调脂治疗：难治病例的药物干预

调脂治疗：难治病例的药物干预

广东省人民医院心内科广东省心血管病研究所陈鲁原内容ACS病人治疗的规范化治疗问题强化降脂遇到的问题及处理如何联合调脂治疗老老年冠心病人的调脂治疗例1门诊病历号：488367就诊日期03-03－17病史摘要：李XX，女，52岁，近20多天于饱食后赶路时胸骨后闷痛，停止走步稍息即缓解。既往无高血压。ECG：静息ECG正常，胸痛发作时，ECG胸前导联ST段明显水平型压低伴冠状T实验室检查：

TC4.5mmol/L,TG2.26mmolL,HDL-C1.9mmol/L,LDL-C3.6mmol/L

血糖正常

ALT79IU/L,CK250IU/L规范化治疗问题例1讨论

该患者最合理的处理措施是下列哪项？

A.立即收入院，行冠脉造影必要时介入治疗B.立即给予抗心绞痛药物和他汀类,择期入院

例1讨论

该患者降脂治疗首先考虑哪项达标

A.TGB.TCC.LDL-CD.HDL-C

CMLDLVLDLHDL例1讨论

开始降脂治疗前，该患者最需要补充下列哪些化验指标？

A.hs-CRPB.Lp(a)/apoA/apoBC.ALT/CKD.TnT/TnIE.BNP/Pro-BNP例1讨论该患者起始的降脂药物？

A.他汀＋贝特B.烟酸C.贝特类D.较大剂量他汀

临床诊断：CHD初发劳力性AP；混合型血脂异常冠心病降低LDL-C为首要目标

目标值<100mg/dl(2.6mmol/L)起始降脂药为他汀类,应使用较大剂量调脂治疗中安全指标的监测服药后几周时应复查血脂及安全指标?2周2--4周4--6周4--8周例1讨论调脂治疗中安全指标的监测ALT>正常上限几倍时应减量或停药?2倍3倍5倍CK>正常上限5倍，应减量或停药?3倍5倍10倍该病人谷丙转氨酶高是否可服用他汀类？

天冬氨酸转氨酶或谷丙转氨酶其中之一，超过正常高值3倍，不宜开始服他汀。调脂治疗中血脂与安全指标的监测(续)服调脂药前和服药后4－8周时应复查血脂及安全指标：

血脂查TC、TG、HDL-C，LDL-C

安全指标查ALT、CKALT>正常上限3倍和或CK>正常上限5倍，应减量或停药若有异常监测指标，应定期复查，追踪到恢复正常为止。

如何处理他汀导致的ALT升高ALT稍增高:

续服他汀，再测ALTALT轻度增高（＜５倍）:

减量，再测ALTALT明显增高（＞５倍）:

停药，测ＡＬＴ直至正常 ALT升高常见于早期，治疗后复测一次（若正常）已足药物治疗的剂量问题初始治疗应该用多大剂量治疗？（Lipitor）20mg40mg60mg80mg立普妥80mg的安全性在各研究中均得到证实

AVERTMIRACLREVEASALPROVE-ITTNT是否适用于亚洲人？安全性？经济效益？急性冠脉综合征

如基线LDL-C水平低，用标准剂量他汀(如Lipitor20mg或舒降之40mg)甚至也可达到<70mg/dL

如基线LDL-C水平较高,用较高剂量他汀，或他汀与依泽替麦或胆酸隔置剂或烟酸合用选用药物时，除考虑疗效外,还应考虑对该病人的安全性药物治疗的剂量问题达标后的剂量

Lipitor减量？改为中成药维持?达标后停药？换用作用较弱的他汀

如何根据LDL-C调整舒降之的剂量LDL-C>100mg/dL舒降之40mg2个月后复查LDL-CLDL-C<80mg/dL改舒降之20mg2个月后复查LDL-CLDL-C<60mg/dL停药2个月后复查LDL-CNeedtodiscuss内容ACS病人治疗的规范化治疗问题强化降脂遇到的问题及处理如何联合调脂治疗老老年冠心病人的调脂治疗住院病历号：488599住院日期：03－06－06病史摘要：

高XX，男性，60岁，平素体健，血压正常，否认糖尿病，03－06－06清晨慢跑中突然剧烈胸痛，出大汗，急来急诊，查ECG示急性下壁MI，CPK176U/L,收入CCU。一个月前查体时血糖、肝肾功能正常，血脂不详。诊断：冠心病AMI（下壁）例21.您认为，该病人应在AMI发病多长时间查血脂?

