多发骨折合并内科病高龄患者的护理查房

多发骨折合并内科疾病老年患者的护理查房

骨科一病区薛晓静7月11日一般情况床号：34床姓名：罗定民性别：男年龄：77岁民族：汉族住院号：427528入院时间：.6.2415:00一般情况·诊断：

1、右侧胫腓骨粉碎性骨折2、右侧三踝骨折3、右侧肩峰骨折4、右侧耻骨梳骨折

5、右侧耻骨下肢骨折6、右侧颜面部皮肤擦伤7、闭合性胸部损伤8、左侧锁骨及第7、8肋骨陈旧性骨折9、双侧额颞部硬膜下积液

10、脑干梗赛11、心房颤动12、颅脑损伤13、冠状动脉粥样硬化性心脏病14、右下肢深静脉血栓形成·主诉：车祸致右小腿及右肩部肿痛、活动受限5小时。

入院评估T：36.5℃，P:83次/分，R：20次/分，BP：125/87mmHg神志清，精神差，双瞳孔等大等圆约3mm，对光反射敏捷。疼痛评分：3分压疮风险评分：17分跌倒坠床评分：7分自理能力评分：30分误吸风险评分：2分深静脉血栓评分：极高风险病史汇报【现病史】5小时前骑车时被一面包车从侧面撞倒，当即右侧颜面部疼痛出血，右小腿及右肩部疼痛剧烈、活动受限，不能站立负重，后逐渐肿胀，急被人送入附近医院就诊，拍X片示：右侧胫腓骨骨折，右侧内外踝骨折，右侧肩峰骨折，右侧第3、4肋骨骨折，左侧锁骨及第7、8肋骨陈旧性骨折。头颅CT示：双侧额颞顶部硬膜下积液，硬膜下出血，多发腔隙性脑梗塞。病史汇报【现病史】以“右侧胫腓骨骨折，颅脑损伤，心房颤动”收住入院。患者自受伤以来，轻度头痛，无恶心、未呕吐，无明显胸闷、胸痛、气短，无腹痛、腹胀，无发热﹑寒战﹑高热，无心慌﹑气短，精神可，饮食及夜休可，小便正常，大便未解。【既往史】30年前行阑尾切除术，前因脑出血行钻孔引流术。既往体质一般，否认传染病史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。【个人史】无粉尘放射性物质接触史，平均每天吸烟30支、烟龄40年，无饮酒史，否认性病及冶游史。适龄结婚，子女均健康。【家族史】否认家族遗传性疾病史。病史汇报辅助检查06月24日外院X片:右侧胫腓骨骨折，右侧内外踝骨折，右侧肩峰骨折，右侧第3、4肋骨骨折，左侧锁骨及第7、8肋骨陈旧性骨折。06月24日外院CT:双侧额颞顶部硬膜下积液，硬膜下出血，多发腔隙性脑梗塞。6月25日本院X线：右侧耻骨梳骨折，右侧耻骨下肢骨折也许。辅助检查06月25日本院CT：双侧额颞部少许硬膜下积液，脑干梗塞也许性大，增龄性脑萎缩，右侧肩胛骨肩峰骨折，右肺中叶挫裂伤也许，双侧少许胸腔积液，右侧第2-7肋骨骨折，左侧第4肋骨折也许，左侧第5肋骨骨折，有腓骨中下段级胫骨下端骨折。06月25日本院心脏彩超：积极脉硬化，左室收缩功能正常，彩色血流：二、三尖瓣反流（少许），心律不齐。辅助检查06月26日本院X线：右胫骨多发骨折，右腓骨远端骨折。06月30日本院CT:双额颞顶部硬膜下积液，双侧基底节腔梗，脑白质脱髓鞘变化（轻度），脑干疑似梗塞？，右肺中叶、左肺下叶炎症，双侧少许胸腔积液，右肺下叶肺大泡。辅助检查治疗经过患者.6.2415:00入院后，神志清，精神差，双瞳孔等大等圆约3mm，对光反射敏捷，予以Ⅰ级护理，平卧位，遵医嘱予以吸氧，心电监测，告病重，积极完善有关检查，患肢支具固定并抬高，其末梢血运可，颜面部、头部及腰背部有大面积擦伤，予以消毒处理，遵医嘱急查血常规、血凝及电解质等，TAT1500U肌注。.6.2417:30在局麻下行右侧跟骨结节骨牵引术，伤口包扎好，患肢持续骨牵引良好，其末梢血运可，指导患者进行踝泵训练。并给消肿、止痛、活血等对症治疗，液体顺利输入。治疗经过治疗经过.7.310:00在硬腰联合麻醉下行右侧胫腓骨粉碎性骨折及右侧三踝骨折开放复位内固定术，于15:00返回病房，神志清，精神差，双瞳孔等大等圆约3mm，对光反射敏捷，术后予以Ⅰ级护理，平卧位，遵医嘱予以吸氧，心电监测，告病重，伤口包扎好，患肢抬高，其末梢血运可，并给抗炎、消肿、止痛、化痰等对症治疗，液体顺利输入，留置尿管畅通，尿色清亮，予以妥善固定，并告知防止导管脱落的注意事项及术后进饮食时间及有关注意事项。治疗经过治疗经过.7.6遵医嘱予以拔除留置尿管，患者顺利解出小便，嘱其继续多饮水，防止泌尿系感染。患者于术后第一天（.7.4）至.7.7出现持续或间断性嗜睡、烦躁不安、胡言乱语状态，予以请神经内科、精神病科等有关科室会诊，并给醒脑静、抗精神障碍等对症治疗。于.7.8患者上述症状，较前明显好转。治疗经过治疗经过.6.28复查电解质：钾离子3.14mmol/L（3.50---5.30）遵医嘱予以氯化钾缓释片0.5g/3次/日口服，5%葡萄糖注射液250ml＋氯化钾注射液5ml间断缓慢静滴。.7.1复查电解质：氯离子92.8mmol/L（99---110）钠离子129mmol/L（137---147）遵医嘱予以0.9%氯化钠注射液100ml＋浓氯化钠注射液30ml间断缓慢静滴。治疗经过.7.5复查血常规：血红蛋白91g/L（120---140）遵医嘱予以配输“O”型RhD（＋）红细胞2U，血浆400ml，顺利输完，无不良反应。治疗经过.7.10复查血常规及电解质：血红蛋白109g/L（115---175）白蛋白34.1g/L（40.00---55.00）总蛋白63.5g/L（65.00---85.00）氯离子98mmol/L（99---110）钠离子139mmol/L（137---147）钾离子4.1mmol/L（3.50---5.30）

