左室电极靶静脉的选择技巧-课件幻灯

左室电极靶静脉的选择技巧浙江省台州医院心内科唐礼江中国成人患病率为:0.9%在西方国家，心衰患病率在1.5％－2%之间。估计中国心衰总人数约为400万

男性0.7%;女性1.0%北中国：1.4%;南中国：0.5%城市人口:1.1%;农村人口:0.8%心衰流行病学中华心血管病杂志200331（1)：3-61、靶静脉的选择

2、电极的放置心衰患者心脏失同步:CRT心房-心室失协调LA:LV心室间失协调:RV:LV心室内失协调LVS:LVL放置最佳静脉一般情况外侧或后外侧静脉（左前斜定位最准）组织超声收缩最延迟部位（但存在该部位无合适静脉的可能）室间收缩不同步

主动脉射血前间期和左右心室间机械延迟主动脉射血前间期AorticPre-ejectioninterval(APEI)指心电图上Q波到主动脉瓣开放的这段时间(右上图)正常值=93±14ms1不同步者>=140ms2左右心室间机械延迟

(IVMD)IVMD=APEI减去心电图上Q波到肺动脉瓣开放的时间

(右下图)

正常值

8ms1不同步者

>=40ms2

DataSources:1.GrinesC,etal.Circulation1989;79:845-8532.ClelandJGF,etal.EurJHeartFail2001;3:481-489

室内收缩失协调

室间隔－后壁运动延迟(SPWMD)

Septal-PosteriorWallMotionDelay乳头肌水平后壁和室间隔收缩最大时的时间差异SPWMD130ms可以预测对CRT治疗有反应

1.PitzalisM,etal.JACC2002;40:1615-1622

室间隔后璧组织多普勒检测室内不同步速度—6个节段应变率—6个节段,同一个患者在30个患者的研究中，12个左室节段的最大收缩速度达峰时间有32.6ms的标准差异可以预测CRT治疗有效（LVESV).YuCMetal.AmJCardiol2002;91:684–688*Usestissuevelocitydatatocalculateregionaldeformationrates.Maybelessinfluencedbytranslationalmotionortethering.TDIandOptimalLeftVentricularPacingSiteinCRTAmJCardiol2006;97:1615–1621group1decreaseinend-systolicvolume23%group2decrease15%

group3increase8.9%.扩张型心肌病，慢性房颤，LVDDd72cm，NYHAⅢ～Ⅳ，CLBBB（QRS0.16），左室造影示：LVEF20％。起搏靶静脉选择为：后静脉侧静脉在最迟激动部位起搏的益处的评价研究31非缺血性HF合并LBBB使用TDI评估最大延迟激活的基底部位与基线值比较整体的改善性Ansalone,etal.JACC2002;39:489-9913个患者在最延迟部位起搏18个患者在其他部位起搏ComparativechangesinselectedparameterswithCRT激动最迟部位?参数YesNoP-ValueLVESV(mL)-28.4-9.20.04LVEF(%)+9+20.046minwalkdistance(m)+31+80.19结论：

左室电极应植入激动最迟部位1、靶静脉的选择

2、电极的放置左心室起搏途径穿间隔，从右心至左心。通过开胸或胸腔镜将起搏电极缝至左心室心外膜上。经冠状静脉窦，将起搏电极插入至心大静脉或其它分支。推荐部位后外侧或外侧V失败，也可选择其他如后V等V-Vdelay功能可以帮助静脉选择的缺陷在“大左前斜”

确定侧或后外侧静脉侧静脉后外侧静脉后静脉心大静脉前外侧静脉RAOView右前斜位心脏静脉解剖图

后外侧静脉侧静脉心大静脉心后静脉左室起搏导线操作：1、直接植入：2188起搏导线，在植入前无冠状静脉窦造影，不需导引导管。2、先行冠状静脉窦造影，再植入左室起搏导线，常需导引导管：根据是否需要PTCA导丝分为：无需PTCA导丝需PTCA导丝：又分为side-the-wire；over-the-wireOver-the-wire起搏导线操作

（钢丝？PTCA导丝？）无钢丝Rust(最硬)Purple

(中等)Gray(最软）属支不弯曲,成角较大建议用钢丝（Stylet）属支弯曲,或成角较小建议用PTCA导丝（GuideWire）Over-the-wire起搏导线及钢丝的操作导引钢丝的作用:1、使导线变直2、使导线有适应性和推送性Over-the-wire起搏导线及钢丝的操作2、回撤钢丝1-2cm3、使导线顶端形成弯曲4、缓慢退导线过属支开口，进入属支5、轻轻地重新插入钢丝，使导线至属支远端1、送起搏导线过属支开口1、放置起搏导线至属支开口前2、应用下列方法直接进入属支①回撤钢丝②用直钢丝或成形钢丝方法一方法二钢丝的操作方法导丝的操作-应用PTCA导丝的优点1、可操作性易进入靶静脉过任何角度2、跟踪性强起搏导线可稳定地随PTCA导丝植入能通过弯曲的静脉应选择PTCA导丝：FUSION、BMW等通过造影选择起搏靶静脉成角小成角大

操作导引导丝直接进属支

起搏靶静脉的成角情况进入属支的操作成角小非常弯曲Tortuous较少弯曲非常弯曲Tortuous

较少弯曲FloppyFloppy&DirectDirectDirect&LightSpt.

LightSpt.&SupportFusion

操作导引导丝过属支，再回撤

成角大根据靶静脉的弯曲度选择导引导丝PTCA导丝的操作成角大的靶静脉－导线及PTCA导丝操作

1、用PTCA导丝进入属支使PTCA导丝出头用“J”形或顶端成角的导丝PTCA导丝可根据成角形态塑造2、利用导线的成形角度进入属支起搏导线--心脏后静脉起搏导线--心脏侧静脉起搏导线-心脏侧静脉起搏导线--心脏侧静脉

目标血管狭窄

进行球囊扩张特殊病例1

进行扩张后，植入导线特殊病例1

目标血管扭曲，狭窄

AP