A.24小时内B.48小时内C.72小时内D.一周内E.出院前例2讨论

该病人入院后，在未知血脂测定结果时，是否可以先服用他汀类药物？

A.可以B.不可以C.不确定

例2讨论该患者在心肌梗死后第3天血脂:

TC3.8mmol/L,TG2.6mmol/L,HDL0.8mmol/L,

LDL2.3mmol/L,

是否代表基线血脂水平?选用的降脂药物应是什么?

A.代表,可用贝特类

B.代表,可用他汀类

C.不代表,可用贝特类

D.不代表,可用他汀类例2讨论心肌损伤急性期:LDL-C代谢变化ACS病人的反应和非急性期病人不一样RosensonRS.JACC.1993;22:933-940.LDL-C变化百分率天-50-40-30-20-10010124-573060LDL-C在ACS发病7天内、可降低最高达50％何时开始服调脂药ACS、PCI、CABG者应尽早给药他汀类药调脂作用外，还可抗炎、抗血凝、改善内皮功能，稳定斑块,缓解心绞痛等例2讨论LDL-C小于100mg/dL是否应用他汀类药物？一般调脂治疗与强化调脂治疗

一般调脂治疗目标：

LDL-C<100mg/dL

降低LDL-C30%～40%(使用他汀类的经典剂量)强化调脂治疗目标：

LDL-C<70mg/dL

或降低50-55%以上(使用他汀类的大剂量)

基线水平

LDL-C

<2.6mmol/L

2.6<3.4

3.4

所有患者风险降低24%

p<0.00010.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4风险比值及95%CIHSP--基线LDL-C<2.6mmol/L也能从进一步的降脂治疗中获益

辛伐他汀 安慰剂

更好 更好PROVEIT结果：

主要终点事件发生率立普妥组比普伐他汀组

降低了16%0死亡或主要心血管事件（％）20253015105036912151821242730随访月数16％P=0.005立普妥80mg普伐他汀40mgChristopherP.Cannon,etal.NENGLJMED350;15.49％LDL62mg/dL051015202530354045507年期间发生心梗

事件数

非糖尿病患者 糖尿病患者

n=1,373 n=1,059P<0.001P<0.0014%19%20%45%一级预防二级预防冠心病等危症冠心病＋糖尿病患者的治疗是否不一样？*这些患者并无心梗病史HaffnerSMetal.NEnglJMed.1998;339:229–234II型糖尿病患者心血管疾病死亡率

(EastWestStudy)

无CHD病史*CHD/心梗

无CHD病史*CHD/心梗

需要强化降脂的人群：

ATPIII补充报告指出的“极高危”人群

极高危(Veryhighrisk)

存在确立的心血管病，加以

(1)多种重要危险因子，尤其糖尿病(2)严重和控制不良的危险因子,尤其是继续吸烟(3)代谢综合征的多种危险因子（尤其是TG

200mg/dL+非HDL-C

130mg/dL且HDL-C<40mg/dL)(4)急性冠脉综合征

OptionalTreatmentGoal:LDL-C<70mg/dLNCEPReport.Circulation.2004:110;227-39不同他汀类药物降低LDL-C的作用AMeta-analysisof164TrialsLawMRetal.BMJ.2003;326:1423-1427.绝对下降*(mg/dL)和(降低幅度％†)他汀药物10mg/d20mg/d40mg/d80mg/dAtorvastatin69(37)80(43)91(49)102(55)Fluvastatin29(15)39(21)50(27)

61(33)Lovastatin‡39(21)54(29)68(37)83(45)Pravastatin37(20)45(24)53(29)

62(33)Rosuvastatin§80(43)90(48)99(53)108(58)Simvastatin51(27)60(32)69(37)

78(42)‡Maximumdoseof80mg/dadministeredastwo40-mgtablets.§NotFDAapprovedat80mg/d.

对于ACS，LDL-C是否越低越好？TIMI22亚组:总死亡率或主要CV事件降低除LDL-C>125外,其他组P值均无显著差异年龄>65年龄<65男性女性0.50.751.01.251.5糖尿病无糖尿病

2年事件发生率

RR 强化降脂组 一般降脂组

13.7% 23.0% 26.2% 24.8% 20.3% 27.0% 19.1% 28.8% 34.6% 16.1% 21.0% 24.6%

4.2% 28.1% 29.5% 21.2% 20.1% 25.0%

4.8% 27.5% 28.9% 20.8% 20.6% 25.5%21.4% 21.7%26.7%

11.2%23.1%26.0%34.1% 20.1%28.2%

7.0% 23.5%25.6%以往使用他汀已往未使用他汀强化降脂组优一般降脂组优

LDL-C<125LDL-C>125pi=0.02HDL-C<40HDL-C>40TIMI22研究结果

目标病人群106mg/dLLDL-C水平ACS病人

125>65years77%的ACS病人23%ACS病人高剂量治疗更好23％ACS病人标准剂量与高剂量降脂治疗2组无统计学差异77％ACS病人3.72.92.21.71.31.040

