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文档简介

循证医疗和系统评价本硕第一节循证医学

(Evidence-BasedMedicine)一、偱证医学的概念作者定义1996SachettDL&GrayJAM循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要综合考虑最好的研究证据、临床经验和病人的意见。2000SachettDL《循证医学:如何实践和教学》慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究证据,同时结合临床医生的个人技能和多年临床经验,考虑患者的权利、价值和期望,将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。2001GrayJAM《循证医学:熏蒸医疗卫生决策》循证医学是关于如何遵循证据进行医学实践的学问。具体地说,循证医学是给予最好的证据,坚固经济效益和价值取向,进行医学实践的科学。2005StrausSE第3版《循证医学:如何实践和教学》循证医学需要将最佳的研究证据与临床专业知识、病人的价值取向以及实际情况相结合。WhatisEvidence-BasedMedicine?

Evidence-basedmedicineistheintegrationofbestresearchevidencewithclinicalexpertiseandpatientvalues.

SackettDL,StrausSE,RichardsonWS,RosenbergW,andHaynesRB.Evidence-BasedMedicine:HowtoPracticeandTeachEBM,2ndEd,ChurchillLivingstone,London,2000BestresearchevidenceClinicalexpertisePatientvaluesEBMThefetureofEBM※临床技能(clinicalskill)※人道主义(humanitarianism)※社会责任感(socialresponsibility)二、循证医学的产生与发展1987年,Cochrane根据产科RCT结果,揭示了循证医学的实质。1992年,英国成立了英国Cochrane中心;并提出了Evidence-BasedMedicine。1993年,成立了国际Cochrane协作网1996年,国际著名内科学家DavidL.Sackett明确提出了循证医学的定义,并于第二年主编和出版了第一部循证医学专著。1997年,我国在华西医科大学成立了中国循证医学/Cochrane中心。Cochrane协作网

性质:旨在总结各地随机化分组、有对照的临床试验的所有结果,并使其实现电子化,其文章的摘要可以在因特网可以免费查到,网址:

目的:通过制作、保存、传播和不断更新医疗卫生各领域的系统评价结果,给临床医生制定医疗决策提供最佳证据。中国Cochrane中心1997年成立,1999年国际Cochrane协作网批准成为全球第13个参加国之一。(13个参加国:英国、荷兰、法国、意大利、挪威、加拿大、澳大利亚、巴西、南非、西班牙、德国、美国、中国)总部:四川大学华西医学中心网址:

11EBM为什么重要?

(WhyIsEBMImportant?)Itisknownthatmedicine&allotherhealthcareareasarerapidlychanging.No.ofmedicaljournalsincreased>7timestoday>20,000biomedicaljournalsRate1newarticle/26secondsAscliniciansshouldbaseourdecision&actiononthebestpossibleevidence.WhyIsEBMImportant?1.NeedforvalidinformationdailyonDiagnosis,treatment,prognosisandprevention2.Inadequatetraditionalsources:Outdated(Textbooks)Frequentlywrong(Expertopinions)Ineffective(Didactics/CME)Toooverwhelminginvolumeandvariableinvalidity(MedicalJournals)WhyIsEBMImportant?3.TimeconstraintsinclinicalpracticePrimarycaredocswouldneedover17hours/dayjusttoreviewreasonablepertinentmaterialSpecialistsinonenarrowfieldwouldneed6+hrs/weekPracticingdocsaveragearound1-1.5hrs/wk4.Diagnosticskillsandclinicaljudgmentversusup-to-dateknowledgeandperformance

14三、循证医学实践的步骤

(StepsofEBM)5个步骤(EBMcomprisesfivesteps):1.提出问题2.研究证据的来源与检索3.评价证据4.应用证据指导实践5.后效评价

(一)提出问题(askclinicalquestion)Convertaclinicalsituationintoasearchable,(andhopefullyanswerable)questionusing