患者现为术后第8天，病情平稳，生命体征平稳。目前评估T：36.8℃，P:88次/分，R：21次/分，BP：130/100mmHg神志清，精神差，双瞳孔等大等圆约3mm，对光反射敏捷。疼痛评分：2分压疮风险评分：16分跌倒坠床评分：10分自理能力评分：35分误吸风险评分：2分深静脉血栓评分：极高风险体格检查神志清晰，精神欠佳，表情痛苦，发育正常，营养一般，右下肢、右踝部及右肩部肿胀明显，局部压痛及叩击痛阳性，右小腿局部可触及骨檫感，右下肢轴向叩击痛阳性，右侧肩关节及右下肢因疼痛活动受限，右上肢及右下肢末梢血运可，余肢正常，活动自如。术前护理问题一、疼痛：与骨折、牵引有关措施：1.与患者沟通等分散注意力2.为患者采用舒适体位，抬高患肢高于心脏水平，各项操作集中进行，动作温柔。3.保持病房安静、环境舒适。4.必要时遵医嘱予以止痛剂效果：疼痛较前缓和术前护理问题二、躯体移动障碍：与骨折牵引制动有关措施：1.与病人一起制定合适的锻炼，并指导患者进行实行。2.长期卧床，指导训练床上大小便，翻身拍背3.予以心理护理，减轻患者心理承担，增长患者配合。效果：患者已掌握床上运动的措施术前护理问题三、焦急、恐惊：与意外受伤，紧张预后不佳及陌生环境有关措施：1.安慰患者，稳定情绪，予以心理护理2.给患者简介成功病例，告知其康复度很高，树立战胜疾病的信心。3.入院时告知病房有关状况，减轻陌生感。4.对病人提出的问题予以明确有效的答复，使其积极配合。效果：患者情绪稳定术前护理问题四、知识缺乏：措施：1.告知疾病有关知识，增长患者对配合治疗护理过程的理解。2.告知有关药物的作用及注意事项。3.告知患者对的的功能锻炼措施。效果：患者已理解有关知识。术前护理问题五、潜在并发症：骨筋膜室综合症措施：1.观测患肢末梢血运状况2.监测生命体征3.遵医嘱予以甘露醇等消肿药物对症治疗4.如患肢出现麻木、持续性疼痛、肿胀、趾成屈状肌力减退，被动伸趾时，立即告知主管大夫，放低患肢积极配合大夫处理。效果：患者右下肢肿胀好转，末梢血运可，未发生骨筋膜室综合症。术前护理问题六、潜在并发症：感染（骨牵引针眼、肺部感染、泌尿系感染）措施：1.骨牵引处予以定期消毒处理，并观测针眼处皮肤。2.嘱其多饮水，勤翻身拍背，鼓励患者吹气球进行肺功能锻炼，有痰尽量咳出。3.多饮水，勤洗下身，大小便完后及时清洗洁净4.保持床单元及病员服洁净。5.遵医嘱予以抗生素治疗。效果：暂无泌尿系感染术后护理问题一、意识、精神障碍：与骨折创伤有关措施：1.请有关科室会诊，遵医嘱予以对症治疗。2.严密观测患者的意识及病情变化。3.严密观测患者的生命体征及血氧饱和度。

