【胸部】冠状动脉常见疾病的双源CT表现课件

冠狀動脈常見疾病的

雙源CT表現雙源CT冠脈成像基本原理時間解析度（Temporalresolution）：83ms空間解析度（Spatialresolution）：0.4mm，各向同性心電門控技術心電門控技術回顧性心電門控（RetrospectiveECG-gating）在ECG整個週期獲得同步化連續掃描數據優點：在心髒任何時相的進行圖像重建缺點：輻射劑量較大心電門控技術前瞻性心電門控（ProspectiveECG-gating,步進-掃描模式）在ECG的特定時相觸發脈衝式掃描成像優點：輻射劑量較少缺點：圖像品質不穩定，對心率要求要雙源CT冠脈成像步驟檢查前準備造影劑使用掃描原始圖像的重建圖像後處理掃描前準備（Preparation）掃描前禁食4小時，其他藥物正常服用詢問病史，瞭解有無禁忌症靜脈準備心電門控訓練呼吸服用硝酸甘油排除標準（Exclusioncriteria）碘對比劑過敏嚴重心、肝、腎功能障礙因肺動能不全或其他原因不能配合進行屏氣心律失常：包括房顫、室性早搏、室上性心動過速等造影劑的使用（Contrastmedium）濃度：370mgI/mL總量：80-100mL注射速度：4.5-5.5mL/s先注射20mL生理鹽水檢測血管壓力注射完後以同樣流率注射生理鹽水40mL掃描（Scan）平掃：冠狀動脈鈣化積分掃描BolusTracking監測觸發掃描：感興趣區設在降主動脈，CT值>100HU時再延遲6s後掃描。掃描方向：從頭到足掃描範圍：氣管分叉下方1cm到膈肌掃描時間：6-14s掃描及重建參數（Parameters）管電壓（tubevoltage）：120kV（2個球管）管電流（tubecurrent）：380～420mA螺距（pitch）：0.2-0.43（根據患者心率調整）探測器准直（collimator）：0.6mmX32有效層厚（slicethickness）：0.75mm重建間距（reconstructionincrement）：0.5mm重建卷積核（convolutionkernel）：B26f（觀察支架時用B46f重建，有效層厚0.6mm）單幅圖像矩陣（imagematrix）：512X512Pitch=球管旋轉一周床面的移動距離(D)/探測器的寬度(M*S)Pitch≤球管旋轉一周時間/受檢者心動週期長度（R-R=60/HR,Pitch≤球管旋轉一周時間*HR/60）高心率患者使用的Pitch值大雙源CT中pitch值的計算公式：

Pitch=球管旋轉一周時間*(HR-H)/60原始圖像的重建利用R-R間期百分比（相對值法）進行重建原始圖像的重建利用毫秒值（絕對值法）進行重建圖像後處理（Reconstruction）容積重建（VolumeRendering,VR）曲面重建（CurvedPlanarReformation,CPR)最大密度投影（MaximumIntensityProjection,MIP）血管顯像（AngioView）

