医疗行业手术风险告知与免责协议

医疗行业手术风险告知与免责协议合同编号：__________甲方（医疗机构）：名称：[医疗机构名称]地址：[医疗机构地址]联系方式：[医疗机构电话]乙方（患者）：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]身份证号：[患者身份证号]联系方式：[患者电话]地址：[患者地址]一、引言1.协议背景本协议旨在明确在乙方接受甲方提供的手术治疗过程中，双方的权利、义务以及可能面临的风险。甲方将根据医学知识和实践经验，尽力为乙方提供安全、有效的手术治疗，但手术治疗仍存在一定的风险和不确定性。为了保障乙方的知情权和选择权，甲方特向乙方详细告知手术风险，并在乙方充分知情的基础上，双方达成如下协议。二、定义与解释1.相关术语定义（1）“手术”指甲方为乙方实施的具有一定创伤性的治疗操作。（2）“手术风险”指手术过程中或手术后可能出现的各种不良后果，包括但不限于出血、感染、损伤周围组织器官、麻醉意外等。（3）“知情同意”指乙方在充分了解手术风险、治疗方案等信息的基础上，自愿做出接受手术治疗的决定。2.解释规则（1）本协议的解释应遵循法律法规的规定和医学专业知识。（2）如本协议中的条款存在歧义，双方应通过友好协商解决；协商不成的，按照法律法规的规定进行解释。三、患者基本信息1.患者个人信息（1）乙方的姓名、性别、年龄、身份证号、联系电话、联系地址等信息如上述填写内容。（2）乙方应保证所提供的个人信息真实、准确、完整，如有变更，应及时通知甲方。2.联系人信息（1）乙方指定[联系人姓名]作为在手术期间及术后的紧急联系人。（2）联系人的联系电话为：[联系人电话]（3）联系人的联系地址为：[联系人地址]四、手术信息1.手术名称（1）乙方将接受的手术名称为：[手术名称]2.手术目的（1）本次手术的目的是：[详细说明手术的目的，如治疗疾病、缓解症状、改善功能等]3.手术时间和地点（1）手术预计安排在[具体手术时间]在甲方的[手术地点]进行。甲方将根据乙方的病情和医院的工作安排，合理调整手术时间，并提前通知乙方。如因特殊情况需要变更手术时间或地点，甲方将及时告知乙方，并说明原因。乙方应理解并配合甲方的安排。五、手术风险告知1.一般手术风险（1）手术过程中可能会出现出血，包括少量出血和大量出血。少量出血一般可通过止血措施控制，但大量出血可能需要输血治疗，甚至危及生命。（2）手术切口可能会发生感染，导致切口红肿、疼痛、渗液等，严重时可能需要切开引流或使用抗生素治疗。（3）手术可能会损伤周围的组织和器官，如神经、血管、肌腱等，导致相应的功能障碍。（4）麻醉过程中可能会出现麻醉意外，如过敏反应、呼吸抑制、心跳骤停等。（5）手术后可能会出现血栓形成，如深静脉血栓、肺栓塞等，严重时可能危及生命。2.特定手术风险（1）针对本次手术的特点，还可能存在以下特定风险：[详细说明本次手术特有的风险，如手术部位的特殊解剖结构导致的风险、手术操作的复杂性带来的风险等]3.风险告知方式（1）甲方将通过书面材料、口头讲解等方式向乙方详细告知手术风险。乙方应认真听取甲方的讲解，阅读相关书面材料，并提出疑问。甲方将耐心解答乙方的问题，保证乙方充分理解手术风险。（2）乙方在充分了解手术风险后，应在《手术风险告知书》上签字确认，表示已经知晓并愿意承担手术风险。六、患者权利与义务1.患者的权利（1）乙方有权了解自己的病情、手术方案、手术风险等信息，甲方应如实告知。（2）乙方有权选择是否接受手术治疗，甲方应尊重乙方的选择。（3）乙方有权在手术过程中要求得到合理的疼痛缓解和心理支持。（4）乙方有权对手术过程中的医疗服务进行监督，如发觉问题，有权向甲方提出意见和建议。2.患者的义务（1）乙方应如实向甲方提供自己的健康状况、既往病史、药物过敏史等信息，不得隐瞒或谎报。（2）乙方应遵守甲方的诊疗秩序和规章制度，配合甲方的治疗工作。（3）乙方应按照甲方的要求进行术前准备，如禁食、禁水、戒烟等。（4）乙方应按时缴纳手术费用及其他相关费用。（5）乙方应在手术后按照甲方的要求进行康复训练和复查。七、医疗机构与医务人员的职责1.医疗机构的职责（1）甲方应为乙方提供安全、有效的手术治疗环境和设备。（2）甲方应组织具有相应资质和经验的医务人员为乙方进行手术治疗。（3）甲方应严格按照医疗规范和操作规程进行手术操作，保证手术质量。（4）甲方应在手术前对乙方进行全面的评估，制定合理的手术方案，并向乙方详细告知手术风险和治疗方案。（5）甲方应在手术后对乙方进行密切的观察和护理，及时发觉并处理可能出现的并发症。