效果：患者意识、精神障碍较前明显好转。

术后护理问题二、疼痛：与骨折、手术有关

措施：同术前

效果：同术前

术后护理问题三、焦急：与紧张骨折预后有关措施：同术前效果：同术前

术后护理问题四、有皮肤完整性受损的危险措施：1.予以使用气垫床、压疮贴防止。2.保持床单元及皮肤洁净、整洁。3.指导患者进行抬臀运动4.鼓励患者多饮水，均衡营养，大小便后保持皮肤干燥、清洁。5.效果：患者皮肤清洁完整。

术后护理问题五、气体互换受损措施：1.保持环境安静、清洁，定期开窗通风2.患者头胸部抬高30º，呈半卧位3.保持呼吸道畅通，遵医嘱予以吸氧4.鼓励患者有咳嗽，予以雾化吸入。效果：患者呼吸平稳。

术后护理问题六、营养失调，低于机体需要量措施：1.进食高蛋白、高维生素、高能量等营养丰富的清淡饮食。2.食用补血类食物，如猪肝猪血、紫菜等。3.适量增长粗纤维饮食。4.遵医嘱支持治疗：输注浓缩红细胞。效果：患者营养状况可。

术后护理问题七、自理能力缺陷：与骨折后长期卧床有关措施：1.床头柜尽量靠进病人，以便取物。2.必要时协助患者基本需要：洗脸、进食等。3.及时鼓励患者进行自理活动。效果：较前改善

术后护理问题八、有下肢深静脉血栓、足下垂关节僵硬、肌肉萎缩的危险措施：1.抬高患肢，指导患者进行功能锻炼。2.向患者及家眷讲解静脉血栓的严重性及防止措施3.遵医嘱予以使用改善微循环、抗凝药物。4.鼓励患者多饮水、多食粗纤维食物，保持大便畅通。效果：

术后护理问题九、便秘：与长期卧床有关措施：1.指导患者家眷并协助患者床上使用便器。2.嘱其多饮水，多食蔬菜、水果等粗纤维食物，保持大便畅通。3.指导患者进行腹部环形按摩。4.必要时遵医嘱予以开塞露使用。效果：患者排便基本正常。

术后护理问题十、有导管脱落的也许措施：1.予以妥善固定2.床头悬挂警示标示3.向患者及家眷告知防止导管脱落的注意事项4.加强巡视5.有效沟通效果：无导管脱落发生。术后护理问题十一、跌倒坠床措施：1.向患者及家眷反复宣传教育。2.卧床时拉起床护栏，24小时有陪人。3.固定好病床的轮子，保证安全。4.床头悬挂警示标示。5.加强巡视，及时回应患者呼喊。效果：无坠床发生。现存护理问题一、意识状态二、有坠床的风险三、有皮肤完整性受损的危险四、潜在并发症：感染（伤口、肺部、泌尿系）无、潜在并发症：足下垂、肌肉萎缩六、潜在并发症：深静脉血栓形成功能锻炼踝泵训练功能锻炼功能锻炼股四头肌功能锻炼胫腓骨骨折胫腓骨骨折胫腓骨骨折胫腓骨骨折胫腓骨骨折胫腓骨骨折胫腓骨骨折胫腓骨骨折胫腓骨骨