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文档简介

新生儿科医疗记录保存制度第一章总则为规范新生儿科医疗记录的保存与管理，确保医疗记录的完整性、准确性和可追溯性，依据国家相关法律法规及医院内部管理规定，制定本制度。新生儿科医疗记录是记录新生儿健康状况、诊疗过程及护理措施的重要文件，是保障新生儿安全和提高医疗质量的重要依据。第二章适用范围本制度适用于新生儿科所有医务人员，包括医生、护士及其他相关工作人员。所有涉及新生儿医疗记录的创建、修改、保存和查阅的行为均应遵循本制度。第三章医疗记录的内容要求新生儿医疗记录应包括以下内容：1.新生儿基本信息：姓名、性别、出生日期、出生体重、出生时长、母亲信息等。2.产前、产时及产后情况：包括母亲的妊娠情况、分娩方式、产后恢复情况等。3.新生儿健康评估：包括出生时的APGAR评分、体格检查结果、实验室检查结果等。4.诊疗记录：包括诊断、治疗方案、用药记录、手术记录等。5.护理记录：包括护理措施、观察记录、喂养记录、特殊护理记录等。6.随访记录：包括出院后的随访情况、健康指导等。第四章医疗记录的创建与修改医疗记录的创建应由负责新生儿的医务人员在每次接诊、治疗或护理后及时填写。记录内容应真实、准确、完整，字迹清晰。对于需要修改的记录，应遵循以下原则：1.修改应在原记录上进行，使用划线方式删除错误内容，并在旁边注明修改原因及修改日期。2.修改记录需由相关责任人签名确认，确保记录的可追溯性。3.不得随意涂改或删除医疗记录，任何不当修改行为将受到相应的处罚。第五章医疗记录的保存新生儿医疗记录应由新生儿科专人负责保存，保存方式包括纸质档案和电子档案。具体要求如下：1.纸质档案应存放在专用档案柜中，确保防潮、防火、防盗。2.电子档案应存储在医院信息系统中，定期备份，确保数据安全。3.医疗记录保存期限应符合国家相关规定，至少保存五年，特殊情况可延长保存期限。第六章医疗记录的查阅与使用医疗记录的查阅应遵循以下规定：1.医务人员需经科室主任批准后方可查阅相关医疗记录。2.查阅记录时应遵循保密原则，严禁泄露患者隐私。3.外部人员查阅医疗记录需经患者或其监护人同意，并办理相关手续。4.查阅记录后应及时归还，确保记录的完整性。第七章医疗记录的转递医疗记录的转递应遵循以下流程：1.医疗记录转递需填写转递单，注明转递原因及接收人信息。2.转递的医疗记录应密封，确保信息安全。3.转递记录应由双方签字确认，确保责任明确。第八章监督与评估机制为确保本制度的有效实施，建立监督与评估机制：1.定期对医疗记录的保存情况进行检查，发现问题及时整改。2.设立专门的监督小组，负责对医疗记录的管理进行评估，提出改进建议。3.对违反本制度的行为，依据医院相关规定进

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