抗真菌药与抗病毒药（药理学课件）

抗真菌药实现基础与临床相融合，加强建设健康中国的使命感，弘扬医者精神。熟悉抗真菌药的作用特点、临床应用及不良反应,了解抗真菌药的分类。能够根据各类抗真菌药的作用特点，为真菌感染患者进行用药指导和健康宣教。学习目标01040203目录

抗生素类抗真菌药

唑类抗真菌药

丙烯胺类抗真菌药

嘧啶类抗真菌药案例：患者，男，60岁。糖尿病史9年，近期因合并感染应用头孢类药物15天，3天前发现口腔黏膜出现白色薄膜，细菌学检查为白色念珠菌感染，医生诊断为鹅口疮，给予制霉菌素治疗。三个问题321白色念珠菌属于哪一类病原体？制霉菌素属于哪一类药物，能否给患者使用？长期使用头孢菌素类药物为何会引起鹅口疮？白色念珠菌属于哪一类病原体？1真菌感染分类浅部真菌感染：各种癣菌引起，主要侵犯皮肤、毛发、指趾甲等，发病率高。深部真菌感染：白色念珠菌、新型隐球菌等引起，主要侵犯内脏器官和深部组织，发病率低，但危险性大，可危及生命。真菌感染抗真菌药分类抗生素类唑类丙烯胺类嘧啶类制霉菌素属于哪一类药物，能否给患者使用？2两性霉素B（amphotericinB）【体内过程】口服、肌肉注射均难吸收，临床采用静脉滴注给药，不易透过血脑屏障。【抗菌作用】对多种深部真菌，如新型隐球菌、白念珠菌、球孢子菌、芽生菌等有较强的抑菌作用。一、抗生素类抗真菌药【临床应用】静脉滴注治疗深部真菌感染性疾病。真菌性脑膜炎时可鞘内注射，口服用于肠道真菌感染，局部用于治疗皮肤黏膜念珠菌病。【不良反应】较多且严重。可有高热、寒战、头痛、呕吐、静脉炎等。滴注过快，可致心律失常。鞘内注射可引起惊厥，下肢疼痛甚至瘫痪，有肾损害。（二）制霉菌素（nystatin）【作用特点】体内过程与抗菌谱与两性霉素B相似，对念珠菌属活性较高且不易耐药。适用于肠道念珠菌感染；局部用药治疗黏膜等部位的念珠菌病。【作用特点】广谱，对深部和浅部真菌皆有效。可选择性抑制真菌细胞色素P450，干扰真菌细胞膜中麦角固醇的合成，使膜的通透性增加。较少产生耐药性，在肝代谢，常见不良反应包括胃肠道反应、肝功能异常、内分泌紊乱等。三唑类不良反应较轻，是目前深部真菌感染首选药。二、唑类抗真菌药咪康唑（miconazole）咪唑类，不良反应多，主要用于局部应用治疗皮肤黏膜及指（趾）甲的真菌感染。克霉唑（clotrimazole）咪唑类，毒性大，主要用于局部给药治疗体癣、手足癣等浅部真菌病，栓剂用于白念珠菌引起的阴道炎。酮康唑（ketoconazole）咪唑类，对多种癣菌及新型隐球菌、白念珠菌、荚膜组织胞浆菌、球孢子菌等有作用。临床上用于治疗深部及浅部真菌感染，口服不良反应较多，包括胃肠道反应，过敏性皮疹等。氟康唑（fluconazole）三唑类，口服吸收迅速，穿透力强，脑脊液中浓度高，在肝内代谢少，90%以原形经肾排泄。抗菌谱与酮康唑相似，体外抗菌活性是其5-20倍，临床主要治疗隐球菌病、念珠菌病、球孢子菌病、芽生菌病等。隐球菌性脑膜炎时可使用两性霉素B+氟胞嘧啶，好转后用氟康唑维持。伊曲康唑（itraconazole）三唑类，口服吸收好，在肺、肾、皮肤、指甲等处药物浓度为血药浓度的10倍以上，但不易透过血脑屏障。体内外抗菌是同康酮康唑的5-100倍。主要用于治疗深部、皮下及浅表部位的真菌感染，是治疗组织胞浆菌、芽生菌感染的首选药。特比萘芬（terbinafine）口服吸收好，分布广，在皮肤角质层、毛囊、甲板等处长时间维持高浓度。对各种浅部真菌有杀菌作用，对白念珠菌等深部真菌有较弱的抑菌作用。临床主要外用或口服治疗体癣、手癣、足癣、甲癣等。三、丙烯胺类抗真菌药氟胞嘧啶（flucytosine）口服易吸收，能透过血脑屏障，也可进入关节腔、腹腔、房水中，对白念珠菌、新型隐球菌、芽生菌、着色霉菌等有良好抑制作用。临床主要治疗念珠菌病和隐球菌病，对隐球菌性脑膜炎疗效较好。与两性霉素B有协同作用。四、嘧啶类抗真菌药长期使用头孢菌素类药物为何会引起鹅口疮？3近年来，深部真菌感染发病例持续上升，这与长期不合理，使用广谱抗菌药（如头孢三、四代、四环素类、喹诺酮类等）、细胞毒抗恶性肿瘤药、免疫抑制药、糖皮质激素等有关。当机体免疫系统被抑制，可诱发二重感染（如鹅口疮）。抗病毒药实现基础与临床相融合，加强建设健康中国的使命感，弘扬医者精神。熟悉抗病毒药的作用特点、临床应用及不良反应。能够根据各类抗病毒药的作用特点，为病毒感染患者进行用药指导并及时发现其不良反应。学习目标0105040203目录广谱抗病毒药抗人类免疫缺陷病毒药抗疱疹病毒药抗流感病毒药抗肝炎病毒药

