2024类风湿关节炎的新治疗现状(专业全面)

类风湿关节炎治疗现状RA

的流行病学

·

全球RA

发病率为0.5-1%[1]·

我国RA

发病率为0.42%,总患病人数500万12]30-50岁女

性高发31我国RA的患病人数高达500万，女性高发男女发病比率3:1adnee100,000lurcns1,000500-1,00000□Wtac:600-1.000

st500□wAutoantibodiesIympbnodeAGPARFymp

oi

t

ueDendritikceisTcellsBcekissanydndho54RA

是环境和遗传因素共同导致的炎症性疾病EnaomentathctorsBeowenleseetoesagenoss

6grroey.kgsikGrohchi

SobngjomecobiomemfaS0septibltygeresMHCdaredpiopADPTPN22丧失耐受性，自身免疫反应肿胀疼痛僵直结构损伤无症状滑膜炎关节炎易感基因翻译后修饰表观遗传学修饰环境因素Gubamylation

Citnullrufian

Methyltionhosohoylation

Sumoyatonhipitinann转换为

明显的

关节炎Pastdtrastahionleodfiatiom

Acetylatonpiyineticmodifkaione正常

RA关节

关节-OsteodastFibroblastMacrophage

Dendritkccell—Tcell-Bcel-PlasmacellExtensiveangiogeness-MastcellphmgMorogdoelSy出

muLTNFYDrieodeit·

淋巴细胞浸润·

成纤维细胞异常激活·

软骨细胞异化作用增强·

破骨细胞生成增加·

软骨基质降解·

可能存在多种自身免疫抗体·

内皮细胞活化·

血管生成·

免疫细胞在滑液内聚集·

受细胞因子和趋化因子复杂网络

调控·TNF

发挥关键作用RA

关节的炎症反应和自身免疫应答过程病理生物学

细胞生物学RA

炎症关节发生显著组织、细胞学异常，涉及多种免疫细胞和大量细胞因子的复杂交互作用炎性滑膜环境的部分典型特征Within

the

jointBone.Capsule.SynovumNeutrophil

一CartilageSynoviocytes-Bon_。TNytiuRA

的临床表现

Content关节破坏是RA

的特征性表现类风湿关节炎关节外受累■以侵犯外周关节(动关节)为主·

近端指间(趾间)关节和掌指(跖指)关节

·

腕、肘、膝、肩关节·

颞颌、胸锁、髋、踝关节■多关节受累对称性分布自身免疫疾病滑膜炎症关节破坏是RA

的特征性表现类风湿关节炎关节外受累■以侵犯外周关节(动关节)为主·

近端指间(趾间)关节和掌指(跖指)关节

·

腕、肘、膝、肩关节·

颞颌、胸锁、髋、踝关节■多关节受累■对称性分布自身免疫疾病滑膜炎症软骨破坏·

是造成关节破坏、关节畸形、功能障碍的病理基础·滑膜下新血管生成，和增生的滑膜一起侵蚀骨和软骨·增生的纤维母细胞由滑膜反折处延伸至关节软骨边缘部，形成纤维血管翳·滑膜不规则增厚，呈绒毛状突向关节腔·

血管翳中的中性粒细胞、巨噬细胞等释放胶原酶和其他蛋白酶，使软骨基质发生酶性溶解，导致骨质疏松滑膜炎血管翳浆细胞血管翳绒毛一RA关节破坏的特点血管翳健康关节RA关节新生血管骨侵蚀关节囊滑膜滑膜的持续性增生

和炎性浸润嗜中性粒

细胞T

细胞B细胞软骨骨骼骨骼RA

起病后关节持续损害，导致躯体残疾和功能障碍RA患者左侧第一掌指关节

骨质破坏X线进展第2年第14年

第18年一炎症0

5

10

15病程(年)—

功能障碍关节损伤20

25

30严

重

度

(

1

U

)除关节破坏以外，RA还可伴发多种合并症精神障碍心血管疾病肺部疾病胃肠道受累恶性肿瘤骨质疏松感染RA的诊断标准

Content条件定义1.晨僵关节及其周围僵硬感至少持续1h2.

