2023妊娠期糖尿病筛查的方法及评价

2023妊娠期糖尿病筛查的方法及评价

【摘要】妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)是影响

妊娠结局的主要危险因素之一，与母儿近、远期不良妊娠结局密切相关。

近年来，随着人们生活水平的提升和饮食习惯的改变,GDM的发病率呈

现逐年增长的趋势，且越来越年轻化，及时筛查并给予有效的干预与治疗

措施是降低GDM发病率及减少妊娠期相关并发症的关键。本文就不同的

GDM的筛查策略进行综合分析，为改善母婴结局提供选择。

【关键词】糖尿病，妊娠；筛查；方法；评价；妊娠结局

妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)是指妊娠期间首

次发现或发生的糖代谢异常疾病，可导致子痫前期、高胆红素血症、早产、

巨大儿以及胎儿生长受限等多种不良妊娠结局，并增加患者及其子女远期

肥胖或2型糖尿病的发生风险,严重威胁母儿健康［1-2L

目前多认为GDM是由妊娠期葡萄糖需求量增加、胰岛素抵抗或胰岛素分

泌相对不足所引起［3L

随着人们生活水平的提升和饮食习惯的改变，我国GDM发生率已高达

17.5%,且仍有上升的趋势［41

加强孕妇GDM筛查并根据筛查结果给予针对性干预和治疗，对改善妊娠

结局、减轻家庭及社会负担至关重要。

本文就GDM筛查对象、时机、方法以及效益进行相关阐述，旨在对临床

筛查与诊疗思路进行梳理。

一、筛查策略

01、筛查对象

GDM的筛查对象主要分为两类：

所有妊娠妇女；

存在高危因素,如高龄、妊娠期间体重增长过多或B胖、多胎妊娠、家族

性糖尿病病史、既往妊娠GDM史以及其他不良分娩史等的妊娠期妇女［5L

针对上述两类筛查对象的策略各有利弊，若对所有孕妇进行GDM筛查会

出现医疗资源浪费问题，而仅仅筛查高危妊娠妇女又存在疾病漏诊现象。

尽管如此，还是应尽可能对所有孕妇开展GDM风险评估和筛查。在条件

不允诧的地区，筛查范围可适当缩小至高危孕妇，但同时也要要求医护人

员随时关注所有孕妇的体质和状态，以便及时发现和治疗出现血糖异常的

妊娠妇女。

美国妇产科医师学会(AmericanCollegeofObstetriciansand

Gynecologists,ACOG)指南指出，对所有孕妇进行GDM筛查是必要

的，可降低后期2型糖尿病的经济负担［6L

2.筛查时间

目前,GDM筛查的标准时间采用妊娠24-28周。有学者指出,该方法

存在检测时间滞后的局限性，在此时间段筛查出的GDM孕妇可能已经出

现体重过度增加、巨大儿等并发症，后续治疗措战果有限［7L

然而美国预防服务工作缜USPreventiveServicesTaskForce,USPSTF)

的一项队列研究系统分析了GDM筛查性试验的准确度以及孕24周之前

或之后筛查与治疗的益处和危害，结果发现，有良好的证据支持在孕24

周后进行孕妇GDM普遍性筛查，但无证据支持在妊娠更早时进行普遍性

筛查［8］

另一项对多中心随机试验资料的二次分析显示，对于孕24~30+6周的轻

度GDM患者，较早期与较晚期诊治对其妊娠结局影响的差异并无统计学

意义［9-10］

虽然尚未证实在妊娠早期进行GDM筛查的必要性，但若高度怀疑妊娠女

性有未得到诊断的2型糖尿病或相应的高危因素如体重指教bodymass

indexzBMI)>30kg/m2.既往GDM史或已知糖代谢异常、多囊卵巢

综合征(polycysticovariansyndrome,PCOS)病史等，可在首次产前

检查时就开展糖尿病相关检查［6L

若未进行早期筛查或早期筛查呈阴性，则需在孕24〜28周时进行GDM

的普遍性筛查［8,11L

3.筛查方法

GDM的筛查方法主要有〃一步法〃和〃两步法"，但对使用哪种方法更为合理

仍未达成共识。

筛查通常分两步进行(两步法)，先通过50g葡萄糖负荷试验(glucose

challengetest,GCT)识别GDM发病风险较高的个体，然后再对筛查结

果阳性的孕妇进行诊断性试验，即100g口服葡萄糖耐量试验(。间

glucosetolerancetest,OGTT\

"一步法”则是基于高血糖与不良妊娠结局(HAPO)的研究数据，省略了

筛查性试验并简化了诊断性试验仅进行75g葡萄糖2小时OGT7I121

2011年我国卫生部发布的卫生行业标准及《妊娠合并糖尿病诊治指南

(2014)》均采纳国乐糖尿病与妊娠研究组(TheInternational

AssociationofDiabetesandPregnancyStudyGroups,IADPSG）标

准，用〃一步法〃诊断。

而对于医疗资源缺乏地区的孕妇，则建议孕24-28周首先查空腹血糖

(fastingplasmaglucose,FPG)若FPG<4.4mmol/L,暂时不行OGTT;