VRCPR

MIP

AngioView雙源CT的冠狀動脈解剖冠狀動脈的分佈類型冠狀動脈的開口位置冠狀動脈走行及其主要分支冠狀動脈分段法（AmericanHeartAssociation,AHA,美國心臟病協會）冠狀動脈的分佈類型右優勢型（rightdominant）：右冠發出後降支及左室後支。此型多見。左優勢型（leftdominant）：左旋支發出後降支和左室後支。此型較少。均衡型（codominant）：左、右心室的膈面各由本側的冠脈供應。此型最少。右優勢型PDAPLVBCSMCV左優勢型PDAPLVB冠狀動脈的開口位置主動脈竇（aorticsinuses,sinusesofvalsalva）左後竇：發出左冠主幹右前竇：發出右冠無名竇：位置偏右後，沒有冠脈開口冠狀動脈走行及其主要分支右冠動脈（rightcoronaryartery,RCA）：右冠起自主動脈根部的右前竇，沿右心耳與肺動脈幹根部之間走行，然後沿右側房室間溝，繞心右緣（銳緣）轉至心臟膈面。起始部內徑約4-5mm。分佈到右房、左房後部、右室圓錐、右室前壁、側壁、後壁、室間隔的後1/3、後室間溝兩旁的左右心室後壁RCA的主要分支右圓錐支（conusartery）竇房結支（sinusnodeartery）右室前支（anteriorbranchofrightventricle）銳緣支（acutemarginalbranch）後降支（posteriordescendingartery,PDA）左室後支（posteriorleftventriclebranch,PLVB）RCA冠狀動脈走行及其主要分支左主幹（leftmainartery,LM）：由主動脈根部左前竇發出，走行於肺動脈肝於左心耳之間，到發出左旋支之前。很少有其他細小分支。長度變化大5-10mm不等，甚至缺如。內徑變化不大，約5mm。偶爾LM分叉處形成三支分叉形血管，中間為中間支（intermediusbranch,IB）。LM冠狀動脈走行及其主要分支前降支（leftanteriordescending,LAD）：是左冠的直接延續，繞肺動脈幹左緣沿心臟的前室間溝下行，遠端達心尖部，經心尖切跡轉向心臟膈面，終止於後室間溝的下1/3。內徑平均4mm。主要分佈前室間溝兩側的左右心室前壁、心尖部、心臟膈面下1/3、室間隔的前2/3區LAD的主要分支：對角支（diagonalartery,DA）：起自LAD向左下斜行，1－3支不等室間隔支（septalbranch）：起自LAD的深面穿入室間隔，數量不等左室前支右室前支LADDA冠狀動脈走行及其主要分支左旋支（leftcircumflex,LCX）：是左冠的另一分支，沿左房室溝左行，繞心左緣（鈍緣）至膈面，終止於心臟左緣的左室後壁。平均內徑3.5mm。分佈到左心房、左室前壁心底部、左室左緣、左室後壁近側緣部LCX的主要分支：鈍緣支（obtusemarginal,OM）：於心左緣起自旋支，也可於旋支起始後不久發出，沿心鈍緣髒向下斜行。數量不等。LCXOM冠狀動脈分段法AHA分段法：RCA近段（1）中段（2）遠段（3）PDA（4）AHA分段法：LM&LADLM（5）LAD近段（6）LAD中段（7）LAD遠段（8）DA1（9）DA2（10）冠狀動脈分段法AHA分段法：LCX近段（11）中段（13）遠段（15）OM1（12）OM2（14）冠狀動脈分段法冠脈常見疾病的CT表現冠心病（coronaryheartdisease,CHD）冠脈支架術（percutaneouscoronaryinterventional,PCI，Stent）冠脈搭橋術（coronaryarterybypassgraft,CABG,冠狀動脈旁路移植術）壁冠狀動脈（myocardialbridge,MB,心肌橋）冠狀動脈瘺（coronaryarteryfistula）冠脈先天變異（coronaryarteryanomalies）冠心病定義：冠狀動脈內形成粥樣硬化斑塊使管腔縮窄閉塞，造成心肌缺血缺氧損傷的疾病。