产ESBLs肠杆菌科细菌感染的治疗课件

产ESBLs肠杆菌科细菌感染的治疗

社区革兰阴性菌感染肠杆菌科细菌>70%AntimicrobAgentsChemother.2006Jan;50(1):374-8.3医院革兰阴性菌感染肠杆菌科细菌50%-60%94.9795.9697.43CHINET2010-2012MDRXDRorPDRNS+NH3CNOCH3CNHONSCOO-RCommonESBLproducers:KlebsiellapneumoniaeEscherichiacoliProteusmirabilisEnterobactercloacaeNon-typhoidalSalmonella(insomecountries)FirstdescribedinGermany(1983)andFrance(1985)amongKlebsiellasppPseudomonasaeruginosaAcinetobacterbaumanniiPER-typeandOXA-typeenzymesaremorecommoninPseudomonaseruginosaandAcinetobacterspp.ESBLsarerarein:GuangzhouZhejiangShanghaiBeijingWuhanHenanHongKong社区获得感染ESBLs流行情况2002-2003年中国7个地区社区获得性感染病人分离的革兰阴性菌共2099株肠杆菌科细菌产ESBLsAll(1651)E.coli(953)Klebsiella(357)EnterobacterCitrobacter,Serratia(175)ESBL+??1617??Imipenem0000Ertapenem0000Cefotaxime14.714.415.425.1Ceftazidime(5.9)(2.7)(8.1)20.0Pip/taz9.57.113.221.7Ciprofloxacin40.850.625.222.9AntimicrobAgentsChemother.2006Jan;50(1):374-8.ESBLs–anemergingproblem

Glasswelletal,Healthcare-associatedInfectionandAntimicrobialResistanceDept&AntimicrobialResistanceMonitoringandReferenceLaboratory,HealthProtectionAgency,Colindale,London

SpeciesDistributionofGNBCausingIAIs2,292Isolates,China,SMART,2002-2007腹腔社区感染肠杆菌科细菌产ESBLs

Asia-PacificRegion（SMART2007）

大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBLs发生率

SMART,2002-2012,IAI,ChinaDatanotpublished北京协和医院杨启文教授提供大肠埃希菌ESBLs发生率(HAvsCA)P<0.001P=0.001北京协和医院杨启文教授提供肺炎克雷伯菌ESBLs发生率(HAvsCA)P=0.177P=0.404P=0.181北京协和医院杨启文教授提供15产ESBLs比例（Chinet监测2005-2012）我国耐药监测ESBLs的发生率（主要是院内分离菌）%WangH,ChenM.DiagnosMicrobiolInfectDis,2005,51,201-208CMSS/SEANIR/CARES.CMSS2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897－904year产ESBLs菌株血行感染死亡率显著增加（Meta分析）产ESBLs菌株与不产ESBLs菌株血行感染死亡率比较的Meta分析包括16个研究产ESBLs菌株菌血症死亡率显著增加(pooledRR1.85,95%CI1.39–2.47,P<0.001）

Mortalityanddelayineffectivetherapyassociatedwithextended-spectrumb-lactamaseproductioninEnterobacteriaceaebacteraemia:asystematicreviewandmeta-analysis.JournalofAntimicrobialChemotherapy(2007)60,913–920AreESBLproducersassociatedwithhighermortality?Meta-analysisofmortalityfrombacteremiawithESBLproducers[SchwaberJACNov2007]16studiesfrom2000-2006Crudemortality：34%(199/591)forESBLproducersvs.20%(216/1091)fornon-ESBLDelayineffectivetherapyinupto44%patientswithESBLproducers

[SchwaberJACNov2007;GoffICAAC2006]社区获得（CA）产ESBLs大肠埃希菌尿路感染－危险因素ClinMicrobiolInfect2010;16:147–15120年龄60岁以上女性糖尿病反复的尿路感染卫生保健相关感染之前抗菌药物的应用（氨基青霉素、头孢菌素、氟喹诺酮类）侵袭性泌尿道操作ArchInternMed.2008Sep22;168(17):1897-902.社区获得性产ESBLs大肠埃希菌感染