PICOPATIENTINTERVENTIONCOMPARISONOUTCOMETheFirstStepofEBMPICOPICOatientorProblemnterventionomparisonutcome“Patient”referstothepersonpresentingwiththeproblem,ormoresimply,totheproblemitself.Bothconceptsareimportantinsearching.患者或问题干预措施比较措施结局指标PICOPICOatientorProblemnterventionomparisonutcome“Intervention”referstotheactiontakeninresponsetotheproblem.Thisisoftenadrugorsurgicalprocedure,butitcantakemanyforms患者或问题干预措施比较措施结局指标PICOPICOPICOPICOatientorProblemnterventionomparisonutcome“Comparison”referstothebenchmarkagainstwhichtheinterventionismeasured.Oftenitreferstoanothertreatment,notreatment,oraplacebo.患者或问题干预措施比较措施结局指标PICOPICOatientorProblemnterventionomparisonutcome“Outcome”referstotheanticipatedresultoftheintervention.患者或问题干预措施比较措施结局指标PICOPI临床问题的来源1.临床发现2.病因3.鉴别诊断4.诊断性试验5.预后6.治疗7.预防8.自我提高

循证医学的临床问题主要是围绕着临床决策的需,涉及到临床的各个决策。归纳起来包括10个方面的内容:

1.临床发现(Clinicalfinding): 全面地收集和合理地从病史和体格检查中发现的疑点,从而提出问题。例如,一例32岁女性,以关节肿痛为主诉的病人,在病史和体格检查中发现病人伴有严重的龋齿,如何解释这关节肿痛与严重的龋齿的关系,提示什么?临床问题的来源2.病因学(Etiology):如何确定疾病的原因(包括医源性的因素)。例如,一例32岁女性的类风湿关节炎患者,治疗中出现闭经,我们需要分析是什么原因导致闭经,疾病本身还是药物,哪些药物可能导致闭经?3.疾病的临床表现(Clinicalmanifestationsofdiseases):一个疾病,有多大的机会和什么时候出现其临床表现。例如,强直性脊柱炎的病人,有多大的机会累及髋关节,起病多长时间累及髋关节?4.鉴别诊断(Differentialdiagnosis):当病人出现一些临床问题时,需要分析判断可能的原因、严重性和对治疗的反应。例如,一活动期红斑狼疮的病人,出现发热,究竟是狼疮活动的发热,还是感染所致的发热?5.诊断试验(Diagnostictests):为了确定或排除某一疾病,如何根据诊断试验的精确性、准确性、病人的可接受性、费用和安全性等方面因素,选择合适的检查,并能解释其诊断试验的结果。例如,一个18岁的男性,腰痛3个月,有晨僵,临床疑诊“强直性脊柱炎”,但X线平片检查显示骶髂关节阴性,下一步该作什么检查(CT,MRI,还是HLA-B27)?6.预后判断(Prognosis):如何估计病人经过一段时间后的病情怎么样,可能出现什么并发症等。 例如,病房收治一例女性26岁的狼疮性肾炎肾功能不全患者,血肌酐460μmol/L,在确定治疗之前,你可能需要判断其肾功能不全是否有可能逆转,你需要进一步收集哪些临床指标,做哪些实验室检查和辅助检查作为判断依据,在所需的资料均报告以后,根据这些指标,你有多大的把握认为其肾功能可以逆转。7.治疗学(Therapy):如何为我们的病人选择利大于弊、效果好而成本低的治疗方案。例如,上述这个狼疮性肾炎的病例:如果采用环磷酰胺冲击治疗,肾功能不全逆转的几率有多少;不采用这种治疗,肾功能不全逆转的几率又有多少;治疗多少例这种病人可以逆转一例的肾功能(NNT,numberneededtotreat)。环磷酰胺是一个毒性药物,治疗风险也较大,药物治疗者死亡的几率是多少;不用该药者死亡的几率又有多少;治疗多少例可能会导致1例死亡(NNH,numberneededtoharm)。在作治疗决策时,医生往往需要围绕着这样一些问题去循证。8.预防(Prevention):如何通过识别和消除危险因素,减少发生疾病的机会,以及如何通过筛查,早期诊断疾病。 例如,合并高血压的狼疮性肾炎,控制和稳定血压能否减少病人发展为终末期肾病的几率。 又例如,红斑狼疮病人在进行免疫治疗之前,均作PPD皮试,能否早期发现潜在的结核感染,降低红斑狼疮病人合并结核感染的死亡率。9.病人的体验与意图(Experienceandmeaning):

