A.闭合式提问 B.开放式提问 C.礼貌性提问 D.肯定式提问 E.反问........................................................【问题探究】04周先生，男性，35岁，诊断为化化脓性扁桃体炎。护士：“请告诉我您有哪些不适吗？”护士使用的提问方式是A.闭合式提问 B.开放式提问 C.礼貌性提问 D.肯定式提问 E.反问........................................................【问题探究】05李奶奶，女性，62岁，诊断为糖尿病。护士在交谈时正确的是 A.您觉得有里急后重的感觉吗？ B.您为什么吸那么多烟？ C.您的血糖要控制很麻烦 D.您怎么不早点来就诊 E.您还有什么需要补充的吗？感谢您的聆听THANKYOUFORLISTENING护理评估护理技能实训系列教材特殊情况的评估方法目录CONTENTS目的01准备02实施03问题探究04目的01........................................................目的01正确应对各种不同情况，确保资料收集全面且准确建立有效的护患沟通渠道，密切护患关系准备02护士准备

衣帽整洁，洗手，戴口罩。病人准备

已安顿且没有相关检查等其他事情干扰，体位舒适，

能理解并配合。用物准备

入院护理评估单、记录用纸、笔、快速手消毒液。环境准备

安静、舒适，注意保护隐私。实施03........................................................01缄默与忧伤•一方面，应注意观察病人的表情、目光和躯体姿势•另一方面，也要以尊重的态度，耐心地向病人表明我们理解其痛苦并通过言语和恰当的躯体语言给病人以信任感，鼓励其客观地叙述（图1-4病人伤心而泣）........................................................02焦虑与抑郁•焦虑病人：应鼓励其说出内心的感受，分析其焦虑的可能原因并进行适当的解释和安慰，但应避免不切实际的保证•抑郁病人：可较多的采用直接提问，并注意与病人的感情交流，以便于及时找出抑郁的可能原因。对怀疑有抑郁症者可请精神科会诊........................................................03多话与唠叨①提问应限定在主要问题上；②根据初步判断，在病人提供不相关的内容时，巧妙地打断；③让病人稍休息，同时仔细观察病人有无思维奔逸或混乱的情况，如有，应按精神科要求采集病史和作精神检查；④分次进行问诊........................................................04愤怒与敌意•提问应该缓慢而清晰，询问内容主要限于现病史•一旦病人情绪失控，护士应注意自身安全(图1-5)（图1-5病人愤怒）........................................................05多种症状并存•护士应结合自己所学知识以及初步医疗诊断等，在众多症状中抓住关键，找出主要症状说谎和不信任•护士应避免记录下不可靠、不准确的病史资料•对病人的不信任和说谎，护士不必强行纠正，但若根据观察、询问、了解有说谎可能时，应认识到它，待病人情绪稳定后再询问病史资料•若有人没病装病或怀有其他非医学上的目的有意说谎时，护士应根据医学知识综合判断，予以鉴别........................................................06文化程度低和语言障碍•文化程度低下：护士语言应通俗易懂，减慢提问的速度，注意必要的重复及核实•语言不通：最好是找到翻译，并请如实翻译，勿带倾向性，更不应只是解释或总结。有时通过体语、手势，加上不熟练的语言交流也可抓住主要问题•反复的核实很重要........................................................07重危和晚期病人•重危病人需要高度浓缩的病史及体格检查，并可将其同时进行。经初步处理，病情稳定后，可赢得时间，详细询问病史•重症晚期病人应特别关心，引导其作出反应。