稳定型冠心病的药物治疗-韩雅玲

稳定型冠心病的药物治疗沈阳军区总医院全军心血管病研究所心内科韩雅玲

沈阳

不同类型冠心病病理基础稳定型心绞痛非ST段抬高ACSST段抬高心肌梗死稳定型冠心病药物治疗目的预防心肌梗死和猝死减轻症状和缺血发作改善生活质量稳定型冠心病的起始治疗A=AspirinandAntianginaltherapyB=Beta-blockerandBloodpressureC=CigarettesmokingandCholesterolD=DietandDiabetesE=EducationandExercise稳定型冠心病的药物治疗抗血小板调脂药ACEIβ-受体阻断剂钙拮抗剂硝酸酯类抗血小板药不同种类抗血小板药的作用机理抑制作用促进作用PGI2PGE1促进腺苷酸环化酶ATPcAMP5’AMPPDE西洛他唑Ca2+CaCa2+Ca贮藏颗粒膜磷脂花生四烯酸PGG2(H2)TXA2二次聚集诱导血小板聚集引起血管收缩血栓素合成酶氯吡格雷阿司匹林环氧化酶纤维蛋白原GPIIb/IIIa受体拮抗剂阿司匹林慢性稳定性心绞痛无用药禁忌证者应长期口服阿司匹林75-150mg/d—Ⅰ/A慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南.中华心血管病杂志.2007;35(3):195阿司匹林疗效---SAPAT试验2035例稳定型心绞痛患者阿司匹林（75mg/d）使心肌梗死和猝死减少34%JunlMoller,etal.Lancet.1992;340(8833):1421

阿司匹林抵抗---不容忽视的现象98%2%AndrewL.FrelingerIII,etal.Circulation.2006;113:2888花生四烯酸阿司匹林抵抗与临床预后HOPE亚组研究:ASA75-325mgEikelboomJWCirculation.2002Apr9;105(14):1650

阿司匹林抵抗患者的防治清除干扰物质（如布洛芬）增加阿司匹林用量应用其他抗血小板药物，比如氯吡格雷，预防缺血事件发生教育患者依从性的重要性氯吡格雷对于不能使用阿司匹林的患者（如阿司匹林过敏），可使用氯吡格雷作为替代治疗—Ⅱa/B对既往有心梗、中风、外周血管疾病的患者，在减少心梗、血管病死亡或缺血性中风危险性方面，氯吡格雷比阿司匹林更加有效慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南.中华心血管病杂志.2007;35(3):195氯吡格雷可以降低服用阿司匹林后患者残存花生四烯酸诱导的血小板聚集AndrewL.FrelingerIII,etal.Circulation.2006;113:2888CAPRIE试验氯吡格雷相比阿司匹林可使心肌梗死发生率进一步下降19.2%CannonCP.AmJCardiol.2002.90(7):760调脂药他汀类药物所有冠心病稳定性心绞痛患者应接受他汀类药物治疗，LDL-C目标值<2.60mmol/L(100mg/dl)—Ⅰ/A有明确冠状动脉疾病的极高危患者（年心血管死亡率>2%）应接受强化他汀类药物治疗，LDL-C的目标值<2.07mmol/L(80mg/dl)—Ⅱa/A慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南.中华心血管病杂志.2007;35(3):195KasteleinJP.Atherosclerosis1999;143(suppl1):S17–S21.LaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005;352:1425-1435

LDL-C是抗动脉粥样硬化治疗首要干预目标!

LDL-C水平正常者需要他汀治疗吗？LDL-C

<100mg/dLLDL-C

100-130mg/dLLDL-C

>130mg/dL-22%-30%-22%%MACCERiskReductionHeartProtectionStudy20536pts;anyMI:8510pts（41%）

辛伐他汀40mgvs

安慰剂Lancet2002;360:7–22.LDL-C水平:“越低越好”吗？3.72.92.21.71.31.0LDL-C(mmol/L)1.01.82.63.44.15.01冠心病相对风险（对数值）Circulation2004;110:227–23901601002080120140阿托伐他汀

10mg时间（月）筛选726048362430LDL-C(mg/dL)406012阿托伐他汀

80mgTNT试验：强化降脂的效果NEnglJMed.2005;352.NEnglJMed.2005;352.风险降低22%时间（年）654213阿托伐他汀

10mg阿托伐他汀

80mg00.00主要心血管事件*(%)0.050.100.15*心性死亡、MI、心脏聚停复苏、中风TNT试验：LDL-C水平越“低”越好！HR=0.78(0.69–0.89)P<0.001在抗动脉粥样硬化新靶点探索中，CRP受到的关注最多CRP=C反应蛋白；;LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇.LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.LDL-C黏附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C平滑肌细胞CRP单核细胞斑块破裂LDL-C是重要的干预指标目前的证据支持将CRP作为临床检测指标JUPITER:

主要终点事件风险显著降低

安慰剂瑞舒伐他汀20mg年累积事件发生率0.060.040.020.000.080123444%P<0.00001对LDL-C水平不高、但CRP水平升高的一级预防人群患者积极他汀治疗能降低心血管不良事件风险44%RidkerPM,etal.NEnglJMed.2008;359(21):2195-207LDL-C:108-55mg/dL108-110mg/dLhsCRP:

4.2to2.2mg/L4.3to3.5mg/LEuropeanHeartJournal(2006)27,1341–1381ESC指南：阿托伐他汀的降脂外有益作用ACEIACEI所有合并糖尿病、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者都应使用ACEI—Ⅰ/A对明确冠状动脉疾病的所有患者使用ACEI—Ⅱa/B慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南.中华心血管病杂志.2007;35(3):195安慰剂组,n=6,108研究终点(平均随访

3.4年):一级终点：心血管病死亡，非致命性心肌梗死和心脏停搏二级终点：全部死亡，非致命性心肌梗死，心脏停搏，心衰，再血管化（PCI/CABG），中风EUROPA试验Lancet,2003,362(9386):78212,218存在稳定冠脉病变的低风险患者随机、双盲、安慰剂对照研究EUROPA试验CVdeath/non-fatalMI/cardiacarrestp=0.0003CVMortalityp=0.107TheLancet,2003,362(9386):782EUROPA试验结论TheLancet,2003,362(9386):782β-受体阻断剂

β-受体阻断剂心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者使用β-阻断剂—Ⅰ

使用β-阻断剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能24小时持续抗心肌缺血—Ⅰ慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南.中华心血管病杂志.2007;35(3):195VonArnim,etal.JACC1995;1:231-23010days4weeks4weeks入选缺血次数≥2次入治疗组比索洛尔20mgo.d比索洛尔10mgo.d缓释硝苯吡啶40mgbid缓释硝苯吡啶20mgbid安慰剂48hHolter48hHolter48hHolter总缺血负荷=ST段压低数（mm）*持续时间（min）

TIBBS(比索洛尔缺血负荷研究)设计TIBBS-结果比索洛尔明显减少缺血发作、缺血时间、缺血总负荷VonArnim,etal.JACC1995;1:231-230TIBBS-结论比索洛尔硝苯吡啶组P缺血发作次数-60%-29%<0.000148小时总缺血时间-68%-28%<0.0001总缺血负荷-70%-40%<0.003晨间高峰缺血发作次数-68%-20%<0.0001VonArnim,etal.JACC1995;1:231-230比索洛尔减少心绞痛发作的效果比硝苯吡啶更好钙拮抗剂和硝酸酯类药物钙拮抗剂和硝酸酯类

使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作—Ⅰ/B当不能耐受β-阻滞剂或β-阻滞剂作为初始药物效果不满意时，可使用钙拮抗剂、长效硝酸酯类药物，作为减少症状的治疗药物—Ⅰβ-阻滞剂作为起始治疗效果不理想时，可联合使用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸酯类药—Ⅰ/B慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南.中华心血管病杂志.2007;35(3):195当使用长效钙拮抗剂单一治疗或联合β-阻滞剂结果不理想时，可将长效钙拮抗剂换用或加用长效硝酸酯类药物。使用硝酸酯类应避免耐药性产生—Ⅱa/C合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物—Ⅰ/B钙拮抗剂和硝酸酯类

慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南.中华心血管病杂志.2007;35(3):195ACTION试验硝苯地平控释片未显著降低一级终点（全因死亡、急性心梗等）的相对危险，但可以减少CAG,PCI和CABG的需要Poole-WilsonP,etal.Lancet2004;364:849–573825名稳定型冠心病患者，平均随访4.9年CAMELOT试验氨氯地平组主要终点事件与安慰剂组相比相对危险降低达31%StevenE.Nissen,etal.JAMA.2004;292:22171991名患者，冠状动脉造影示狭窄>20%钙拮抗剂小结在缓解心绞痛症状方面，β-阻滞剂比钙拮抗剂更有效（TIBBS）；在改善运动耐量和改善心肌缺血方面，两者相当当稳定性心绞痛合并心力衰竭必需应用长效钙拮抗剂时，可选用氨氯地平或非洛地平β-受体阻滞剂和长效钙拮抗剂联合应用更有效稳定型冠心病应该首选何种治疗？强化药物治疗？PCI？COURAGE研究背景35,539例患者进行筛选,

32,468例因以下原因被排除:8677不符合入选标准,5155例无客观的心肌缺血,3961例不符合入选血管条件,6554因逻辑原因被排除;18,360例因满足排除标准而剔出:4513例近6月内行血运重建,4939例EF＜30%,2987对PCI有禁忌证,2542有严重的并存疾病,1285例有严重的瓣膜病,1203例IV级心绞痛,1071例药物治疗失败,947例为LM病变,722例ISR（无新病变）,528例为MI后并发症满足入选条件的3071例，但784例因以下原因无法