患者，男，35岁。患者3个月来无诱因反复发热，体温高达40℃。伴盗汗乏力，偶尔咳嗽，咳少量白色泡沫痰，无咯血、胸痛、腹痛。明显消瘦，食欲差，在外自服“消炎药”未见好转。查体：左颈部可触及数个0.2*0.3淋巴结，无触痛，活动可。HIV抗体（+），WBC4.8*109/L，N89%，L5.4%，CD4+33/dl。

诊断：AIDS。三个问题321抗病毒药是怎样发挥作用的？AIDS可用哪些药物进行防治？用药时有哪些注意事项？抗病毒药是怎样发挥作用的？1

病毒的繁殖过程病毒不具备细胞结构，主要由核酸组成核心，外包蛋白质外壳。病毒必须进入活细胞，寄生于细胞内，利用宿主的生物化学机制进行复制。病毒可以分为：DNA病毒和RNA病毒（包括反转录病毒，如HIV）。病毒的繁殖过程：吸附穿入脱壳合成并组装释放。

抗病毒药的作用机制阻断病毒与宿主细胞受体的结合：如免疫球蛋白、肝素。阻止病毒穿入细胞或脱壳：如金刚烷胺，金刚乙胺。抑制病毒的生物合成：如阿糖腺苷、碘苷。增强宿主抗病能力：如干扰素。肝素、免疫球蛋白金刚烷胺、金刚乙胺碘苷、阿糖腺苷干扰素目前对病毒感染的治疗包括三方面：1.抗病毒的化学治疗(抑制病毒复制的抗病毒药)2.生物治疗(干扰素的应用)3.免疫治疗(增强机体免疫功能或免疫调节药）三种疗法的联合应用，能使药物作用于病毒复制的不同部位，有望在抗病毒效应上产生协同作用、延缓或避免耐药性的产生，使疗效得到提高。AIDS可用哪些药物进行防治？2一、广谱抗病毒药利巴韦林（ribavirin，病毒唑）对HAV、HCV、腺病毒、疱疹病毒、呼吸道合胞病毒等多种DNA和RNA病毒均有效。临床用于防治流行性感冒。头枕麻疹，甲型肝炎，流行性出血热，腺病毒肺炎等。不良反应：口干、便秘、白细胞减少、致畸等。干扰素（interferon）是机体细胞在病毒感染或其他刺激后，体内产生的一类抗病毒、抗肿瘤、抑制细胞增生和调节免疫作用的糖蛋白物质。是第一个由美国食品和药品管理局批准的抗肝炎药物。临床主要用于治疗慢性肝炎（乙、丙、丁型）肝炎、流行性腮腺炎、乙型脑炎及疱疹病毒感染。二、抗人类免疫缺陷病毒药HIV是一种反转录病毒，目前抗HIV药主要通过抑制反转录酶或HIV蛋白酶发挥作用，包括：核苷反转录酶抑制剂（NRTIs）非核苷反转录酶抑制剂（NNRTIs）蛋白酶抑制剂（PIs）（一）核苷反转录酶抑制剂齐多夫定（zidovudine）第一个上市的抗HIV药，是治疗AIDS的首选药。可竞争反转录酶，并插入病毒DNA，使DNA链合成终止。可降低HIV感染患者的发病率，延长存活率。不良反应：常见骨髓抑制。另外可引起贫血，头痛，消化道症状等。拉米夫定（lamivudine，3TC）作用与齐多夫定相似，与其他核苷反转录酶抑制剂有协同作用，临床上主要与与司他夫定或齐多夫定合用治疗艾滋病。不良反应：头痛、失眠、疲劳、胃肠道不适等。