调研报告中文课件

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我们访谈了20多位重要的决策者。PositionHospital/InstituteDirectorRDPAC副院长肿瘤医院OfficeDirector申康公司副院长瑞金医院药剂科副主任医师仁济医院药剂科主任东方医院麻醉科主任中山医院Director,GIDepartment东方医院药剂科主任肿瘤医院放射科医生肿瘤医院乳外科医生肿瘤医院泌尿外科副主任肿瘤医院AssociateChiefPhysician,GIDepartment仁济Director,BMIoffice仁济医院AssociateDirector,GIDepartment瑞金医院Physician,GIDepartment仁济Director,HospitalShanghai#1Hosp.肿瘤科医生瑞金外科医生瑞金采购经理DonghongPharmaceuticalCompany采购经理LuodaPharmaceuticalCompanyDeputyDirectorRDPAC药物经济学专家北京大学1

Keyquestionsaddressedinsituationandstakeholderassessment目前对医保总量预付的驱动因素和对市场的影响是什么？在政府层面和医药层面是如何做出相关决定的？（对于医保总量预付）对于目前的决策者需要什么样的帮助？AZ可以做些什么？对于医保总额控制的潜在影响是什么？是财务上的还是政治上的影响？这些影响因素在未来会减弱么？医保总控对于市场的影响是什么？这些影响对于TAs,MNCs/locals,andAZ的影响相似么?医保总额预付是如何被决策出来，如何执行的？在医院的执行层面又会产生什么变化？医院层面来控制药物是通过总量控制还是Gxsubstitution？对此决策者的意见是什么？决策者的真正需求是什么？1234562

Keyquestionsaddressedinsituationandstakeholderassessment(1/2)KeyquestionsAnswers对于医保总额控制的潜在影响是什么？是财务上的还是政治上的影响？这些影响因素在未来会减弱么？1医保总控对于市场的影响是什么？这些影响对于TAs,MNCs/locals,andAZ的影响相似么在过去的12-18个月中，整天医疗市场经历了低增长。几乎所有的顶尖外企都放缓了增长速度，特别在上海国有企业的市场份额在扩大。在相关的治疗领域，增长在放缓,对于AZ相关的市场来说情况也是如此，特别是在

Gxcompetition。2医保总额预付是如何被决策出来，如何执行的？在医院的执行层面又会产生什么变化？正如我们所预期，医保总额预付是在不同层面，多种决策者参与的情况下制定出来的。在政府层面，设定了医保总额预付和用药比例控制这一目标。在医院层面，医院再根据各科室情况设定医保指标和用药上限。政府给予最低限度的指导；在医院层面，各医院采取了不同的费用控制方法。33

Keyquestionsaddressedinsituationandstakeholderassessment(2/2)KeyquestionsAnswers政府也注意到了一些医保总控带来的负面效应(例如，拒收病人，不处方一些必须药品等。)然而，政府推动医保总控的决心不变。同时会继续深化此项改革。5医院层面来控制药物是通过总量控制还是Gxsubstitution？对此决策者的意见是什么？医院通过各种手段来控制药品的超量,e.g.,控制抗生素的量和使用相对便宜的国产品牌国产药品替代是真的。受医保总量控制的品种一般会被国产品所替代。医生也明白推进合理处方的重要性。他们对于国产药品和跨国公司产品的区别在于经验和临床数据的可信度。4决策者的真正需求是什么？政府管理者努力实习成本的控制，提供药品的合理使用率，提供患者的满意度，给医院制定规范指南。

医院管理者努力实现KPI指标，确保治疗质量，确保医院的地位，提升医院的医疗能力，实现个人的发展。总体来说，决策者正努力减少差距。64

Question1-对于医保总额控制的潜在影响是什么？是财务上的还是政治上的影响？这些影响因素在未来会减弱么？5

********总体覆盖–全国（百万）总体人口比率~45%新农合(NRCMS)20062010>90%SOURCE:MinistryofHumanResourcesandSocialSecurity;MinistryofHealth总体覆盖–上海（百万）~70%20072009>90%***6

上海实施医保总量预付主要有四个方面的原因上海人口老龄化日趋严重，这部分人群的医保贡献小，但花费巨大。保障标准的日趋提高，导致支付压力增大。相对于其他城市来说，上海的人力资源成本已经很高。这导致已经不太可能在增加医保基金的投保标准。来自政府的压力，持续推进关于“合理用药”的理念。ACBD7