70 100 130 160190冠心病相对危险LDL-C(mg/dL)30%30mg/dLLDL-C每下降30mg/dL，冠心病相对危险下降30%...GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239当LDL-C在40mg/dL，相对危险是1.0，如果LDL-C是小于40mg/dL，那么，相对危险会否小于1.0？HPSenrolledhigh-riskprimary-andsecondary-preventionpatients.HPS.Lancet.2002;360:7.Downs.JAMA.1998;279:1615.LIPID.NEnglJMed.1998;339:1349.Sacks.NEnglJMed.

1996;335:1001.4S.Lancet.1995;345:1274.Shepherd.NEnglJMed.1995;333:1301.

他汀研究中CHD事件和LDL-C结果的关系%withCHDeventMeanLDL-Clevelatfollow-up(mg/dL)05101520253090110130150170190210CARE-RxLIPID-Rx4S-RxCARE-PILIPID-PI4S-PI2级预防1级预防WOSCOPS-PIWOSCOPS-RxAFCAPS-RxAFCAPS-PIHPS-PlHPS-RxHPS-RxHPS-Plw/revasc+

strokeCHDonlyPI=placeboRx=treatment7050

AtoZ:PrimarycompositeendpointDeLemosJetal.JAMA2004EndpointPlacebo/simvastatin20mg(%)Simvastatin40mg/simvastatin80mg(%)PPrimarycompositeendpointofcardiovasculardeath,MI,readmissionforACS,orstroke16.714.40.14AtoZ:Safetyprofile

SideeffectPlacebo/simvastatin20mg(%)Simvastatin40mgsimvastatin80mg(%)DiscontinuedstudyforASTor

ALT>3Xupperlimitofnormal0.40.9Discontinuedstudydrugformuscle-relatedadverseevent1.51.8Myopathy(creatinekinase>3Xupperlimitofnormal)0.040.4(n=9;allonsimvastatin80mg)Rhabdomyolysis(CK>10

000units/L)--3of9myopathycasesDeLemosJetal.JAMA2004

医生使用他汀种类与剂量

中国血脂异常规范化治疗临床医师调查（2003年）

010203040506070辛伐他汀阿托伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀10mg20mg40mg

百分比

该病人用他汀类治疗6周后复查，主诉双小腿乏力，CPK为446U/L。考虑：肌病肌炎

应该如何处理？他汀与肌病:常混淆的概念肌病:指所有的肌肉问题,并非只与他汀有关肌痛:指肌肉痛.他汀可引起无痛性肌病肌炎：肌肉活检证实的肌肉炎症横纹肌溶解：因严重肌炎导致肌肉降解产生大量肌红蛋白，造成肾衰等器官损害。肌病常见三大症状：

乏力、肌痛、不灵活

如何处理他汀类导致的肌病:症状轻,CPK正常或稍增高:续服药，不减量CPK升高但＜５倍减量CPK升高＞＝５倍；停药症状较重CPK无明显升高：原大剂量减量 原小剂量停药内容ACS病人治疗的规范化治疗问题强化降脂遇到的问题及处理如何联合调脂治疗老老年冠心病人的调脂治疗例3合理的治疗方案是:

A.他汀+贝特类B.他汀+烟酸 C.树脂+贝特类D.烟酸+树脂例3讨论

联合用药应注意哪些事项?

A.两药都从小剂量开始B.较大剂量他汀联合小剂量贝特C.较大剂量贝特联合较小剂量他汀D.医生的个体化治疗经验

（如两药隔天一次，叉开服用）关于调脂药物的联合应用进行联合用药应慎重，宜考虑疗效与风险必须联合用药时，应从较小剂量开始，缜密观察临床反应及监测安全指标（CK、ALT）ALT大于正常上限３倍、CK大于正常上限５倍即应考虑减量或停药内容ACS病人治疗的规范化治疗问题强化降脂遇到的问题及处理如何联合调脂治疗老老年冠心病人的调脂治疗

病史摘要：男，88岁。“胸闷，头晕，面色苍白2小时”急诊入院既往有冠心病，高血压病体格检查：血压150/90mmHg，心界不大，心音低钝,心率60次/分，律齐心电图：窦性心动过缓

V1-V4ST-T水平或上斜抬高0.5-2MM

例4血脂检查结果生化检查：

总胆固醇3.09mmol/L

甘油三酯1.31mmol/L

高密度脂蛋白1.27mmol/L

低密度脂蛋白