如何领会病人的具体情况,评估病人来自于自身体验的意图,并且了解这意图如何影响到他们的治疗,因为临床决策的目的是为了病人的健康幸福(well-being)。 例如,一位34岁WHO-IV型伴有新月体形成的狼疮性肾炎患者,用环磷酰胺治疗中,出现月经紊乱和减少,进一步治疗可能会导致卵巢功能衰竭。此时,病人面临两种选择:继续用免疫治疗,可能保住肾功能而病人迅速进入更年期;或停止免疫治疗保住性腺,但病人不久将很可能出现终末期肾病,需要靠透析或肾移植维持生命。 在性腺和肾功能之间,不同的病人可能会有各自的选择。此时我们需要围绕着这样一些问题去循证:如何确定病人的卵巢功能已受到伤害?环磷酰胺导致的卵巢功能衰竭,停药后恢复的几率有多大?目前有无措施防止环磷酰胺损害卵巢功能?如果继续用环磷酰胺,有多大程度能够保住肾功能,如果不用,病人又有多大程度会出现终末期肾病?还有没有其它药物可以替代环磷酰胺的疗效而避免伤害卵巢功能?10.自身提高(Self-improvement): 如何保持知识更新,提高临床和相关的技能,进行更好的和更有效的临床实践。(二)研究证据的来源与检索TheSecondStepofEBM(1)原始证据及来源1)PubMed数据库()2)Embase数据库()3)中国生物医学文献数据库(CBM)4)中国循证医学/Cochrane中心数据库(CEBM/CCD)1.证据的分类及来源(2)二次研究证据及来源

①Cochrane图书馆(CochraneLibrary,CL)②Ovid循证医学评价数据库③评价与传播中心数据库(CRDD)④临床证据(CE)⑤美国国立卫生技术评估与导向发布数据库(NIHCS&TAS)1)数据库Cochranelibrary主要资源①

TheCochraneDatabaseofSystematicReviews(Cochrane系统评价数据库,CDSR)②

TheDatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness(疗效评价文摘数据库,DARE)③

TheCochraneControlledTrialsRegister/CENTRAL(Cochrane临床对照试验数据库和CENTRAL管理数据库,CCTR/CENTRAL)④

TheCochraneReviewMethodologyDatabase(Cochrane系统评价方法学数据库,HTA)①循证医学杂志(Evidence-BasedMedicine,EBM)

②美国内科医生学院杂志联合(ACPJournalClub)

③Bandolier

④循证护理杂志(Evidence-BasedNursing)

⑤循证卫生保健杂志(Evidence-BasedHealthCare)

⑥中国循证医学杂志2)期刊①国立指南库(NationalGuidelineClearinghouseNGC)②指南(Guidelines)

3)指南

循证医学最佳证据-指南-制作依据“中国高血压防治指南”(修订本,2005)中:

RCT27个,涉及的RCT45个“急性心肌梗死诊断与治疗指南”(2001)中:

RCT18个,涉及的RCT18个“慢性心力衰竭治疗建议”(2002)中:

RCT31个,涉及的RCT71个“中国高血压防治指南”(1999)中:

RCT11个,涉及的RCT13个2.检索证据包括计算机检索和人工检索(1)尽量通过各种渠道,避免遗漏重要的证据;(2)检索策略最关键。(3)提炼检索词,先广泛检索,再逐渐缩小检索范围。(4)如果是为了使用证据,应首先使用二次研究证据,如系统评价。如果没有相关的系统评价,应寻找相关的可靠的原始科学研究。2.检索证据(5)判断和评估检索到的证据能否回答临床问题。为使用证据:证据级别、临床适用性。为制作证据:研究设计的真实性、研究结局的重要性和该研究对所提临床问题的适用性。(6)对所见所到的文章中的参考文献进行检索,可发现一些计算机检索不能检出的研究。(三)评价证据(AppraiseEvidence)ThethirdStepofEBMStudyPyramidBestWorst干预效果研究证据评价中的证据质量分级第一级andRCTsonestudy第二级第三级第四级第五级第六级SystematicReviews&Meta-analysesRandomizedControlledStudiesTheDoubleBlindMethodCohortStudiesCaseControlStudiesCaseSeries&CaseReportsElementsofaCATTopicTitleNameofReviewer,date.PatientStoryAnswerableClinicalQuestion(PICO)TheSearchTheStudyCitationMethodsIssuesofValidityResults&resultsrecalculatedwithIntentiontoTreatApplicability/LimitationsResolutionofPatientStoryClinicalBottomLine(1)真实性的评价