若4.44FPG<5.1mmol/L应尽早行75gOGTT若FPGN5.1mmol/L,

则可直接诊断GDM[13；

二、筛查性与诊断性试验方法

01、50g葡萄糖1h血糖筛查

50g葡萄糖1h血糖筛查试验又称GCT或GL[glucoseloadingtest),

即在不考虑距离孕妇末次进餐时间的情况下，随机给予50g口服葡萄糖

负荷(溶于200ml水中，5min内喝完)，并在1h后测定血浆葡萄糖水

平，血糖值27.8mmol/L为糖筛杳异常，需进一步行OGTT。

GCT的阳性预测值在不同筛查情况下存在差异，具体取决于被检人群的

GDM患病率和诊断GDM的OGTT标准。

Carpenter和Coustan[14]研究发现，若GCT筛查显示血浆葡萄糖>

10.1mmol/L,贝！JGDM的发生概率>95%。

其他研究报道，筛查显示血糖211.1mmol/L时对于异常OGTT的阳性预

测值为47%~54%、79%及69%~80%[15-171

虽然GCT筛查无需被检者作空腹准备，且费用较低，更容易为孕妇所接

受，但其敏感性较低，相较于〃一步法"会漏诊大约25%,因此并不建议作

为常规GDM筛查方法[18]

02、100g葡萄糖3小时OGTT

GCT筛查阳性的孕妇均需进行第二步的诊断性试验，即100g葡萄糖3

小时OGTT。

孕妇在禁食至少8h后先空腹抽血，然后将100g葡萄糖溶入200ml水

中于5min内喝完,之后分别于1、2、3h取静脉血测定血糖值。

空腹、餐后1、2及3h的血糖应分别低于5.3、10.0、8.6和7.8mmol/L,

任意两项血糖值高于阈值可诊断为GDM,用于界定该检测中血糖升高的

阈值由美国国家糖尿病数据组(NationalDiabetesDataGroup,NDDG)