上海人口老龄化日趋严重，这部分人群的医保贡献小，但花费巨大。*E******E**上海城市老年人比例(50岁及以上)百万占总人口的比例上海25313237421924273238全国ASOURCE:McKinseyInsightsChina8

******上海全国BMIexpense/BMIpremiumPercentSOURCE:ChinaStatisticsyearbookB9

个人贡献比率*************BeijingShanghaiNanjingShenzhenSuzhouHangzhou养来医疗失业上海市相比于邻近城市用于社会保障的成本已经很高，再提高的空间已经不大。SOURCE:Literatureresearch;McKinseyanalysisC10

政府补助器械医疗服务药品来自政府的压力，持续推进关于“合理用药”的理念。2010年，上海三级医院的收入比例Inappropriatedrugusageisattractingsignificantattention…药品的滥用在中国十分猖獗，大约占总体用药12-32%--Prof.TangJingbo,HeadofSFDADrugEvaluationExpertPanel,2011“…合理用药和控制药品占医院总收入的比重已成为当下政府的主要任务。改善临床用药的法律法规…对于合理用药起到引导作用--ChinaCentralCommitteeandtheStateCouncilonDeepeningtheHealthCareReform,2009“合理的使用医疗资源和合理控制医疗成本…加强对于药占比的控制力度。 --ShanghaiBureauofHealth,2010“医院对于药品收入的依赖是非常严重的SOURCE:Interviews,literaturesearch,teamanalysisD11

所以，政府开始推进医保总理预付的管理办法理论上来说，药品费用的增长不能超过7%。同时，药占比需要由医院自行控制。–上海是医保局“医院的总体费用控制将会是院长的KPI之一，同时也将纳入到医院的评审当中。–

上海市卫生局“对于那些在医保控制执行不力的医院，他们将会得到相应的惩罚。例如，不能增加床位或者增加一些重要的医疗设施。–上海市卫生局“到年底进行考核时，医院可以保留医保结余部门的费用。–上海市医保据“参考前几年的情况，监管部门会根据医院本省的性质，能力和使用情况来进行医保谈判，同时决定补助的比例。–人社部“当然一些其他指标也会被纳入医保考核指标，例如，经济发水平，人居消费指数，药品价格和医疗服务水平等。.一个动态的机制是我们所追求的。

–人社部

“Welldefinedpolicies……withrealteeth2010九月:上海市卫生局和医保局发布了相关指导意见，加强医院的医疗费用管理。2011五月:人社部发布相关文件指导如何推进医保报销的改革。SOURCE:Interviews,teamanalysis12

以下两项措施用来控制医保费用的增长和药费的增长BureauofMedicalInsurance:

医药可以保留医保结余，但对于超支部分将自负相应比例(~60%fortotalexpenditure,~100%fordrugexpenditure)。同时，对于超支的医院，下一轮的医保支付会被推迟。Shenkang:对于医保控制不力的医院，延缓支付用于医院建设方面的费用。BMIbudgetcontrol医保总量预付制措施受影响的药品奖励和惩罚医保局会设定每家医院的医保上限，相比于前一年每年预计会增加7%(0%YoYgrowthofdrugexpenditure)医保药品BoHdrugincomecontainment药占比控制Shenkang:相关考评记录医院和院长的KPI，使其与院长和医院的收入水平挂钩。降低药物占医院总收入的比重(e.g.,from45%in2010to42%in2011)医保药品和自费药品SOURCE:Interviews,teamanalysis13

中国另外一些地区也引入了相似的医保总量预付制度，只是在控制力度上不同。中区

（镇江）东区(宁波)28%RMB4040-45%开始考评，但还没有具体的数字。暂定新药的审批和进药延缓或者控制前15名药品的销售。此项举措在2家医院试点。药占比最高处方金额其他一些措施增加平价药品的销售量，从2007年到2010年增加到12%西区四川)45%N/ACloselymonitor“abnormal”drugs(fastgrowthwithoutlegitimatereasons)控制销量巨大或者昂贵的药品（价格超过50或100的药品）南区(东莞)45%N/A如果医保超标，就要罚款SOURCE:AZpresentation;literatureresearch;teamanalysis14