内部真实性该研究结果是否真实可靠?外部的真实性是否有推广价值,能否应用于临床病人?是否要改变我的临床实践?应怎样做?2.评价证据内部的真实性研究的科学性临床试验中的误差:随机误差、系统误差系统误差即是偏倚选择偏倚测量偏倚混杂偏倚外部真实性实用价值:研究结果在多大程度上可应用于其他环境——取决于纳入试验病例的特征、研究背景、试验的治疗方案以及评估的结局质量评估应包括试验的外部真实性如果内部真实性有问题,评价外部真实性就毫无意义(3)临床适用性的评价证据被采用的医疗技术的环境与条件是否具备?病人的病况以及病理生理等特点是否与证据提供的信息相似?病人是否接受以及经济承受能力如何?治疗收益与潜在的危险和费用比如何?在循证医学的实践中,即使有了最佳证据,还需具备恰当的外部条件才能实施。(四)应用证据指导决策尽管证据是偱证医学的核心,但高质量的证据并不等于最恰当的决策。在获取了当前最好的证据后,尚需要综合临床医生(或卫生服务提供者)的技能和经验、病人的价值取向及资源的可获得性等因素,作出最合理的决策来进行临床实践。TheForthStepOfEBM(五)后效评估依据现有最好的证据制定的临床决策实施后,是否达到了预期效果应当进行评价,从中总结出经验和教训,并据此提出改进建议,重新提出问题,进入新一轮偱证过程。TheFifthStepOfEBM偱证医学与系统评价的关系:循证医学是一种医学模式,二系统评价是产生证据的。系统评价不能代替循证医学,它只是循证医学这种医学模式中证据的来源,而且很可能是最佳证据的来源。SystematicReview(SR)——Theapplicationofstrategiesthatlimitbiasintheassembly,criticalappraisal,andsynthesisofallrelevantstudiesonaspecifictopic,Metaanalysismaybe,butisnotnecessarily,usedaspartofthisprocess.一、系统综述的定义第二节系统综述系统综述(SystematicReview,SR)也称系统评价,是一种综合原始研究结果的研究方法,即按照特定的问题,系统、全面地收集已有的相关和可靠地研究结果,采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法,筛选出符合质量标准的文献并进行科学的定性或定量合并,最终得出综合可靠的结论。同时,随着新研究结果的出现进行及时更新,随时提供最新的知识和信息,为临床医疗实践和宏观医疗卫生决策提供重要的决策依据。第二节系统综述系统评价与传统综述的区别特征系统综述传统综述资料来源与检索系统地收集所有可能发表和未发表的研究没有固定的方法,通常只局限于少数文献库对文献检索策略的描述有明确详细的描述通常无说明原始研究的纳入标准有明细的纳入标准,严格评估纳入研究的质量主观、随意、无明确标准从原始研究中提取资料的方式有严格设计的统一的疏浚收集表格,有严格的质量控制措施主观、随意、无质量控制分析和整合数据的方法定量的、科学的分析方法,并分析结果异质性的原因定性的、非统一的分析和归纳方法二、系统综述的分类定性系统综述定量系统综述无数据合并有数据合并(meta分析)三、系统综述的步骤1.提出问题,制定研究计划2.检索文献3.选择文献4.评价文献质量5.提取纳入文献信息6.分析资料7.讨论与结论8.更新系统综述(一)提出问题,制定研究计划首先,提出需要解决的问题,有意义,尤其是不确定或有争议的问题目前或近期有没有发表的系统性综述目前有没有一定数量的可供使用的原始文献(一)提出问题,制定研究计划然后,拟定研究计划书(protocol),计划书中应阐明本次研究目的目的:文献检索的途径和方法文献纳入和剔除的标准数据收集的方法及统计分析步骤(二)检索文献1.电子检索2.手工检索(二)检索文献确定检索主题词确定检索数据库:至少要检索COCHRANE、MEDLINE、EMBASE确定检索年限制订检索策略非发表文献的搜集方法会议网站同行了解准备与作者联系的相关文件(三)选择文献确定纳入标准和排除标准文献资料的选择的三个步骤:(1)初筛:根据引文信息,如题目、摘要等(2)阅读全文(3)与作者联系:文中提供的信息不全面者选择文献的基本步骤