提出[61

然而,2016年一篇纳入25项研究的荟萃分析发现，与3小时100g葡

萄糖OGTT显示2项异常值的妊娠女性类似显示1项异常值的女性GDM

的风险也增加［19L

因此，2017年ACOG关于GDM的实践公告指出，虽然该检测方法要求

必须达到或超过至少2项血糖阈值，但部分临床医师仍可根据1项结果升

高来作出诊断［61

03、75g葡萄糖2小后OGTT

75g葡萄糖2小时OGTT试验是让孕妇在禁食至少8h后先抽取空腹血，

然后将75g葡萄糖溶入300ml水中于5min内喝完，测定1h、2h的

血糖值，空腹及餐后1h、2h的血糖应分别低于5.1、10.0和8.5mmol/L,

任意一项血糖值达到或超过上述标准即可诊断为GDM,该检测方法中的

血糖阈值由IADPSG根据HAPO研究报告的结局数据提出［12L

对于经IADPSG标港诊断为GDM的女性，尚无证据表明相关治疗会对其

妊娠结局产生影响。

但一项随机试验表明，对于符合类似GDM标准的女性，与不治疗相比,

治疗后子痫前期和巨大儿等不良结局的发生概率降低［201

与同为诊断性试验的100g葡萄糖3小时OGTT相比，75g葡萄糖2小

时OGTT更方便，孕妇耐受性更好，且其仅需1项血糖值升高即可界定为

阳性，对识别有不良结局(如妊娠期高血压、子痫前期以及巨大儿等)风

险的妊娠敏感性也更高，是一种普遍用于诊断GDM和非妊娠个体糖尿病

的实用方法［21-22］

三、其他筛查方式

1.连续血糖监测

连续血糖监测(continuousglucosemonitoring,CGM)是指定期测定

随机空腹血糖和餐后2h血糖，可反映被检者的血糖变化状况，对于不能

耐受口服葡萄糖负荷的GDM高危孕妇来说是一种较好的选择,尤其适合

与Roux-en-Y胃旁路术后发生倾倒综合征的孕妇［23L

CGM可有效利用实时的血糖数据，及时对有急剧血糖波动或存在高、低

血糖极值的患者进行干预［24-25L

然而,CGM不能发现所有的GDM病例,只能识别出可能需要干预高血

糖的GDM病例。

关于CGM对GDM筛查及妊娠结局改善有效性的随机试验证据仍然缺乏,

需要进一步多中心大样本的前瞻性随机对照研究。

2.空腹血糖或糖化血红蛋白

测定FPG具有良好的依从性，孕24周前FPG<4.7mmol/L能有效识别

出无GDM的女性［26-27］，但是妊娠期间，激素水平的变化会导致生理

性的胰岛素抵抗状态，采用FPG对GDM进行筛查的特异度与敏感度均偏

低［28-29L

Sacks等［30］采用FPG对5557例孕妇进行首次产检，发现其血糖值在

5.6~6.9mmol/L区间时仍需进一步行OGTT检查，可见在筛查过程中仅

选用FPG方法并不值得推荐。

此外，糖化血红蛋白（HbA1c）作为临床常见的血糖监测指标，能为孕妇

较长一段时间内的血糖状况提供重要参考依据［311

然而，受孕妇营养情况、贫血及妊娠期生理性水肿等众多因素的影响，

HbA1c水平与GDM发生风险之间并无明确规律且未发现对GDM筛查

既有高敏感度，又有高特异度的合适HbA1c阈值，因此亦不适用于常规

筛查GDM［32-331

3.改良糖耐量试验

对于GCT和OGTT所用的高浓度高渗性葡萄糖溶液可引起胃部刺激、排

空延缓和胃肠道渗透失衡，从而导致部分被检者出现恶心和呕吐等问题,

有学者提出了尝试用耐受性更好的高渗性葡萄糖冰饮，或通过静脉给予葡

萄糖耐量试验作为替代方法［34-35L

这两种筛查方法虽然对少数孕妇奏效但似乎敏感度更低且尚未与OGTT

结果或妊娠结局进行充分的比较验证，其筛查结果也未受到美国糖尿病协

会(AmericanDiabetesAssociation,ADA)或ACOG的支持。

四、妊娠早期筛查

近年来，由于育龄女性的肥胖率不断增加以及缺乏常规的妊娠早期葡萄糖

筛查，患2型糖尿病但未被识别和诊断的女性患者越来越多。

据估计，美国18~44岁的女性中约有30%存在已确诊或尚未诊断的糖代

谢异常，如2型糖尿病、空腹血糖异常和(或)糖耐量受损等［361

另外有研究表明，孕早期有高血糖的女性娩出先天异常儿的风险增加，并

可能存在未被识别的糖尿病并发症，如肾脏和视网摸病变等［37-38L如

若能及早发现这些问题，则可能受益于妊娠前糖尿病女性所采用的诊断及

治疗的干预。

对于初次产检时是否检测未诊断的既存糖尿病,IADPSG指出，应根据该

人群葡萄糖代谢异常的基础发生率及当地情况具体决定［391

ADA和ACOG则建议对有危险因素的女性在妊娠早期检查是否有未被诊

断的2型糖尿病［4,11］

然而，2014年USPSTF指南表明，对于孕24周前筛查无症状妊娠女性是

否有葡萄糖代谢异常这一做法，现有证据还不足以评估其利弊权衡情况

［81

另一方面,包括世界卫生组织、IADPSG以及ADA在内的多个组织均已

同意将首次产检时符合糖尿病标准的女性诊断为"显性"糖尿病，但具体在

何孕龄时诊断为显性糖尿病或GDM尚无统一定论。

五、不同筛查策略与妊娠结局

临床证据表明GDM与一系列不良妊娠结局相关，包括子痫前期、剖宫产

率、巨大J肝口围产儿死亡率等［2,40-411

随着孕妇血糖水平升高,这些不良妊娠结局的风险也相应增加，目这种相

关性是连续性的［121

采用〃一步法"IADPSG标准筛查的妊娠妇女,其GDM发病率较高，而早

产、剖宫产、巨大儿、新生儿低血糖和新生儿重症监护室入住率等不良事

件的发生风险较采用“两步法"标准筛直的妇女低［21,42-43L

此外，"一步法〃还能发现一些轻症GDM病患，Caissutti等［22］纳入分

析了8项回顾性队列研究的数据后发现，符合〃一步法"IADPSG标准但未

达到“两步法"标准的孕妇比正常血压妊娠妇女发生不良妊娠结局(如妊娠

高血压、先兆子痫和大于胎龄儿)的风险仍然显著增加，表明"一步法〃发

现轻度GDM孕妇不良妊娠结局的能力高于〃两步法〃。

综上所述，对GDM筛查策略的研究从未停止，使用的标准比较灵活，争

议也一直存在。GDM属于高危妊娠，可对孕妇自身和后代造成严重健康

威胁和医疗负担，其预防优于治疗。开展全面普及的GDM筛查能够有助

于落实孕期管理，并尽早采取有效且合理的干预或治疗措施，从而减少

GDM的发生和降低严重围产期并发症的风险，改善妊娠结局。虽然当前

国际上对GDM筛查仍未有一个统一的标准，但已有许多学者对该领域展

开了深入的研究。相信在不久的将来，新的灵敏窗口分辨率更高的GDM

筛查标志物的开发，能够满足临床对GDM筛查效率和诊断精度的需求。

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