醛固酮与难治性高血压-杨天伦

醛固酮与难治性高血压

Aldosterone

and

ResistantHypertension

中南大学湘雅医院心内科CardiologySectionXiangyaHospitalCSU杨天伦1

难治性高血压定义

（DefinitionofResistantHypertension,RH）使用包括利尿剂在内足量的3种降压药物，血压仍在目标水平之上

或至少需要4种药物才能使血压达标2RH约占高血压患者的20%~30%常伴有亚临床器官损害和高发心血管危险3难治性高血压原因

（CauseofRH）Drug-relatedcauses58%Nonadherence16%Unknown6%Officeresistance6%Psychologicalcauses9%SecondaryHTN5%Interferingsubstances1%

AmJHypertens2003;16:925-9304假性抵抗

（Pseudoresistance）不正确的血压测量

ImproperBPmeasurement治疗方案不合理

Inadequatediuretictherapy剂量不足

Inadequatedoses白大衣高血压

Whitecoathypertension:20%~30%依从性差

Pooradherence5药物原因

（Drug-RelatedCauses）

生活方式不科学

(LifestyleFactors)NSAID减肥药dietpills口服避孕药oralcontraceptives中药甘草

ephedra

肥胖Obesity盐摄入过多Excesssodiumintake过量饮酒等Excessalcoholintake6继发性原因

（SecondaryCauses）阻塞性睡眠呼吸暂停症

Obstructivesleepapnea肾动脉狭窄

Renalarterystenosis

慢性肾脏疾病

Chronic

kedneydisease主动脉缩窄

Aotic

coarctation7嗜铬细胞瘤

Preochromocytoma库欣综合征Cushingdisease

继发性原因

（SecondaryCauses）醛固酮增多症

Aldosteronism（20%以上）8醛固酮

(Aldosterone)肾上腺皮质球状带分泌的类固醇激素心脏、脑、血管壁也能合成和分泌醛固酮其受体广泛分布于心肌细胞、血管平滑肌细胞、成纤维细胞生理值260～560pmol／L生理作用：保钠排钾9醛固酮过多与肾脏远曲小管和集合管细胞中受体结合，导致水钠潴留和高血压可诱导心肌的肥厚、纤维化和坏死可减少NO的生成，损害血管内皮功能，介导靶器官损害10肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）1112IncidenceofAldosteronismIncreaseswithHypertensionSeverityMossoLetal.Hypertension42:161,2003随着高血压严重程度升高，原发性醛固酮增多症（PA）所占比例增加13血浆醛固酮增高患者，即使临床未诊断为原发性醛固酮增多症，也会发展成RH检出这类患者有助于更有效地降压并保护靶器官受损14血浆醛固酮增高钠潴留、血容量增多、肾素-血管紧张素系统受抑制，临床表现为高血压和低血钾引起的症状（肌无力、周期性麻痹、感觉异常，多尿、口渴、多饮）原发性醛固酮增高症继发性醛固酮增高症

15原发性醛固酮增多症诊断ARR:立位血浆醛固酮/肾素活性比值

16筛选试验:ARR（立位血浆醛固酮/肾素活性比值）：ARR>25为可疑ARR>50诊断可能性较大

ARR>30且血浆醛固酮>20ng/dl时，诊断敏感性可达90%,特异性为91%原发性醛固酮增多症诊断17原发性醛固酮增多症诊断证实试验：盐负荷试验ACEI试验血浆醛固酮氟氢可的松抑制试验(FST)18盐负荷试验：病情轻、血钾降低不明显的疑似患者每日摄钠240mmol共1周，如血钾降低，尿醛固酮>10μg/24h，则可诊断原醛或静脉输注盐水后测量血浆醛固酮，原发性高血压患者盐负荷后血浆醛固酮<8g/dL，原醛无变化对严重低血钾的典型病例不应作此试验以免加重病情19ACEI试验：方法：口服卡托普利25mg，2h后测血浆醛固酮。非原醛者血醛固酮水平下降，原醛者仍>15mg/dL氟氢可的松抑制试验(FST)：方法：留24h尿测醛固酮，后给氟氢可的松0.1mg/6h，连服3天后留第三天24h尿测醛固酮。