≥3个以上关节区的关节炎医

液生观察到下列14个关节区(两侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及拓趾关节)中至少3个有软组织肿胀或积

(不是单纯骨隆起)3.手关节炎腕、掌指或近端指间关节区中，至少有一个关节区肿胀4.对称性关节炎左右两侧关节同时受累(两侧近端指间关节、掌指关节及拓趾关节受累时，不一定绝对对称)5.类风湿结节医生观察到在骨突部位、伸肌表面或关节周围有皮下结节6.RF阳性任何检测方法证明血清中RF含量升高(该方法在健康人群中的阳性率<5%)7.影像学改变在手和腕的后前位相上有典型的RA影像学改变：必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙上述7条满足≥4条可确诊RA条件1~4必须持续至少6周，排除其他关节炎RA

诊断标准--美国风湿病学会(ACR)1987

年总分10分，分可确诊排除其他关节炎2010年ACR/EULAR联合分类标准受累关节情况

受累关节数得分(0-5分)中大关节小关节至少1个为小关节12-101-3个4-10>10个015血清学得分(0-3分)RF或抗CCP抗体均阴性RF或抗CCP抗体至少1项低滴度阳性RF或抗CCP抗体至少1项高滴度(>正常上线3倍)阳性0滑膜炎持续时间得分(0-1分)<

6

周>

6

周01急性期反应物得分(0-1分)CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高1评分≥6分可确诊RARA的诊断---ACR/EULAR

2010年标准具有典型影像学骨侵蚀表现的患者，若在其病史中曾出现符合2010标准的情况可回顾性确诊RA;

若仅在病史中出现符合2010标准的情况，但无影像学证据，则作为疑似RA

进行观察。2

w232010年标准与1987年标准的区别删除了晨僵和类风湿结节等中晚期指标弱化了疾病持续时间(6周)在诊断中的作用弱化了大关节在诊断中的作用(低分值)提高了小关节在诊断中的作用(高分值)提高了抗CCP

抗体和RF

在诊断中的作用(高分值)加入了急性期反应物(早期炎症指标)两种RA国际诊断标准的区别●

大关节●小关节个个个RA

的疾病评估

Content压痛关节计数(TJC)肿胀关节计数(SJC)患者对疼痛的评估患者对疾病活动度的总体评估(PtGA)

医师对疾病活动度的总体评估(PhGA)患者对残疾的评估(HAQ-DI)急性期反应物水平(CRP

或ESR)ACR

推荐的RA

活动性评价(Core

set)肿胀关节压痛关节颞下颌关节—(0-2)——(0-2)胸锁关节——(0-2)——(0-2)肩锁关节——(0-2)——(0-2)盂肱关节——(0-2)——(0-2)肘关节——(0-2)——(0-2)腕关节—(0-2)——(0-2)掌指关节——(0-10)——(0-10)手指近端指间关节——(0-10)——(0-10)手指远端指间关节——(0-8)——(0-8)髋关节NA——(0-2)膝关节—(0-2)——(0-2)踝关节——(0-2)——(0-2)跗骨/足中段—(0-2)——(0-2)跖趾关节——(0-10)——(0-10)脚趾近端趾间关节——(0-10)——(0-10)总关节计数——(0-66)——(0-68)压痛关节计数(TJC)和肿胀关节计数(SJC)受累关节指标关节数评分：分别为压痛关节和肿胀关节的计数总和肿胀关节计数(66)

压痛关节计数(68)患者对疼痛的总体评估·

依据线性视觉模拟标尺(VAS)

评

定

：近1周，您因RA引起的总体疼痛有多痛?线性视觉模拟标尺(VAS0-100mm)无痛(0

mm)极痛(100m)疼痛指标患者/医师对疾病活动度的总体评估患者对疾病活动度的总体评估

田PtGA

广00.51.01.52.02.53.0

3.54.04.55.05.56.06.5

7.07.58.08.59.09.510无活动

极度活动医师对疾病活动度的总体评估

田PGA00.51.01.52.02.53.0

3.54.04.55.05.56.06.57.07.58.08.59.09.510无活动

极度活动疾病活动度指标·HAQ-DI

最终分值取8个活动门类各自平均分中的最高分(分值范围：0-3)健康评定问卷——残疾指数(HAQ-DI)>穿衣和整理内务>

站

立>

吃

饭>

行

走>

卫

生>

取

物>

抓

握>日常生活活动0=无困难1=有一定困难2=非常困难或需要帮助3=不能完成对于每一个问题，评分范围0-320个涵盖8种活动的问题被广泛接受的、经验证有效的、风湿病学专门的评价RA身体机能的工具生活质量指标健康评定问卷残疾指数—

—临床缓解

低疾病活动度

中等疾病活动度高疾病活动度<2.6

>5.12.6-3.2

3.2-5.1DAS28

计算公式：·DAS28=0.56×

压痛关节数1/2+0.28×肿胀关节数

1/2+0.70×Ln(ESR)+0.014×患者总体评估·DAS28.CRp=0.56×压痛关节数12+0.28×肿胀关节数1/2

+0.36×Ln(CRP+1)+0.014×患者总体评估+0.96DAS28

评分疾病活动度指标DAS28

指标参数：>压痛关节计数(TJC)[0-28]

