医院护理记录与病人信息管理制度

医院护理记录与病人信息管理制度第一章总则为规范医院护理记录及病人信息的管理流程，确保病人信息的安全、完整与有效利用，依据国家法律法规及医院内部相关规定，特制定本管理制度。护理记录是反映病人护理过程的重要文件，对病人护理质量的评估、医疗纠纷的处理及医疗决策的支持具有重要意义。第二章适用范围本制度适用于医院所有护理人员及相关管理人员，涵盖各科室、各级护理记录的书写、管理、存档及使用等环节。第三章护理记录的基本要求护理记录应真实、客观、完整地反映病人的护理过程。记录内容包括病人的基本信息、护理评估、护理计划、实施情况、护理效果及医嘱执行情况等。护理记录应使用规范的医学术语，字迹清晰，避免涂改和模糊不清的表述。第四章护理记录的书写规范护理人员在进行护理记录时，应遵循以下原则：1.每次护理操作后，应及时记录，确保信息的实时性。2.记录应按时间顺序进行，明确记录时间、护理人员姓名及职称。3.内容应包括病人的主诉、体征、护理措施及结果，确保信息的完整性。4.对于特殊情况的记录，应附上详细说明，确保能够追溯和复查。5.护理记录应遵循医院信息化管理系统的要求，电子记录应按系统提示填写，确保数据的准确性。第五章病人信息的管理病人信息管理包括病人个人信息、病史、检查结果、治疗方案、护理记录等的收集、存储、使用和传递。病人信息的管理应遵循以下原则：1.信息的收集与存储应遵循合法、必要的原则，确保不侵犯病人的隐私权。2.病人信息的访问权限应按需设定，确保只有相关人员才能访问信息。3.定期对病人信息进行审核与更新，确保信息的准确性和时效性。第六章病人信息的保密医院应采取必要的技术和管理措施，确保病人信息的保密性。包括但不限于：1.所有护理记录和病人信息必须在医院内部网络中存储，禁止外部设备接入。2.护理人员在查阅和处理病人信息时，应选择安全、私密的环境，防止信息泄露。3.任何人员不得擅自对外泄露病人信息，违反者将按照医院相关规定追究责任。第七章护理记录的存档与保管护理记录的存档与保管由护理部负责，具体要求如下：1.护理记录应根据医院相关规定进行分类、编号，并存入专用档案柜中。2.存档的护理记录应保存至少五年，超过保存期限的记录可按照医院规定进行销毁。3.定期对护理记录进行检查，确保档案的完整性及可追溯性。第八章护理记录的使用与查询护理记录和病人信息的使用应遵循以下规范：1.医务人员在对病人进行治疗时，可根据需要查阅相关护理记录，但需遵循权限管理规定。2.病人或其家属如需查询护理记录，须填写申请表并经过护理部批准。3.对于查询的记录，医院应提供合理的解释，并确保病人隐私不被泄露。第九章监督与评估机制护理记录与病人信息管理制度的执行由护理部负责监督，具体措施包括：1.定期组织护理质量评估，检查护理记录的书写及病人信息管理情况。2.建立反馈机制，鼓励护理人员提出改进意见，及时调整管理措施。3.对于违反护理记录管理规定的人员，依据医院相关规章制度给予相应的处分。第十章附则本制度的解释权归医院管理层，制度自发布之日起实施，定期进行评估与修订，以确保其适用