其他核苷反转录酶抑制剂司他夫定：常用于不能耐受齐多夫定或齐多夫定治疗无效的病人，但不与齐多夫定合用。扎西他滨：作用不及齐多夫定，与其他抗HIV药合用有协同作用。主要用于治疗AIDS和AIDS相关综合征，也可与齐多夫定合用治疗临床状态恶化的HIV感染者。去羟肌苷：是严重HIV感染的首选药，特别适用于不能耐受齐多夫定或齐多夫定治疗无效者。（二）非核苷反转录酶抑制剂奈韦拉平（nevirapine）可直接与反转录酶结合，并抑制其功能；也可抑制RNA或DNA依赖性多聚酶，但不插入病毒DNA。可与PIs协同治疗HIV感染，不单独用药。不良反应有眼中皮肤损害、过敏反应、肝坏死等。此类其他药物：地拉韦定、依法韦伦。（三）蛋白酶抑制剂利托那韦（ritonavir）通过抑制蛋白酶，阻止HIV蛋白前体裂解，导致未成熟的非感染性病毒颗粒堆积，产生抗病毒作用。可与NRTI或NNRTI类联合应用治疗HIV。

此类其他药物：奈非那韦、沙奎那韦、英地那韦、安普那韦等。用药时有哪些注意事项？3目前艾滋病药物治疗处在发展阶段，如“鸡尾酒疗法”（高效抗反转录病毒疗法）有效。研究证明，一种PIs和一种NNRTI或两种NRTI同时或序贯联合使用可减少艾滋病的发展速度和死亡率。联合用药优点：可增强持续抑制病毒复制的作用，延缓或阻断HIV变异产生的耐药。三、抗疱疹病毒药阿昔洛韦（aciclovir，无环鸟苷）人工合成的鸟嘌呤核苷类似物，主要抑制病毒DNA多聚酶从而阻滞DNA合成。药理作用：为单纯疱疹病毒（HSV-Ⅰ和HSV-Ⅱ）感染的首选药。具有广谱抗疱疹病毒活性，对带状疱疹和EB病毒（VZV&EBV）等亦有效。不良反应：胃肠功能紊乱、头痛、斑疹等。伐昔洛韦（valacyclovir，VCV）在体内转化为阿昔洛韦，作用和作用机制同阿昔洛韦，生物利用度较高，不良反应更轻。更昔洛韦（ganciclovir）对HSV和VZV抑制作用与阿昔洛韦相似，但对巨细胞病毒（CMV）抑制作用强。仅用于严重CMV感染。骨髓抑制等不良反应发生率高。阿糖腺苷（vidarabine）通过抑制DNA多聚酶而抑制病毒DNA合成，对HSV、VZV、HBV等皆有抑制作用，对CMV无效。临床静脉滴注治疗单纯疱疹病毒性脑炎，也可用于水痘、带状疱疹等疾病的治疗。碘苷（idoxuridine，疱疹净）为抗DNA病毒，全身应用毒性大，仅局部用药治疗疱疹性角膜炎、口腔炎及皮肤疱疹病毒感染性疾病。四、抗流感病毒药奥司他韦（oseltamivir，达菲）为选择性神经氨酸酶抑制剂，用于治疗甲型和乙型流感，也可抗禽流感、甲型H1N1流感。常见不良反应有恶心、呕吐、头晕、疲劳等。金刚烷胺（rimantadine）特异性抑制A型流感病毒，大剂量可抑制B型流感病毒、风疹病毒。主要用于防治甲型流感病毒感染，还可治疗帕金森病。不良反应有恶心、头晕、共济失调等。金刚乙胺（amantadine）