>肿胀关节计数(SJC)[0-28]

>患者总体评估[0-100]>CRP[mg/L]或

ESR[mm/h]28个关节计数·

肩关节(2)·

肘关节(2)·

腕关节(2)·

掌指关节(10)·

近端指间关节(10)·

膝关节(2)>TJC(0-28)>SJC(0-28)>患者对疾病活动性的总体评估(0-10)>医师对疾病活动性的总体评估(0-10)>CRP(0-10)SDAI

评分为以上5项分值相加的总和临床疾病活动度指数(CDAl)>TJC(0-28)>SJC(0-28)>患者对疾病活动性的总体评估(主观量表，0-10)

>医生对疾病活动性的总体评估(主观量表，0-10)CRP(0-10)0-3.3

3.4-11.011.1-26.026.0-86.00-2.8

2.9-10.0

10.1-22.0

22.1-76.0SDAI和CDAI评分疾病活动度指标CDAI

评分为以上4项分值相加的总和临床缓解低疾病活动度中等疾病活动度高疾病活动度临床缓解低疾病活动度中等疾病活动度高疾病活动度简化疾病活动度指数(SDAl)ACR

20/50/70应答病情改善指标ACR

20/50/70应答标准：满足以下全部项目：1

压痛关节数(TJC)自基线改善了20/50/70%2

肿胀关节数(SJC)自基线改善了20/50/70%3

以下5项指标中至少有3项自基线改善了20/50/70%·患者的疼痛评估·

患者对疾病活动度的总体评估·

医师对疾病活动度的总体评估·

健康评定问卷——残疾指数(HAQ-DI)·

急性期反应物(C-

反应蛋白[CRP])或红细胞沉降率[ESR])小贴士：ACR应答标准与DAS28

的区别·ACR

疗效是一个强调前后比较的相对值(百分比),衡量改善程度；·DAS28

是个基于多个参数计算得出的绝对值(指数),对病情进行划分。基线DAS28评分DAS28评分自基线的改善值>1.20.6-1.2<0.6≤3.2>3.2

to≤5.1>5.1EULAR

应答标准(基于DAS28)病情改善指标良好应答中等应答

无应答基线DAS28评分DAS28评分自基线的改善值>1.20.6-1.2<0.6≤3.2>3.2

to

≤5.1>5.1EULAR

应答标准(基于DAS28)良好应答中等应答

无应答病情改善指标

方Genant改良Sharp评分(Genant-Sharp)放射学指标·

手：28个关节(0-3.5分)·

足：12个关节(0-3.5分)·

总计：40个关节(max:140

分

)Genant

改良Sharp评分总计=292分(分数越高，损伤越严重)·

手：26个关节(0-4分)·

足：12个关节(0-4分)·

总计：38个关节

(max:152

分

)关节间隙狭窄评分CMC1

ScaphoidUna

RadusMesRC侵蚀评分3PP2MTP

2MIP3MCP4MCP5MC3MCP2yg1PpPIP5MCP3MTP1MTPsPIP⁵

ander

Heijde改良Sharp评分(vdH-Sharp)(阿达木单抗常用)放射学指标v侵蚀评分P3Pp2PP4PpP1MsM2MCP5Trap-Trap

PMC1UInavan

der

Heijde改良Sharp

评分总计=448分(分数越高，损伤越严重)·

手：32个关节(0-5分)·足：12个关节(前后骨分别计分：0-10分)

·

总计：44个关节(max:280

分

)·

手：30个关节(0-4分)·

足：12个关节(0-4分)·

总计：42个关节(max:168

分

)关节间隙狭窄评分MTP2PDP1

DpPiowr2MP3P2PP5MTP1MTPsPour治疗目标及原则

ContentRA的治疗原则1:目标治疗(T2T)Arthritis&RheumatologyL.ATa2015

American

College

ofRhoumutology

Guidelioefor

the

Treatment

of

Rheumatol

ArtaritisACR/APLAR/EULARAMERICANCoLEGE

RHEUMATOLOGY指南均推荐RA

管理应采取Treat

to

Target(T2T)策略srLCIA.KDrToWA.KVrwAPLARheumatoldanthritstreaumentrecommendadlonsroominM"dmT"

iA"e"uAvsomwsEULARrecommendationsforthemanagementofheumatoidarthritswithsynthetkandbiologkaldisease-modifyingantitheumatkcdugs:2016updatesint'ctteularAPAR-680

H=:三缓

解

维持缓解每1-3个月疾病活动度复合监测每6个月评估疾病活动度低疾病活动度

维持低疾病活动度T2T:

达到并维持临床缓解或低疾病活动度首要目标*活动性

RA替代目标*若未能维持低疾病活动度则调整治疗*(考虑并发症和

其它患者因素)若未能维持缓解则调整治疗*(考虑并发症和

其它患者因素)基于疾病活动度调整治疗*(考虑并发症和

其它患者因素)基于疾病活动度调整治疗*(考虑并发症和

其它患者因素)*基于风湿科医师和患者的共同决定.1.无疲劳感2.