非原醛者醛固酮降至55.4nmol/24h，原醛不受抑制20继发性醛固酮增高症的原因1.有效血容量减少，肾素分泌增多：低钠：失钠性肾脏疾病：肾小球肾炎肾小管性酸中毒肾盂肾炎肾小球旁细胞增生症（巴特综合征）浮肿：肝硬化腹水期肾病综合征充血性心功能衰竭21继发性醛固酮增高症2.肾血管灌注压降低，肾动脉缺血，肾素分泌增多：肾动脉狭窄性高血压恶性高血压慢性肾脏疾病伴高血压22继发性醛固酮增高症23原发性醛固酮增多症的治疗EndocrineSociety.Casedetection,diagnosis,andtreatmentofpatientswithprimaryaldosteronism:anendocrinesocietyclinicalpracticeguideline.JClinEndocrinolMetab

2008Sep;93(9):3266-81.

24原发性醛固酮增多症的治疗2.双侧肾上腺增生：

螺内酯作为治疗一线用药

依普利酮作为选择用药螺内酯由12.5mgqd或25mgqd起加量最高可增至100mgqd

依普利酮25mgqd或25mgbid起加量最高可增至400mgqdEndocrineSociety.Casedetection,diagnosis,andtreatmentofpatientswithprimaryaldosteronism:anendocrinesocietyclinicalpracticeguideline.JClinEndocrinolMetab

2008Sep;93(9):3266-81.

25原发性醛固酮增多症的治疗3.糖皮质激素可调节的醛固酮增多症：（Glucocorticoid-remediableAldosteronism

GRA

）小剂量肾上腺糖皮质激素地塞米松成人开始剂量：0.125mgqn～0.25mgqn强的松成人开始剂量：2.5mgqn～5mgqnEndocrineSociety.Casedetection,diagnosis,andtreatmentofpatientswithprimaryaldosteronism:anendocrinesocietyclinicalpracticeguideline.JClinEndocrinolMetab

2008Sep;93(9):3266-81.

26原发性醛固酮增多症的治疗其他：基础降压治疗：钙通道阻滞剂（CCB）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体阻滞剂（ARB）但这些药物未发现明显拮抗高醛固酮的作用EndocrineSociety.Casedetection,diagnosis,andtreatmentofpatientswithprimaryaldosteronism:anendocrinesocietyclinicalpracticeguideline.JClinEndocrinolMetab

2008Sep;93(9):3266-81.

27醛固酮受体拮抗剂

螺内酯（Spironolactone）

Chapman等以ASCOT试验中1411例平均服用3种降压药物未能控制血压的患者为对象，评价螺内酯（2.5mg/d）的疗效结果显示,螺内酯治疗期间患者血压平均下降21.9/9.5mmHg血压下降不受年龄、性别、吸烟及糖尿病等影响小剂量螺内酯耐受性良好，常见的不良反应是男性乳房发育、高血钾症、胃肠道反应28Figure2.MeanBPbeforeandduringspironolactonetreatment.Effectin1411ASCOTparticipantswhoreceivedspironolactonefortreatmentofhighBPwithavailableBPmeasurementsbefore(pre-),andduring(post-),spironolactonetreatment.Hypertension2007;49;839-845ASCOTUseofSpironolactoneForResistant

Hypertension29

依普利酮（Eplerenone）为新型选择性醛固酮受体拮抗剂通过抑制醛固酮与其受体结合，降低血压、延迟左室肥厚的发生依普利酮发生性激素相关副作用少，如果螺内酯不能耐受，可作为替代使用30积极治疗