2.医务人员的职责（1）医务人员应具备相应的专业知识和技能，为乙方提供优质的医疗服务。（2）医务人员应严格遵守医疗职业道德和规范，保护乙方的隐私和权益。（3）医务人员应在手术前向乙方详细介绍手术过程和注意事项，解答乙方的疑问。（4）医务人员应在手术过程中认真操作，密切观察乙方的生命体征和病情变化，及时处理各种异常情况。（5）医务人员应在手术后对乙方进行随访和指导，帮助乙方尽快恢复健康。八、知情同意1.患者的知情同意表示（1）乙方在充分了解手术风险、治疗方案等信息后，自愿选择接受手术治疗，并在《知情同意书》上签字确认。（2）乙方的签字表示乙方已经知晓并愿意承担手术风险，同意甲方为其进行手术治疗。2.知情同意的文件记录（1）甲方将对乙方的知情同意过程进行详细记录，包括告知的内容、时间、方式，以及乙方的签字确认等。（2）知情同意的文件将作为本协议的重要组成部分，与本协议具有同等法律效力。九、免责条款1.一般免责范围（1）因不可抗力因素，如自然灾害、战争、疫情等，导致手术无法正常进行或出现不良后果的，甲方不承担责任。（2）因乙方自身的原因，如不遵守医嘱、隐瞒病史等，导致手术出现不良后果的，甲方不承担责任。（3）在手术过程中，如出现难以预见、难以避免的并发症或意外情况，甲方将尽力采取措施进行救治，但不承担由此产生的额外费用和责任。2.特定情况下的免责（1）如乙方在手术前签署了《自愿承担手术风险承诺书》，表示愿意承担手术过程中可能出现的一切风险，甲方在尽到合理的诊疗义务后，对手术风险造成的不良后果不承担责任。（2）如乙方在手术过程中或手术后，未经甲方同意，擅自离开医院或拒绝接受治疗，导致病情恶化或出现其他不良后果的，甲方不承担责任。十、争议解决1.协商解决（1）双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。协商应在一方提出书面协商请求后的[协商期限]内进行。（2）协商过程中，双方应本着诚实信用、公平合理的原则，寻求双方都能接受的解决方案。2.调解（1）如协商不成，双方同意将争议提交至[调解机构名称]进行调解。调解应在一方提出书面调解请求后的[调解期限]内进行。（2）调解过程中，双方应积极配合调解机构的工作，如实陈述事实，提供相关证据。3.仲裁（1）如调解不成，双方同意将争议提交至[仲裁机构名称]进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均具有约束力。（2）仲裁申请应在争议发生后的[仲裁申请期限]内提出，仲裁程序应按照仲裁机构的仲裁规则进行。4.诉讼（1）如双方不愿通过仲裁解决争议，或仲裁裁决被人民法院依法撤销，双方同意将争议提交至有管辖权的人民法院进行诉讼。（2）诉讼过程中，双方应遵守法律法规的规定，积极配合人民法院的审理工作。十一、法律适用与管辖1.适用法律（1）本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用[法律法规名称]。（2）如本协议中的条款与法律法规的规定相冲突，应以法律法规的规定为准。2.管辖法院（1）双方同意，如因本协议发生争议，应由甲方所在地的人民法院管辖。（2）双方在签订本协议时，已充分考虑了诉讼的便利性和成本等因素，对管辖法院的选择是自愿的、合理的。十二、协议的变更与终止1.协议的变更（1）本协议的任何变更或补充均需经双方协商一致，并以书面形式作出。（2）变更后的协议应经双方签字盖章后生效，与本协议具有同等法律效力。2.协议的终止条件（1）本协议在乙方完成手术并出院后自动终止。（2）如双方协商一致，可提前终止本协议。（3）如乙方在手术前或手术过程中死亡，本协议自动终止。但甲方仍应按照法律法规的规定和医疗规范，妥善处理乙方的后事。十三、其他条款1.通知与送达（1）双方在本协议中填写的联系地址和联系电话为双方履行本协议的通知和送达地址。一方变更联系地址或联系电话的，应提前[通知期限]书面通知对方，否则视为未变更。（2）本协议项下的通知和文件可以通过邮寄、传真、邮件等方式送达对方。通知和文件自送达之日起生效，如通过邮寄方式送达，以邮件签收之日为送达日期；如通过传真方式送达，以传真发送成功的日期为送达日期；如通过邮件方式送达，以邮件发送成功的日期为送达日期。2.协议的完整性（1）本协议构成双方就手术风险告知与免责事宜的完整协议，取代双方之前就该事宜达成的任何口头或书面协议。（2）本协议的任何条款如被认定为无效或不可执行，不影响其他条款的效力和可执行性。3.语言与文本（1）本协议以[语言名称]书写，一式两份，双