医院培训课件：《无创与有创机械通气的转换》

无创与有创机械通气的转换

IPPVNPPVTextinhere机械通气呼吸机的正压通气作用有创人工气道的治疗作用在病情的动态变化中，无创-有创通气间的转换成为临床实践中的重要问题和研究热点无创通气有创通气应用无创通气后患者病情无改善或恶化，需及时转为有创通气:无创通气2-4小时后呼吸困难未缓解，指标无改善[PaCO2无改善或加重、出现严重呼吸性酸中毒（PH＜7.20）或严重低氧血症（FiO2≥0.5时，PaO2≤50mmHg）]神志恶化或烦躁不安气道分泌物增多且不能有效清除低血压、严重心律失常等血流动力学不稳定有创通气无创通气有创通气无创通气转换的时机有创通气插管上机拔管撤机①②③①早期拔管，转为无创（序贯通气）②常规撤机，转为无创③有创通气撤机后呼吸恶化，转为无创辅助撤机（早期撤机+困难撤机）

1预防拔管后呼吸衰竭2治疗拔管后呼吸衰竭3——康复治疗——补救治疗——序贯治疗有创通气无创通气转换方式辅助撤机（早期撤机+困难撤机）1——序贯治疗延长的IPPV缩短IPPV时间有创无创序贯撤机困难呼吸机依赖VAP气道损伤基本概念有创-无创序贯机械通气是指接受有创正压通气(IPPV)的急性呼吸衰竭患者，在未达到拔管撤机标准之前即撤离IPPV，继之以无创正压通气(NPPV)，然后逐渐撤机的机械通气方式，从而减少IPPV时间和与IPPV相关的并发症。对于COPD患者的早期撤机国外研究1998年Nava等报道了第一个关于NPPV辅助AECOPD患者成功撤机的多中心随机对照临床研究试验将有创机械通气大于48h后SBT失败的50例AECOPD患者随机分为无创撤机组(拔管后转为无创正压通气撤机)和有创撤机组(继续有创通气，采用传统的PSV通气逐渐降低支持力度，SBT成功后拔管撤机)结果显示：无创组：MV时间↓、住ICU时间↓、VAP发生率↓、60天撤机成功率↑、60天生存率↑结论：NPPV辅助AECOPD患者撤机可提高撤机成功率，减少机械通气时间和住ICU时间，减低VAP发生，改善60天生存率国外研究2004年Rabie纳入37名AECOPD患者进行相似的研究，证实了NPPV辅助AECOPD患者早期撤机能缩短机械通气时间和住院时间，降低VAP发生国内研究小结有创无创序贯通气适用于AECOPD患者早期脱机，可缩短机械通气和住ICU时间，降低VAP的发生，降低病死率。对于各类呼吸衰竭患者的撤机用无创通气辅助慢性呼吸衰竭急性发作患者的停机拔管

前瞻随机对照试验纳入阻塞性、限制性和混合性呼吸衰竭有创通气的患者，应用NIPPV辅助早期撤机，评估其有效性结果显示:无创撤机组与有创撤机组比较，有创机械通气时间显著缩短，但撤机成功率、相关并发症发生率、住ICU时间、住院时间、90天生存率差异无统计学意义原因：①样本量小，33例;②无创通气使用方法不同，是间断使用，因此无创通气效能受到限制患者情况小结NPPV对于非通气障碍的呼吸衰竭患者，其辅助撤机的有效性和改善预后研究较少，缺乏足够的数据资料。辅助困难撤机Weaningfailure:达SBT标准但连续3天SBT失败PapworthHospital回顾性报道1992-2003年因需要脱机而入院的COPD患者67例气管切开困难撤机的COPD患者64例成功撤机，其中40例患者使用NPPV辅助撤机，25例患者长期使用，其中位生存时间是2.5年,1年、2年和5年生存率分别为68%,54%,and25%,长期生存率与年龄、ICU住院时间和医院有关，脱机后持续NPPV与良好的长期存活有关无创通气适用于长期有创通气COPD患者的脱机小结NPPV辅助撤机策略可能帮助撤机困难患者成功撤机，对撤机困难的COPD患者可能更加适合。但尚缺乏大样本的前瞻性随机对照研究支持。Meta分析2009年Burns等对无创通气辅助撤机的12个随机对照试验共530例重症患者数据进行荟萃分析NPPV辅助撤机较传统有创撤机方法能显著降低死亡率、VAP发生率、住ICU时间、住院时间、有创机械通气时间及机械通气总时间。亚组分析提示COPD和/或高碳酸血症患者使用无创序贯脱机更有益，而对于没有慢性肺疾病患者需要更多的研究。无创辅助撤机的循证医学证据序贯通气的基本应用有创无创序贯通气适用于慢性呼吸衰竭患者的辅助撤机，尤其是慢性呼吸道疾病导致的呼吸衰竭，绝大多数为辅助AECOPD患者早期撤机，对于没有慢性肺部疾病患者的应用尚需大样本研究其他临床情况对于危重支气管哮喘患者,多能短时间内控制病情,脱离呼吸机,一般不需序贯机械通气治疗,但部分应用大剂量激素、镇静剂和肌松剂的患者可发生肌无力,此时可改用NPPV过渡重症肺炎、ARDS和心源性肺水肿:主要表现为换气功能障碍和低氧血症,通气功能多正常,IPPV后一旦病情明显改善,就不存在呼吸肌力低下等因素，可直接拔管和脱机,不需NPPV过渡;但在慢性患者,可能会发生呼吸机依赖,但因绝大多数已气管切开,也可逐渐脱机,不需要NPPV过渡。其他临床情况肺外疾病，主要见于颅内疾病和神经-肌肉疾病,多存在呼吸道分泌物较多、咳痰能力不足和呼吸肌无力、呼吸机依赖的问题。若两者可能长期同时存在,则需气管切开机械通气;若仅存在后者,则及早改用NPPV;若两者皆较快恢复,则应及早拔管和撤机,或改用NPPV后脱机序贯通气的关键成功实施的关键是：病情评估正确把握切换点NPPV规范操作病情评估NPPV基本条件合作能力气道保护能力血流动力学病情评估COPD呼吸衰竭进行IPPV时,常规拔管和撤机的原则是:(1)感染控制;(2)一般情况好,生命体征稳定;(3)适当的呼吸中枢功能;(4)足够的呼吸肌力量和耐力;NPPV可基本取代(5)适当的残存肺功能;

