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文档简介

项目一药历书写一、药历格式1.药历定义药历是临床药师在为患者提供药学服务过程中，以合理用药为目的，采集临床资料，通过综合、分析、整理、归纳而书写形成的完整记录，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务的必备资料。2.药历的作用书写药历是药师进行规范化药学服务的具体体现。药历是客观记录患者用药史和药师为保证患者用药安全、有效、经济所采取的措施，是药师以药物治疗为中心，发现、分析和解决药物相关问题的技术档案，也是开展个体化药物治疗的重要依据。书写药历要客观真实地记录药师实际工作的具体内容，咨询的重点及相关因素。此外还应注意的是，药历的内容应该完整、清晰、易懂，不用判断性的语句。药历的作用在于保证患者用药安全、有效、经济，便于药师开展药学服务。一、药历格式（二）药历的模式1．SOAP模式药历2．PH-MD-ROME模式药历3.TITRS模式药历4.中国药学会医院药学专业委员会推荐药历格式一、药历格式二、书写技能1.药历定义（一）药历书写基本内容1．病人基本信息：包括姓名、年龄、性别、身高、体重、过敏史，既往用药史，药品不良反应史及临床处置史，既往病史，现病史及家族史，诊断，检查指标及结果等。2．药物治疗情况：包括现用药物名称、规格、剂量、给药途径、时间间隔、起止时间、治疗药物监测结果分析及对临床方案的建议。3．药师干预情况：建议药物治疗计划，为预防和解决药物治疗问题提出的建议及干预措施；4．出院小结：包括对药物治疗的全过程进行合理性评价、为出院后维持与巩固治疗提出建议，并进行健康教育。（二）药历书写的基本要求1.药历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.药历书写应当使用规范的中文和医学、药学术语。3.药历书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确、保证语句完整。一、药历格式（三）药历书写的注意事项1.尊重患者的隐私权和知情权，交流方式应简单明确。2.书写药历应符合相关法律、法规和规章制度，应遵循各类疾病的标准诊疗指南。3.应当使用非判定性语言，避免使用责备意义的词汇，事实记录应明确、简明和客观。4.应医师或其

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