－危险因素社区获得性产ESBLs大肠埃希菌

菌血症－危险因素(注重危险因素评估)JMicrobiolImmunolInfect2010;43(3):240–248年龄性别合并症初始感染部位临床表现长期的照顾机构22医院获得性产ESBLs细菌感染危险因素尿路/血管置管使用抗菌药物曾住院2或3种抗菌药物联用糖尿病气管插管肿瘤肾功能衰竭免疫缺陷曾入住ICUEmergHealthThreatsJ.2012;5.doi:10.3402/ehtj.v5i0.11589.23危险因素的阴性预测值更高加强ESBLs的检测头孢他啶头孢他啶＋克拉维酸产ESBLs菌株感染治疗药物治疗药物

碳青霉烯类

复合制剂

头霉素类

氨基糖苷类

氟喹诺酮类

磷霉素

甘氨酰环类

（替加环素）

多粘菌素

呋喃妥因等也可取得临床疗效，但一般不作为首选。MIC90DreetzMetal.AntimicrobAgentsChemother1996;40:105-109.（常规剂量：0.5Q6H；最小剂量：0.5Q8H）T>MICs40%以上产ESBLs菌株血行感染：不同抗菌药物

经验性治疗疗效比较ClinicalInfectiousDiseases2003;39:31–7碳青霉烯类抗生素产ESBLs菌株血行感染：不同抗菌药物

经验性治疗疗效比较不同抗菌药物治疗方案30天病死率比较：Thirty-daymortalityrates碳青霉烯类12.9%(8of62)头孢菌素

26.9%(7of26)氨基糖苷类26.9%(7of26)选择碳青霉烯类抗生素作为产ESBLs菌株感染的经验性治疗的合理性！BloodstreamInfectionsDuetoExtended-SpectrumBeta-Lactamase-ProducingEscherichiacoliandKlebsiellapneumoniae:RiskFactorsforMortalityandTreatmentOutcome,withSpecialEmphasisonAntimicrobialTherapy.AAC.2004,48,(12),p.4574–4581存活率耐药性逐年增加-CRAB是21世纪的耐药哨兵事件，是21世纪的MRSA%year耐药性(CHINET数据；不动杆菌）31TheIncreasingResistanceRatesofCarbapenems

inEnterobacteriaceae

(CHINETProgram:CHINA2005-2012)EnterobacteriaceaeK.pneumoniae

32酶抑制剂复合制剂的地位产ESBLs菌株感染－不同抗菌药物

经验性治疗疗效比较CurrentOpinioninPharmacology2007,7:459–469MIC：64mg/LMIC：16mg/L头孢哌酮/舒巴坦(2:1)PK/PD研究MIC：32mg/L来自张菁教授抗菌药物对产ESBLs菌抗菌活性3.0Q12h3.0Q8h8％218％430％817%1615%322%6410%耐药36头霉素类对ESBL稳定，不被水解临床疗效不够理想外膜孔蛋白表达下降诱导或高产AmpC酶不建议作为产ESBL菌株感染一线治疗可用于产ESBL细菌感染的降阶梯治疗

IntJAntimicrobAgents2008;31:467-71KoreanJLabMed2008Dec;28(06)401-412

产ESBLs菌株感染：不同抗菌药物

经验性治疗疗效比较产ESBLs菌株血行感染：病死率增加的危险因素之一——广谱头孢菌素的治疗BloodstreamInfectionsDuetoExtended-SpectrumBeta-Lactamase-ProducingEscherichiacoliandKlebsiellapneumoniae:RiskFactorsforMortalityandTreatmentOutcome,withSpecialEmphasisonAntimicrobialTherapy.AAC.2004,48,(12),p.4574–4581产ESBLs菌株血行感染：头孢菌素的经验性治疗疗效判断——与MIC的相关性BloodstreamInfectionsDuetoExtended-SpectrumBeta-Lactamase-ProducingEscherichiacoliandKlebsiellapneumoniae:RiskFactorsforMortalityandTreatmentOutcome,withSpecialEmphasisonAntimicrobialTherapy.AAC.2004,48,(12),p.4574–4581Susceptible：MIC<=8ug/mlMICs<=2ug/ml疗效明显优于MICs>=8ug/ml折点？肠杆菌科对头孢类,氨曲南

新折点(MICµg/ml)*AgentsCLSI-S19(2009)CLSI-S20(2010)SItRSIRCefazolin≤816≥32≤12≥4Cefotaxime≤816-32≥64≤12≥4Ceftizoxime≤816-32≥64≤12≥4Ceftriaxone≤816-32≥64≤12≥4Ceftazidime≤816≥32≤48≥16Aztreonam≤816≥32≤48≥16