(6)足够的咳痰能力。病情评估以上研究对患者的入选标准控制的比较严格,但临床上COPD患者的情况是复杂和多变的：部分患者可能存在全身情况较差,咳痰反射较弱,尽管感染控制,也必须待一般情况改善后,才可能拔管,甚至需气管切开,长期置管,而不能改用NPPV部分患者存在并发症,生命体征不稳定,也不应过早拔管部分患者不容易接受面罩通气病情评估部分COPD患者可因呼吸肌做功增加、合并中枢性低通气、OSAS而发生严重高碳酸血症,而不存在明显的感染因素,一旦诊断,可及早改用NPPV部分COPD合并冠心病、高血压，可能因心功能负荷加重或心功能不全诱发呼吸衰竭,也不存在明显的感染因素,可根据具体情况,及早改用NPPV切换点的把握Page

50肺部感染控制窗(PICwindow)

国内研究以在有创通气早期达到作SBT标准为切换点国外研究SBT标准诱发因素控制意识清楚自主呼吸能力有所恢复通气及氧合功能良好PaO2/FiO2>150mmHg，PEEP≤5~8cmH2O，FIO2≤0.4,PH>7.30，PaCO2达缓解期水平血流动力学稳定PICwindowCOPD急性加重患者建立有创人工气道有效引流痰液并合理应用抗生素后,在有创通气5-7天时支气管-肺部感染多可得到控制,临床上表现为痰液量减少、黏度变稀、痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、胸片上支气管-肺部感染影消退,这一肺部感染得到控制的阶段称为“肺部感染控制窗(PICwindow)”。切换点的把握非感染因素诱发加重感染因素诱发加重PICwindow有创通气早期达到作SBT标准或SBT失败切换点的把握《慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南（2007）》推荐意见：NPPV是AECOPD患者早期拔管的有效治疗手段（B级）推荐意见：对于以支气管-肺部感染为诱发加重因素的AECOPD患者，可以PIC窗作为IPPV转为NPPV的切换点（B级）NPPV规范操作前期准备参数设置及调整监测疗效判断序贯机械通气需注意的问题拔管后呼吸道的管理NPPV技术NPPV的条件不应过分追求序贯通气预防拔管后呼吸衰竭2对具有撤机失败高危因素的患者拔管后早期应用NPPV预防再次插管的意义？无创通气预防高危患者拔管后呼吸衰竭

多中心随机对照试验纳入对象MV＞48h;SBT成功;高危险患者干预措施97例：NPPV（48例）：拔管后48h内每天大于8h常规氧疗（49例）主要终点指标：再插管率次要终点指标：ICU死亡率结果P=0.027结果再插管增加死亡率（P＜0.01）死亡率两组无统计学差异(12%vs.18%forNIVandstandardtreatment,respectively)NPPV能有效预防高危患者撤机拔管后呼吸衰竭再插管的发生早期无创通气防止高危患者拔管后呼吸衰竭

前瞻随机对照试验患者基本情况方法无创组：持续24h后逐渐撤离对照组：文丘里面罩常规氧疗主要终点指标：拔管后呼吸衰竭发生率次要终点指标：ICU死亡率，90天生存率拔管后呼吸衰竭发生后可予NPPV挽救治疗结果90天生存率慢性肺疾病合并高碳酸血症患者拔管后无创通气的应用

随机对照试验患者106例MV＞48hSBT成功

慢性呼吸系统疾病SBT时有高碳酸血症方法无创组：BiPAP尽可能持续24h后逐渐撤离对照组：常规氧疗观察：拔管后72小时内呼吸衰竭发生率，90天死亡率，再插管率拔管后发生呼吸衰竭可予NPPV挽救治疗结果对于肥胖患者用无创通气预防拔管后呼吸衰竭

NPPV能有效预防严重肥胖患者（BMI≥35kg/m2）停机拔管后呼吸衰竭的发生，从而减少住ICU时间和住院时间，对于有慢性高碳酸血症患者NIPPV早期应用可改善生存率。

基线情况结果小结拔管后早期NPPV干预能有效预防高危患者特别是高碳酸血症患者撤机拔管后呼吸衰竭发生，对于这类患者可常规应用。对于没有呼吸衰竭高风险的患者不推荐常规NPPV预防使用。治疗拔管后呼吸衰竭3相关试验Esteban研究中，无创通气组有更差的生存率影响因素：临床经验；时机把握；患者类型Esteban研究：COPD患者仅占10%