无关节痛3.

无关节压痛或关节活动痛4.

无关节肿胀或腱鞘肿胀5.

晨僵时间≤15分钟6.ESR

水平正常(女性<30mm/h,男性<20mm/h)满足以上6项中的5项，并连续持续2个月(ACR

临床缓解)EULAR

临床缓解SDAl评分≤3.3或CDAl评分≤2.8或满足下列全部4项1.压痛关节数≤12.

肿胀关节数≤13.CRP≤1

mg/dL4.

患者总体评估≤1(0-10)临床缓解的评估ACR

临床缓解标准(1981年)EULAR

临床缓解标准(2010年)SDAl

评分≤3.3或CDAl评分≤2.8或满足下列全部4项1.压痛关节数≤12.

肿胀关节数≤13.CRP≤1mg/dL4.

患者总体评估≤1(0-10)增高

丧失

逆转1.

无疲劳感2.

无关节痛3.

无关节压痛或关节活动痛4.

无关节肿胀或腱鞘肿胀5.

晨僵时间≤15分钟

6.ESR

水平正常(女性<30mm/h,

男性<20

mm/h)满足以上6项中的5项，并连续持续2个月(ACR

临床缓解)EULAR

临床缓解F

临床缓解的评估ACR

临床缓解标准(1981年)EULAR

临床缓解标准(2010年)

初次症状2016

EULAR指南：早期关节炎的治疗策略无

MTX

禁

忌

早期关节炎

MTX

禁

忌(有持续或侵蚀风险)LEF或SSZ或

DMARDs

联

用密切监测疾病活动度1-3个月监测一次NO更换

治疗方案早治疗、定期监测和早升级原则也是RA目标治疗的关键环节teatment

tangtha

been

eachet

Radiogpaphk

and

patent

rpoted

outcome

measure,such

as

tunctional

ssesments,can

beusedtocomplementdseaseadiwymonitoring10.Non-phamacological

intenentions,suchs

dpanic

execise

and

ocupatonal

therapy

should

be

considered

s

aduncs

to

dugteatmert

inpabentswith

earty

arthrils11.Inpatientswithearyathitssmokingcesation,dentalcareweightcontol,assessment

of

waccinatio

stahs

and

management

of

comorbiditiesshouldbepartofoneralpatentcare12.Patert

nfomation

concerning

the

dsease

Is

outome

icdding

comotidites)and

is

testment

s

impurtant

Educationpogramnesainedatcopingwithpaindisabiny,mantenankeof

abilyowok

and

soislparticipationmaybeused

s

adunctintenentionACPA,aniotulinatedpeptieantbodesGRP,CreactheproteicDMARD,dseasemodifjingantitheumaicdugESR

eythroytesedimentafonateEUIAREuropanLeagueAgaingtRheumatismHSAIDs,non-stenoidalant-nfammatorydngs.Hensaurpnse6.NSADsareefectveymptomatkcthenpisbutshoudbeusedatthemininumefective

dose

forthe

shotesttimepossible,aherevahationof

gastointetnad,renalandcardiovasclarniss7.Sstemicghucocorticoitsreducepain

sweling

and

snucuralpngesion,butinview

of

their

amulathe

de

effecs,they

should

be

useditthelowestdosenecessayastemporary(s6monthsjadunciveteatmenthtra-articularghucocorticoid