亲切的语言，真诚的关心，表示愿在床旁多待些时间，对病人都是极大的安慰和鼓励，而有利于获取准确而全面的信息........................................................08残疾病人•听力损害或聋哑人：①可用简单明了的手势或其他体语；②谈话清楚、大声，态度和蔼、友善；③请病人亲属、朋友解释或代述，同时注意病人表情。④必要时作书面提问，书面交流•盲人：先向病人自我介绍及介绍现场情况，搀扶病人就座，尽量保证病人舒适........................................................09老年人①先用简单清楚、通俗易懂的一般性问题提问；②减慢评估的进度，使之有足够时间思索回忆，必要时作适当的重复；③注意病人的反应，判断其是否听懂，有无思维障碍、精神失常，必要时向家属和朋友收集补充病史；④耐心仔细进行系统回顾，以便发现重要线索；⑤仔细询问既往史及用药史，个人史中重点询问个人嗜好、生活习惯改变；⑥注意精神状态、外貌言行、与家庭及子女的关系等........................................................10儿童•问病史时应注意态度和蔼，体谅家长因子女患病而引起的焦急心情，认真地对待家长所提供的每个症状•5～6岁以上的小儿，可让其补充叙述一些有关病情的细节，但应注意其记忆及表达的准确性........................................................11精神疾病病人•有自知力的精神疾病病人，问诊对象是病人本人•缺乏自知力的病人，其病史从病人的家属或相关人员中获得。由于不是本人的患病经历和感受，且家属对病情的了解程度不同，有时会提供大量而又杂乱无章的资料，护士应结合医学知识综合分析，归纳整理后记录问题探究04........................................................【问题探究】01张先生，男性，45岁，小学学历，搬运工人。护士在收集健康资料时正确的做法是 A.言简意赅 B.尽量使用医学术语 C.语言通俗易懂 D.重点评估与目前病情相关的资料 E.避免重复提问........................................................【问题探究】02陈先生，男性，33岁，野外活动时被蛇咬伤。护士在收集健康资料时不妥的是A.询问蛇的种类 B.询问被咬蛇咬的时间 C.询问病人到野外活动的原因 D.询问病人家属的联系方式 E.询问被咬后的处理措施........................................................【问题探究】03张小姐，女性，28岁，未婚，子宫切除术后。近日护士发现病人心境低落，经常默默流泪。护士在与其交流时正确的做法是 A.主动找病人聊天 B.收集健康资料史多采用开放式提问 C.注意与病人的感情交流 D.建议病人多与病友交流 E.不与病人交流，避免打扰病人........................................................【问题探究】04赵先生，男，52岁，在候诊时发现有急症病人查队而愤怒不满。护士与病人沟通时不妥的是 A.态度诚恳 B.采取理解和不卑不亢的态度 C.及时发现其发怒的原因并予以解释 D.不予理睬 E.允许其表达不满........................................................【问题探究】05陈奶奶，女性，76岁，听力障碍。护士在与其沟通时不妥的 A.提高音量 B.书面交流 C.可用简单的手势或肢体语言 D.尽量不与病人沟通 E.请知情者代述或解释感谢您的聆听THANKYOUFORLISTENING护理评估护理技能实训系列教材主诉与现病史的采集目录CONTENTS目的01准备02实施03问题探究04目的01........................................................目的01收集病人的主诉与现病史收集病人的既往史、个人史及家族史准备02........................................................护士准备