CLSIM100-S20.Table2A.*CLSI还改写了纸片扩散法的折点评估了但不需要修改折点的药物Cefamandole头孢孟多

Cefonicid头孢尼西

许多第三、四代头孢菌素Moxalactam拉氧头孢未被重新评估的折点CLSI与EUCAST也不一致标准2010CTXFEPCAZATMEUCASTS

≤

1S

≤

1S

≤

1S

≤

1R

>

2R

>

4R

>

4R

>4CLSIS

≤

1S

≤

8S

≤

4S

≤

4R

≥

4R

≥

32R

≥

16R

≥

16产ESBLs菌株感染：不同抗菌药物

经验性治疗疗效比较CurrentOpinioninPharmacology2007,7:459–469产ESBLs菌株感染临床决策1.

注重ESBLs危险因素的评估；2.选择药物时结合病情严重程度进行选择（分层）；3、使用合适剂量（选择复合制剂时，剂量应加大)。ClinInfectDis.2010Jan1;50(1):40-8.危险因素和预后西班牙13家三甲医院2004.10~2006.1>6000，000病人产ESBL大肠埃希菌引起社区发作性败血症危险因素的多变量分析ClinInfectDis.2010Jan1;50(1):40-8.影响预后的因素ClinInfectDis.2010Jan1;50(1):40-8.CritCareMed,2013;41(2):580-6372012严重脓毒血症和感染性休克指南

→2004，2008年指南基础上修订脓毒症指南病情严重程度分级52Sepsis诊断依据一般变量体温>38.3或<36心率>90气急精神状态改变显著浮肿或液体正平衡（>20ml/kg/24h）无糖尿病病人高血糖（>7.7mmol/l）炎症变量WBC增多或减少（>12000/ul或<4000/ul）WBC正常但幼稚细胞比例>10%CRP>2倍以上PCT>2倍以上血流动力学变量低动脉压：SBP<90mmHg，MAP<70mmHg，或SBP下降>40mmHg器官功能障碍变量低氧血症PaO2/FiO2<300急性少尿（2h液体复苏后尿量<0.5ml/kg/h肌酐↑>44.2umol/l凝血功能异常（INR>1.5或APTT>60s肠梗阻（无肠鸣音）血小板减少（<100000/ul）高胆红素血症（TB>70umol/L）组织灌注变量高乳酸血症（>1mmol/L）毛细血管再灌注下降CritCareMed.2013Feb;41(2):580-637.Severesepsis定义：sepsis导致的组织低灌注或器官功能障碍（以下任一条由感染导致）Sepsis导致的低血压：SBP<90mmHg，MAP<70mmHg，或SBP下降>40mmHg乳酸升高少尿：2h液体复苏后尿量<0.5ml/kg/h急性肺损伤（无肺炎）：PaO2/FiO2<250急性肺损伤（肺炎）：PaO2/FiO2<200肌酐>176.8umol/lTB>34.2umol/L血小板<100000/ulINR>1.554重症脓毒症及脓毒性休克CritCareMed,2013;41(2):580-637InfectionParasiteVirusFungusBacteriaTraumaBurnsSepsisSIRSSevereSepsisSevereSIRSAdaptedfromSCCMACCPConsensusGuidelinesshockBSI56重症肺炎的诊断依据意识障碍呼吸频率≥30次/分少尿，尿量<20ml/h或<80ml/4h或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗动脉收缩压<90mmHgPaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<300，需行机械通气治疗医`学教育网整理X射线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大>50%并发脓毒性休克呼吸衰竭：动脉血气分析PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg，PaO2/FiO2<300消化道出血、抽搐、肺外感染（包括败血症）、休克及弥漫性血管内凝根据病情分层治疗

国内ESBLs菌株感染治疗1.

严重感染的病人：碳青霉烯类；2.轻中度的感染：可选择复合制剂（舒普深等），应用时剂量应加大；疗效不佳时可改碳青霉烯类；3.头霉素也可应用，但耐药比国外严重；4.环丙沙星85%左右耐药；阿米卡星50%左右耐药。临床病例患者曹××，女，70岁，发热、呕吐伴腹泻2天，就诊肠道门诊血常规：WBC22.4*10^9/L，N93.7%CRP:258.5mg/L临床诊断是