injections

shouldbelllalsmams

ofinlmaionOerarding

pincpleA.Management

ofeary

athisshoud

aim

at

the

best

care

and

must

be

basedon

a

shared

decsion

between

the

patent

and

theheumatologisB.Rheumatolbgissaethespeciabstswhoshouidpimarilycareforpabentswth

eary

athitkC.Adefnitve

dagnoss

in

a

patient

witheary

athitis

should

ony

be

madeadhe

a

carelu

history

tating

and

dnical

examinationwhich

shoudakeguid

laboratoy

teiting

and

aditiona

pocedure2016

EULAR更新：早期关节炎的管理推荐Scannotbereaidhedandthepabenthas6undlherenbad

anthris.ns

lactors

hor

pesstent

andoT

erOsNe

diease,nduding

number

of

swolienjoins,aate

phase

rexctants,teumatoid

fator,ACPAand

imaging

fndng,shouid

bethDMARDs

治

疗

的

主

要

目

标

是

实

现

临

床

缓

解

；定期

监

测疾病活动度、不良事件和共患病，有助于为达标治疗的方案选择和转换。gmpnmesue

N

sayshon

TmnurW

丁mon

eNasunr关节炎症状(任何与疼痛和僵硬相关关节肿胀)出现的6

周

内应

转

诊

至

风

湿

科

专科医生。有持续关节炎风险的患者应尽

早

启

用DMARDs

即使其尚未满足某种炎症性风湿病分类。6个月内实现缓解短期低剂量

激

素治

疗(理想状况为3个月内),早治疗早诊断达标持续治疗+&YESMTX+&治疗方案RA的药物治疗：目前RA的主要治疗手段·

起效慢，大约1~6个月，不具备明显的止痛和抗炎作用，但

可延缓病情进展。RA

患者一经确诊需立即使用。·

常见不良反应有：胃肠道反应、肝肾功能损害及骨髓抑制，

应用过程中需定期监测。·常用药物有：甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺胺吡啶、羟氯

喹、硫唑嘌呤、环孢素及环磷酰胺等等。·

针对特定细胞因子的靶向治疗。抗炎止痛作用明显，并能控制

病情进展。·生物制剂(bDMARDs)

:TNF-α抑制剂(阿达木单抗)、

抗IL-6受体抑制剂、抗CD80/CD86、抗

CD20

单抗等。·靶向合成的缓解病情抗风湿药(tsDMARDs)

:JAK

抑制剂·

具有抗炎、止痛、退热及减轻关节肿胀的作

用

，但不能控制病情进展。RA

患者按需服

用。·

主要不良反应包括：胃肠道症状、肝肾功能损害以及可能增加心血管不良事件。·

常用药物有：西乐葆、布洛芬、扶他林等。·

有效缓解症状·不良反应发生率高(代谢紊乱、向心性肥胖、骨质疏松、延缓组织愈合等)·

不能抑制骨破坏进展·

我

国

应

用规范性较差非甾体抗炎药(NSAIDs)

传统的缓解病情抗风湿药(csDMARDs)糖皮质激素

靶向药物>非甾体抗炎药NSAIDs,

抗炎、镇痛和解热的主要作用机制也是通过抑制环氧合

酶(COX)活性，阻断花生四烯酸合成前列腺素，从而发挥抗炎镇痛作用非甾体抗炎药的作用机理花生四烯酸COX-2(炎症刺激诱导产生)ePGsCOX-1(结构磷)PGsns-非甾体抗

炎

药(NSAIDs)胃

肠道

保护作用

血小板活性疼痛

炎

症

发

热两种形式的环氧化酶(COX)

的作用COX-1

COX-2√

固有型酶√主要自然存在于绝大多数组织中√参与合成正常细胞活动所需生理性前

列腺素√维持细胞组织和器官生理功能稳定

√保护和调节以下功能●胃粘膜●肾脏●血小板●血管内皮√

诱生型酶√刺激后炎症细胞诱导生成为主√参与合成各类介导炎症、疼痛和发热

反应等的前列腺素√是触发后续炎症反应的关键环节√

生理表达主要在●脑●肾传统DMARDs治疗4,5传统DMARDs治疗失败患者临床需求靶向药物·

近半患者应答不佳·

难以实现疾病缓解·

耐受性差，停药率高·

快速起效，控制症状·消除炎症，降低疾病活动度·

预防/减缓关节损害·

方便用药，降低用药负荷·

TNF

抑制剂·

IL-6

抑制剂

·JAK

抑制剂

·

其

它传统DMARDs

临床局限性大，靶向药物已成为RA治疗的不可或缺的治疗手段造MHCSAC

Tceco28CD80/86

抑制剂

叫

L2

CD20抑制剂阿巴西普

利妥昔单抗optANK-

IFNy

CD20章IL-17Fe

RANKL

Costimulaton

Bcellroceptor

CD4OL

D40

BCRMacplug

L-15

-Immune18-coplex8

、L-6608SCDCD靶向药物在RA

治疗中的作用机制抑制炎症通路：直接阻断RA

发生和发展过程

的

促

炎

因

子

的

作

用

。JAK

抑

制

剂

托法替布等AKspnalingGM-CSFPlasmacollAutoantibodyTNF

抑制剂