臨床特徵性表現：症狀：發作性胸痛、持續時間久心電圖：T波變化、ST段移位、病理性Q波心肌酶學：肌酸激酶、心肌型肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶高危因素：高血脂、高血壓、糖尿病、吸煙等粥樣斑塊的病理學特點：進程：脂質點、脂質條紋、斑塊前期、粥樣斑塊、纖維粥樣斑塊、複合性斑塊構成：纖維帽（平滑肌細胞+細胞外基質）和脂核（泡沫細胞+脂質+巨噬細胞+壞死物質+鈣鹽）分類：穩定性斑塊（stableplaque）不穩定斑塊（unstableplaque,又稱易損斑塊,vulnerableplaque）目前冠脈CT成像（computedtomographycoronaryangiography,CTCA）無法辨認斑塊內的構成，只能大致將斑塊分為：鈣化性斑塊非鈣化性斑塊混合性斑塊斑塊形成部位的特點：好發於冠脈三大分支的近段及血管分叉處血管繞心壁表面走行時，靠近心肌的一側易發生斑塊，斑塊常呈偏心性CTCA表現：管壁形成斑塊，管腔狹窄管腔閉塞，腔內造影劑充盈缺損或密度減低瘤樣擴張側支血管形成Q3女，70歲，陣發性心絞痛。病例一、男，44歲。陣發性心絞痛。病例二、男，71歲。反復發作性胸痛，心電圖動態改變。病例三、女，51歲。胸悶不適三月餘。病例四、男，64歲。無明顯胸部症狀，有糖尿病、下肢血栓閉塞性脈管炎病史。合理應用CTCA的專家共識（2010年）對於臨床輕-中度懷疑冠心病的人群，無創性CTCA可能得益最大。對於臨床高度懷疑冠脈狹窄的病人，出於對射線劑量的擔心，不主張作CTCA。對於有顯著鈣化的患者，CTCA檢查不易準確解釋，其有用性不明。還沒有文獻證明CTCA能作為無冠心病表現或症狀者的篩查工具。冠脈支架術評估支架的位置、長度、有無血栓形成和內膜增生、腔內是否通暢，有無再狹窄。CTCA表現：支架呈平行軌道征或彈簧圈樣支架腔內出血充盈缺損提示支架再狹窄局限性：評價3.5mm以上的支架女，65歲。2006年於左前降支安裝支架一枚。冠脈搭橋術（CABG）評估橋血管（內乳動脈及大隱靜脈）是否通暢，有無再狹窄同時需要評估原來冠脈的大致情況局限性：動脈夾金屬偽影較常見的三種搭橋血管路徑：升主動脈-大隱靜脈-後降支（Ao-SVG-PDA）左內乳動脈-左前降支遠段（LIMA-LAD）升主動脈-左側橈動脈-鈍緣支（Ao-LRA-OM）壁冠狀動脈（心肌橋）定義：冠狀動脈主要走行於心外膜下的脂肪組織內，如果冠脈某一段走行中被淺層心肌所覆蓋，這段動脈稱為壁冠狀動脈（parietalcoronaryartery）,覆蓋這段動脈的心肌纖維稱為心肌橋。最常見於左前降支中段，心肌橋的厚度一般為2－4mm，根據心肌纖維覆蓋的厚度可分為深埋型＆淺表型。臨床表現：不同程度引起心肌缺血，出現心絞痛等。以內科保守治療為主。傳統冠脈造影（conventionalcoronaryangiography,CAG）：擠牛奶征CTCA表現：冠狀動脈未走行於脂肪組織內，表面有心肌覆蓋。CPR旋轉到一定角度顯示最佳。可瞭解心肌橋的位置、長度、深度。患者，男，59歲。曾有心絞痛病史。冠狀動脈瘺定義：冠狀動脈或其分支直接與右心房、右心室、肺動脈及冠狀竇之間的異常溝通。冠狀動脈－右心、肺動脈多見，冠狀動脈－左心少見。可併發PDA、F4等。臨床為心肌缺血。CTCA表現：正常分佈冠狀動脈的一部分均勻或局限性瘤樣擴張延長，與心腔溝通或異常血管溝通，擴張血管內可見血栓形成。冠狀動脈瘺LCX起源異常+RCA-Ao瘺冠脈發育異常定義：胚胎期由於發育上的原因導致冠狀動脈的起止、分佈和交通異常。臨床：一般無臨床症狀，有時也可引起心肌缺血、心絞痛等。分類：起源走行：壁冠狀動脈、重複冠狀動脈終止：冠狀動脈瘺、終止於心外、冠狀動脈弓起源異常：高位起源多個開口冠狀動脈起源於後竇單支冠狀動脈冠狀動脈起源於肺動脈RCA起源於左竇LM缺如、LAD起源於左竇LCX缺如、LCX起源於右竇右冠起源異常雙源C