衣帽整洁，洗手，戴口罩。确定所要收集的主要资料及其顺序，必要时，列出交谈提纲。病人准备

已安顿且没有相关检查等其他事情干扰，体位舒适，能理解并配合。必要时，遵医嘱缓解病人疼痛。用物准备

入院护理评估单、记录用纸、笔、快速手消毒液。环境准备

安静、舒适，注意保护隐私。【准备】实施03........................................................01主诉主诉为病人本次就诊最主要的原因及其持续时间，应用一两句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间，如“左侧胸痛5天，加重伴左胸背部皮疹2天”........................................................02现病史①主要症状的发生与发展按症状发生的先后详细描述症状的性质、部位、程度、发作频率、持续时间、严重程度、有无缓解或加重的因素，有无伴随症状等②伴随症状与主要症状同时或随后出现的其他症状，应记录其发生的时间、特点和演变情况，与主要症状之间的关系等。与鉴别诊断有关的“阴性症状”也应记录........................................................03③诊疗护理经过发病后曾在何时、何地做过何种检查，诊断及治疗、护理措施与其效果④一般情况病人患病后的精神、体力状态，食欲及食量的改变，睡眠与大小便的情况等⑤健康问题对病人的影响病人对自己目前健康状况的评价及疾病对生理、心理、社会各方面的影响问题探究04........................................................【问题探究】01王先生，男性，32岁。两日前因淋雨后出现畏寒、发热、咳嗽等表现，测体温39.2℃，今晨起咯铁锈色痰，伴右侧胸痛和呼吸困难。据此简要病史，最恰当的主诉是 A.发热、咳嗽3日，伴咯铁锈色痰、右侧胸痛、呼吸困难1日 B.受凉后畏寒、发热、咳嗽3日，咯铁锈色痰，右侧胸痛1日 C.畏寒、发热、咳嗽、咯痰伴右侧胸痛和呼吸困难 D.3日前雨淋后发热、咳嗽，今起咯铁锈色痰伴右侧胸痛和呼吸困难 E.雨淋受凉后畏寒、发热、咳嗽3日，咯痰、胸痛伴呼吸困难1日........................................................【问题探究】02陈小姐，女性，44岁。两日前因淋雨后出现畏寒、发热、咳嗽等表现，测体温39.2℃，今晨起咯铁锈色痰，伴右侧胸痛和呼吸困难。下列属于主观资料的是A.咳嗽 B.胸痛 C.畏寒 D.体温39.2℃ E.铁锈色痰........................................................【问题探究】03赵小姐，女性，20岁，叙述其腹部疼痛2h，发热，呕吐半小时。关于主诉的描述，错误的是 A.患者最主要最痛苦的感受 B.患者最明显的症状或体征 C.医护人员对患者的诊断用语 D.患者本次就诊的原因 E.患者检查的阳性结果........................................................【问题探究】04李先生，男性，32岁，叙述其腹部疼痛2h，发热，呕吐半小时。该患者主诉为腹痛2h，发热、呕吐30min 腹痛、发热、呕吐 发热及腹痛、呕吐 发热、呕吐半小时，腹痛2h 发热、呕吐及腹痛........................................................【问题探究】05戴阿姨，女性，50岁，咳嗽，咳大量脓臭痰，间断咯血半年，面色苍白，呼吸频率高于40次/分，幼时曾患水痘。以下不属于现病史资料的是 A.幼时曾患水痘 B.间断咯血半年 C.咳嗽 D.面色苍白 E.呼吸频率高于40次/分感谢您的聆听THANKYOUFORLISTENING护理评估护理技能实训系列教材既往史、个人史及家族史的采集目录CONTENTS目的01准备02实施03问题探究04目的01........................................................目的评估病人既往的健康状况、出生及成长情况评估病人是否存在不良的生活习惯与嗜好分析既往健康状况、出生及成长情况，明确遗传、家庭及环境因素对病人目前健康状况的可能影响。准备02........................................................【准备】护士准备

衣帽整洁，洗手，戴口罩。确定所要收集的主要资料及其顺序，必要时，列出交谈提纲。病人准备

已安顿且没有相关检查等其他事情干扰，体位舒适，能理解并配合。必要时，遵医嘱缓解疼痛。用物准备

入院护理评估单、记录用纸、笔、快速手消毒液。环境准备

安静、舒适，注意保护隐私。实施03........................................................【实施】01既往史•评估前做好转承和铺垫•一般健康状况：若病人有过既往病史，要进一步追问所患疾病的时间、表现、处理措施以及最后的转归情况。对于目前依然存在的慢性疾病，更应详细询问•急性、慢性传染病史•预防接种史：包括预防接种时间及类型•有无外伤、手术史：对有手术史者，应询问手术的时间、原因及名称等。有外伤史者，应询问外伤的时间、原因、损伤的情况、处理措施及转归等•有无过敏史：包括食物、药物、环境因素中已知的过敏物质等。若病人回答对哪种食物、药物或其他接触物过敏，则需要进一步询问具体的过敏表现........................................................【实施】02个人史•社会经历：包括出生地、居住地区和居留时间(尤其是疫源地和地方病流行区)、受教育程度、经济生活和业余爱好等。不同传染病有不同潜伏期，应根据考虑的疾病询问过去某段时间是否去过疫源地•职业及工作条件：包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间•习惯与嗜好：起居与卫生习惯、饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量，以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等•有无冶游史：是否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等.....................