Question2-医保总量预付对于市场的影响是什么？这些影响对于TAs,MNCs/locals,andAZ的影响相似么?在过去的12-18个月中，整天医疗市场经历了低增长。几乎所有的顶尖外企都放缓了增长速度，特别在上海国有企业的市场份额在扩大。在相关的治疗领域，增长在放缓,对于AZ相关的市场来说情况也是如此，特别是在

Gxcompetition。15

医药企业经历了持续的低增长China********Shanghai********1ExcludesKandV.2Otherfactorscontributingtomarketgrowthslowdown:improvedaccessinlowercostgrass-roothealthcarefacilities,sowdownininvestmentfrompharmaceuticalmanufacturers,slowdowninpatientflowgrowthandmarketnormalizingafteryearsofhighgrowthdrivenbygovernmenthealthcarereforminvestmentSOURCE:Industrydata;teamanalysisPharmaceuticalmarketsales1&2RMBbillions16

在全国和上海，市场销售金额增持持续低迷，同时市场容量还在稳步增加。表明国有企业的市场份额在增长中。************YoY市场销售金额增长率PercentYoY市场容量的增长率Percent市场金额的持续低增长伴随着稳定的市场容量增长，表明国有企业的市场份额正在增加。NationalNationalShanghaiShanghaiSOURCE:Industrydata;teamanalysis1ExcludesKandV17

所以，国有企业在上海的市场份额正在增加MarketshareofpharmaceuticalmarketsRMBbillions,Percentage****进口*本地**合资******ChinaShanghai****Beijing*********Guangzhou国有企业市场份额变化SOURCE:industrydata;teamanalysis18

在上海，影响在所有的治疗领域都有影响

SOURCE:Industrydata;teamanalysis医药企业出厂考核价BillionRMBMostTCshaveexperiencedaslowdowninpaceofgrowthin2011comparedto2010Therapeuticclasses2009201020112009-102010-11ChangePercentCardiovascularsystemAntineoplastandimmunomodulatorAlimentaryandmetabolismCentralnervoussystemBloodandbloodformingorgansRespiratorysystemMusculo-skeletalsystemGUsystemsandsexhormonesDiagnosticagentsSystemicHormonesDermatologicalsSensoryorgans1208117011475313732802501471278468661395139813396404493493121661379175711525150814817434924013401871548881822016101281619252039258109813-2nti-infectives1851214021241711-6-11-6-20-11-16-12-16-4-22-97Total7.38.69.2178-10FirsthalfvalueGrowthratePercent19

Question3-医保总额预付是如何被决策出来，如何执行的？在医院的执行层面又会产生什么变化？正如我们所预期，医保总额预付是在不同层面，多种决策者参与的情况下制定出来的。在政府层面，设定了医保总额预付和用药比例控制这一目标。在医院层面，医院再根据各科室情况设定医保指标和用药上限。政府给予最低限度的指导；在医院层面，各医院采取了不同的费用控制方法。20

各种决策者参与医保控制的制定和具体实施的方法制定:上海为例决策者影响者医保局申康卫生Appropriatebudgetathospitallevel(e.g.,budgetgrowthfrompreviousyear)医保局上海市政府卫生是否执行医保总量预付申康医保卫生其他一些补充的措施，例如药品收入比的控制医保局申康卫生惩罚和奖励都是在医院执行医保控制的表现基础医院领导着院长医药公司领导医保官员可是主任KOL商业公司设计一些方法来达到控制预算和实现目标一些特殊品牌会被控制或者撤销宏观政策由政府决策和监管特定的政策由各医院的领导们决定SOURCE:Interviews,teamanalysis21

卫生局医保申康医院领导层医生病人分销商Influencers在经济方面起到决策作用，同时评估医院管理者的绩效。（医保资金控制和药占比）向上海市政府汇报申康代表SHSASAC，参与市一级的医院资产管理。向人社部回报重点放在提高医疗服务水平，设定相关法律法规来评估医院。设定医院医保上限，提供医保资金。SOURCE:Interviews,teamanalysis22