绘制筛选文献流程图收集文献数量因不同原因排除文献的数量最终纳入文献数量排除文献的特征(四)评价文献质量评价文献质量的方法:(1)清单(chechlist)(2)量表(scale)RCT质量评价的Jadad量表(四)评价文献质量Cochrane协作网不推荐使用任何一种清单或量表以前,cochran一些方法学家采用A、B、C、D分级评估,但发现很不科学后来,又有一些方法学家主张用量表,如JADAD表,但发现这些量表都太粗糙完全不足以评估CochraneHandbook5.0推荐的“偏倚风险评估”工具对纳入研究进行方法学质量评价针对每个纳入研究,对上述6条做出“是”(低度偏倚)、否“高度偏倚”和“不清楚”(缺乏相关信息或偏倚情况不确定)的评价。(四)评价文献质量从以下三个方面评价文献质量

1.内在真实性

2.重要性

3.外在真实性或适用性内在真实性内在真实性(internalvalidity)就该文章本身而言是评价研究证据的核心其研究方法是否合理,统计分析是否正确,结论是否可靠,研究结果是否支持作者的结论等。临床重要性研究结果本身是否具有临床价值。评价研究结果的临床价值主要采用一些客观指标,而不同的研究类型其指标不同。外在真实性或适用性文章的结果和结论在不同人群、不同地点和针对具体病例的推广应用价值。这是临床医务工作者十分关心的问题。(五)提取纳入文献的信息用资料提取表来提取信息,然后将信息录入Revman或其它统计软件。主要信息包括:1.一般资料:文献作者、年代、来源;2.研究设计特征,3.研究对象特征4.干预特征5.评价指标6.质量注意:应由双人独立提取信息AboutRevManRevManistheCochraneCollaboration'sprogramforpreparingandmaintainingCochranereviews.RevManallowsyouToenterprotocols,aswellascompletereviews,includingtext,characteristicsofstudies,comparisontable,andstudydata.Itcanperformmeta-analysisofthedataentered,andpresenttheresultsgraphicallyusingRevManAnalyses.(六)分析资料1.定性分析采用描述的方法,比较分析各纳入的原始研究在设计、实施、结果、质量控制等方面的特征,并作出结果解释。(六)分析资料2.定量分析主要包括:(1)异质性检验(heterogeneitytest)(2)meta分析(3)敏感性分析(sensitivityanalysis)(六)分析资料2.定量分析(2)meta分析(3)敏感性分析(1)异质性检验(1)异质性检验(heterogeneitytest)定义:异质性检验指对各个原始研究之间结果的变异程度进行检验,目的是检查各个独立研究的结果是否具有可合并性。按统计原理,只有同质的资料才能进行合并或比较等统计分析,反之,则不能。因此,Meta分析过程需要对多个研究的结果进行异质性分析,尽可能地消除导致异质的原因,使之达到同质。

异质性检验的方法,目前,多用由下式计算:无论异质性检验结果如何,都建议采用随机效应模型。I2及(I?)计算I2及(I?)的意义异质性分析与处理的方法(2)Meta分析60年代开始,在医学文献中,陆续出现了对多个独立研究的统计量进行合并的报道。76年G.V.Glass首先将合并统计量对文献进行综合分析研究的这类方法称为“Meta-Analysis”。80年代末该方法传入我国,中文译名有荟萃分析,二次分析、汇总分析、集成分析等。但无论何种中文译名都有不足之处。因此,很多学者建议仍然使用“Meta分析”这一名称。Meta分析的定义Meta-Analysisisstatisticaltechniqueforassemblingtheresultsofseveralstudiesinareviewintoasinglenumericalestimate.——《Evidence-BasedMedicine》DavidSackett等,第247页的定义Meta分析是对具有相同目的且相互独立的多个研究结果(证据)进行系统的、综合定量分析、并计算其合并效应量的一种研究方法。系统评价与Meta分析的关系系统评价并非必须对纳入研究进行统计学合并(Meta分析)是否做Meta分析需要视纳入研究是否有足够的相似性Meta分析也并非一定要做系统评价,因为其本质是一种统计学方法包含有对具同质性的多个研究进行Meta分析的系统评价称为定量系统评价如果纳入研究不具有同质性,则不进行Meta分析,而仅进行描述性的系统评价,此类系统评价称为定性系统评价Meta分析的软件

