血脂异常的治疗进展

血脂异常的治疗进展解放军总医院叶平动脉粥样硬化斑块示意图

“血管内水饺”

LDL-C升高是冠心病的首要致病因素之一22.615.9/13.27.92.8安慰剂组5年心梗发生率（％）WOS:NEJM1995;333:1301-1307CARE:NEJM1996;335:1001-1009LIPID:NEJM1998;339:1349-13574S:Lancet1994;344:1383-1389TexCAPS:JAMA1998;279:1615-16225项经典他汀类里程碑临床试验CAREn=4,159TC5.4mmol/lLIPIDn=9,014TC5.6mmol/lWOSn=6,595TC7.0mmol/l4Sn=4,444TC6.8mmol/l冠心病+胆固醇高冠心病+胆固醇不高无冠心病胆固醇高TexCAPSn=6,605TC5.7mmol/l无冠心病胆固醇不高LDL-C降低35％25％32％26％23％事件降低34％24％23％31％35％从指南到实践—临床医生面临的挑战确定血脂异常病人及高危病人治疗要达标采用有效治疗必要时强化治疗确定治疗目标哪些病人需要查血脂？已有冠心病、脑血管病或周围血管动脉粥样硬化者高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者有早发动脉粥样硬化家族史者有家族性高脂血症者黄色瘤哪些可考虑作为血脂检查的对象？

-40岁以上男性

-绝经期后女性

需要查哪些血脂项目？-TC,TG,HDL-C，-LDL-C用Friedewald公式计算LDL-C(mmol/L)=TC-HDL-C-TG/2.2或LDL-C(mg/dL)=TC-HDL-C-TG/5,TG>4.5mmol/L时需直接测定确定高危病人冠心病等危症包括-糖尿病-症状性颈动脉病-腹主动脉瘤-周围动脉疾病-10年冠心病的危险性>20%(Framingham评分)JAMA2001;285:2486-2497冠心病等危症指发生主要冠脉事件的危险性与已患冠心病者同等，10年内新发和复发的CHD事件危险>20%。冠心病和冠心病等危症危险分层LDL-C目标值启用TLC考虑药物治疗高度危险

冠心病或其等危症

(10年危险>20%)<100(2.6)可选:<70(1.8)

100(2.6)>100(2.6)

<100(2.6):考虑选用药物中度高危

2+危险因子

(10年危险10-20%)<130(3.36)可选:<100(2.6)

130(3.36)>130(3.36)

100-129(2.6-3.34)考虑选用药物中度危险

2+危险因子

(10年危险<10%)<130(3.36)

130(3.36)>160(4.13)低度危险

0-1riskfactor<160(4.13)

160(4.13)>190(4.91)

160-189(4.13-4.89):考虑选用药物基于近来临床试验的证据建议修改的ATPIII在不同危险类别治疗性生活方式改变和药物治疗的目标值和切点（mg/dL)GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239如何选用合适的降脂药物？他汀类贝特类烟酸类胆酸螯合剂胆固醇吸收抑制剂HMG-CoA还原酶抑制剂的作用机制Science1986;231:34-47无药物HMG-CoA还原酶抑制剂血浆血浆LDLLDLLDLLDL肝肝肠肠他汀类药物（mg）脂质和脂蛋白水平的改变阿托伐辛伐洛伐普伐氟伐TCLDL-CHDL-CTG…1020408010204080…204080……2040………4080………-22%-27%4-8%-10-15%-27%-34%4-8%-10-20%-32%-41%4-8%-15-25%-37%-48%4-8%-20-30%-42%-55%4-8%-25-35%他汀类药物降脂疗效对比Circulation,2000;101:57

药物剂量

mg/dLDL-C降幅%*阿托伐他汀1039洛伐他汀4031普伐他汀4034辛伐他汀20-4035-41氟伐他汀40-8025-35罗苏伐他汀5-1039-45现有各种他汀降LDL-C达到30-40%左右所需的剂量（标准剂量）GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239*所估计的LDL-C降低幅度是基于美国FDA批准的各产品的产品说明书挽救生命：50~60/1000例肌病：1/1000例横纹肌溶解症：1/1000000处方他汀类治疗的益处和安全性贝特类药物对脂代谢相关基因的调节ApoA-II基因表达LPL基因表达ABC-1基因表达SR-BI表达ApoA-I基因表达ApoA-I产生ApoA-II产生LPL产生ABC-1产生SR-BI产生活化的PPARa剂量及用法吉非贝齐每日0.9~1.2g,分2~3次服用非诺贝特一般0.1g/次,3/d,有效后0.1g/次,2次/d微粒化非诺贝特0.2/次,1次/d苯扎贝特0.2g/次，2-3次/d常用调脂药物—贝特类烟酸的作用机制肝脏循环HDL血清VLDL使LDL分解减少

血清LDL-CVLDL肝脏产生VLDL和apoB减少VLDL分泌ApoB肝细胞全身循环动员FFATG合成VLDLLDL常用调脂药——胆酸螯合剂常用调脂药——胆酸螯合剂主要不良反应腹胀、消化不良、便秘、胃部不适干扰华法林、叶酸、他汀类、贝特类和脂溶性维生素等的吸收降脂药物使用期间的安全性监测联合使用调脂药物降低LDL-C的附加作用

-他汀类+胆酸螯合剂(BAS)-他汀类+胆固醇吸收抑制剂(依折麦布)-他汀类+胆酸螯合剂或依