门诊病历填写规范制度

门诊病历填写规范制度1.门诊病历的定义和作用1.1定义门诊病历是指医院门诊部门为每位就诊患者建立的包含患者相关信息、疾病情形、治疗情况等内容的记录文档。1.2作用门诊病历是医生及医疗团队了解患者病情、供应诊疗服务的紧要依据，也是患者就诊治疗过程中的紧要证明料子，具有法律效力。2.门诊病历填写的基本要求2.1书写规范门诊病历必需以工整、清楚的书写方式填写，确保信息的准确性和可读性。具体要求如下：使用黑色或蓝黑色墨水书写，不得使用铅笔、彩色笔等特别规书写工具；字迹工整，横平竖直，不得有涂改、插入、空行等现象；手写病历必需使用合适的字体大小和行距，确保字迹清楚易读；严禁使用简化字、繁体字、生僻字等特殊文字；日期必需依照“年月日”的格式书写，如2022年1月1日应写作20220101；患者姓名必需依照真实姓名填写，不得简写、缩写或使用别名。2.2完整记录门诊病历必需完整记录患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、诊断、治疗计划等内容。具体要求如下：基本信息：包含患者姓名、年龄、性别、身份证号码、联系电话等；就诊日期：记录患者每次就诊的具体日期和时间；主诉：患者主观描述的症状、疼痛部位、起病时间等；病史：包含既往病史、家族史、个人史等相关信息；体格检查：记录医生对患者身体各系统的检查结果，包含生命体征、皮肤、头颈、胸部、心脏、腹部、四肢等；诊断：依据患者病情的评估和检查结果，确立准确的诊断；治疗计划：依据诊断结果订立适当的治疗方案，包含药物治疗、手术治疗、病愈方案等。2.3注明负责人和医生签名每份门诊病历必需注明负责该患者病情的医生姓名，并由医生亲自签名确认。具体要求如下：医生姓名应在最终一页病历结尾处注明，包含姓名和职称；医生签名必需真实、清楚，不能使用模糊不清的签名；医生签名必需与其在医院留存的签名样本全都。3.病历填写管理流程和要求3.1病历填写流程接诊前，接待人员向患者供应病历填写表格；患者按要求填写个人信息、主诉等内容；医生开展诊疗工作，渐渐完善病历；医生在确定诊断和治疗计划后，认真核对病历内容；医生确认无误后，在病历结尾处签名确认；医务人员将病历整理归档。3.2管理要求病历填写人员应接受相关规范和培训，掌握病历填写要求；医生在诊疗过程中应自动与患者沟通，全面取得患者信息；各部门应加强协作，及时共享患者病历信息，确保信息准确、完整；定期开展病历审核，发现问题及时进行矫正，并进行必需的培训教育；严禁虚假填写病历，确保每份病历内容真实、可信。4.病历保密及数据安全4.1病历保密任何医务人员都应自发遵守医疗保密法及相关法规，确保患者隐私；禁止未经授权的人员查阅、誊录或泄露患者病历信息；医院应建立完善的病历保密管理制度，明确责任部门和人员。4.2数据安全严格限制病历数据的访问权限，仅授权的人员可进行操作；建立数据备份和恢复机制，确保数据不会因病历遗失或损坏而丢失；对病历数据进行加密和防窜改措施，防止非法取得或窜改数据。5.病历追溯和质控5.1病历追溯对疑问或有争议的病历，应能追溯到相关医生和操作人；针对争议病历，可以进行特地的疑难病历评审会议，以解决疑问。5.2病历质控医院应定期进行病历质控，评估病历的规范性、准确性和完整性；发现问题病历，要及时整改并进行相应的教育和培训；同时，引导医务人员病历书写的科学化、规范化，提高病历质量。6.惩罚与嘉奖6.1违规行为惩罚对病历填写人员违反规定，涂改、虚假填写病历的，予以相应纪律处分；对严重违规行为，构成违法行为的，依法追责。6.2规范行为嘉奖对病历填写规范、内容准确及时完善的医务人员予以称赞和嘉奖；鼓舞医务人员参加病历质量提升活动，共同