1.ReviewManager(Revman):该软件是国际Cochrane协作网系统评价的标准化专用软件,其中包含了Cochrane系统评价的各项功能,也包括该组织推荐的各种Meta分析功能,具有操作简单、结果直观的特点,目前最新版本为5.0。该软件可以从网上免费下载,其地址为“/revman/download”,其最新版本为“5.0.1”2.STATA

该软件是美国ComputerResourceCenter研制的统计软件,从1985年起,连续推出了多个版本,目前最新版本为10.0。该软件可完成二分类变量和连续性变量的Meta分析,也可以进行Meta回归分析,还可以绘制Meta分析的相关图型,如森林图(Forest)、漏斗图(Funnel)和L’Abbe图。目前,它是Meta分析功能最强的软件。3.SASforwindows:国际权威的统计软件,可完成各种Meta分析(包括数值、分类资料及固定效应、随机效应模型)的统计工作。4.SPSSforWindows:该软件是一个统计专用软件,在其“Crosstable”菜单中,可完成四格表资料Meta分析的计算工作。1)Meta分析的步骤收集与研究主题相关的原始研究(文献)评估与确定质量合格的文献从文献中提取必要的信息数据计算或描述各独立研究的效应量计算合并后的综合效应量提出研究问题Meta分析常用效应量其概率分布无论异质性检验结果如何,都建议采用随机效应模型。3)Meta分析的常用统计学方法4)Meta分析的结果表示常采用森林图(forestplot)表示,该图是是以统计指标和统计分析方法为基础,用数值运算结果绘制而成的图形。图中每一条水平线表示一个被纳入研究的结果效应量及其可信区间,线中央的方块代表研究结果效应量的点估计值,方块的大小反映了该研究在meta分析中的权重,线段长短表示研究结果效应量的95%可信区间(confidenceinterval,CI);垂直线代表无效应线;图中的棱形块表示各个研究合并后的效应估计值,该估计值也有95%CI.采用OR或RR为统计量的研究时,如果一个研究水平线与垂直的无效线相交,表明该研究结果的95%CI包含1,研究的效应在比较的组间差异无统计学意义。(3)敏感性分析敏感性分析(sensitivityanalysis):指在定量系统研究中,改变某些影响结果的重要因素,如然如标准、研究质量的差异、失访情况、统计方法(固定效应或随机效应模型)和效应量的选择(比值比或相对危险度)后,观察合成结果和异质性是否发生变化,从而判断所获结果的稳定性的方法,其目的是发现影响Meta结果的主要因素与产生原因。(七)讨论与结论内容包括:①系统综述的背景和目的②依据系统综述结果作出的结论,是否能为某一领域和专业提供全面和最新的知识和信息?成本效益如何?是否具有推广应用价值?③系统综述的结果对今后研究的指导意义;④如果现有资料尚不足以下明确结论,那么有何种趋势?提出今后的研究建议。(八)更新系统综述在一个系统综述完成后,应定期收集新的原始研究,按前述步骤重新进行分析与评价,以及更新和补充新的信息,使系统综述更完善。Cochrane协作网规定:谁注册,谁评价,谁更新四、系统综述中的偏倚及其识别(一)偏倚的种类1.发表偏倚(publicationbias):是指由“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义”的阴性研究结果被报告和发表的可能性更大。如果系统综述只是基于已经公开发表的研究结果,可能会因为有统计学意义的占多数,从而夸大效应量或危险因素的关联程度而导致发生偏倚。2.文献库偏倚(databasebias)世界上几个主要的医学文献检索库如Medline、Embase、CitationIndex(SCI)

虽然收集的杂志种类多,但绝大部分来自发达国家,发展中国家所占比例很小,而且来自发展中国家具有阳性结果的研究可能更容易发表在这些文献检索库所收录的杂志中。因此,仅通过这些文献库收集研究报告就可能引入偏倚。3.纳入标准偏倚(inclusioncriteriabias)目前尚无公认的研究纳入的统一标准。在这种情况下,研究者往往根据需要自定一个纳入标准,借以决定某些研究的纳入与否,从而引入偏倚。4.英语偏倚(EnglishLanguagebias)非英语国家的研究者可能更多地将具有阳性结果的研究发表在国际性的英文杂志上,相反,阴性结果的研究更趋于发表在当地杂志。如果系统综述只是检索英文文献,

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