政府设定一些宏观上的指标。政府给予适当的指导意见，各医院采取不同的控制方法在他们清楚他们的KPI的情况下，我们相信我们的医生会正确处方产品。我们也不会在一个很细的层面上去控制某些产品，除非一些“增长特别迅猛”的药品，这些产品占总药品的比重不到2%。---BMIOfficerofRenji“Hands-off”“Hands-on”Approach例子各医院根据自身情况，采取不同的控制办法拆分医保指标和用药比例具体到各科室。对于一些品牌给予份额，设定用药上限。我个人的KPI是单张处方限制或者每个病人的金额限制，我会根据病人的需要尽量来平衡各方的需求。

---PhysicianofradiotherapyatRuijin我一个月不能处方68盒Arimidex，系统会自动关闭当我的处方达到上限。

---ChiefphysicianofradiotherapyatCancerHospitalSOURCE:Expertinterview;teamanalysis各医院会针对特殊的药品种类或者不同时间段采取不同的控制办法。设定单张处方金额上限。特殊病人的处方可能超过上限，但总体保持在额定金额之内。我们的部门会设定药占比这一目标，然后监控全院的药占比数据，我们会定期提醒那些药占比较高的科室和个人。---DirectorofGIatDongfang对于一些领域内的药品，我们采取轮流控制的办法，A控制2个月之后，B再控制2个月。

---AssociatedirectoratRuijin我们会制作药品金额排名，对于销量特别大的药品给与金额控制。

---AssociatedirectoratFirstPeopleHospital23

Question4-医院层面来控制药物是通过总量控制还是国产替代品？对此决策者的意见是什么？医院通过各种手段来控制药品的超量,e.g.,控制抗生素的量和使用相对便宜的国产品牌国产药品替代是真的。受医保总量控制的品种一般会被国产品所替代。医生也明白推进合理处方的重要性。他们对于国产药品和跨国公司产品的区别在于经验和临床数据的可信度。24

UnderlyingperceptionsofMNCandlocalproductsvarybasedonexperienceandlevelofclinicaldataavailableSOURCE:Expertinterview;TeamanalysisViewsfavouringimporteddrugsIndifferentviewsViewsfavouringGxsubstitutionPatients“addiction”toimporteddrugswasshapedbyphysicians,whousedtohavestrongincentivetoprescribeexpensivedrugs…GenerallyIdon’tthinkMNCdrugshavebetterefficacythanlocalgenerics…theyareexpensivebecauseofhighpatentfee…–OfficedirectorofShenkangMNCdrugsaredefinitelybetterintermsofconsistencyacrossbatches,purityandengineeringquality…IknowLosechas“capsulewithincapsule”,whichensuresthatitisnotreleaseduntilreachingoptimalenvironment.–ChiefphysicianofGI,DongfanghospitalDiprivan’sproprietarypumphelpsoptimizethepaceofanaestheticinfusion.That’swhywehavelegitimatereasontoargueforreleaseofBMIcontrolonDiprivan(50ml).–ChiefphysicianofAnesthetic,ZhongshanhospitalMNCdrugsaremuchbetterintermsofconsistencyacrossbatches,purityandengineeringquality…IknowLosechas“capsulewithincapsule”,whichensuresthatitisnotreleaseduntilreachingoptimalenvironment.--ChiefphysicianofGI,DongfanghospitalIdon’tthinkArimidexhasbetterefficacy.Sideeffectsarealsoverysimilar.Thereisnosolid“headtohead”comparison.However,IamstillhappytoprescribeArimidexaslongasquotaisnotmet.–ChiefphysicianofRadiotherapy,CancerhospitalTobehonest,ifImyselfgotsick,Iwouldchooseimporteddrugs…theyarejustmorereliable…–PharmacyheadofCancerhospitalForearlystagebreastcancer,MNCdrugsandlocalgenericsareequallyeffective.Forlaterstage,MNCdrugsmightbeslightlybetter.–Chiefphysicianofbreastsurgery,CancerhospitalInatimehorizonof3-5years,Zoladexhasverysimilarefficacyasothersubstitutes.Notsureifitisbetterina5-10yearshorizon…–ChiefphysicianofUrinarysurgery,Cancerhospital25

政府也注意到了一些医保总控带来的负面效应(例如，拒收病人，不处方一些必须药品等。)然而，政府推动医保总控的决心不变。同时会继续深化此项改革。26

关注到一些由于简单粗暴的医保控制带来的负面效应，决策者正在积极探索更加有效的方法一些负面效应正渐渐浮现出来不满意的病人Quotes我们承认还是有很多副作用—一些医院倾向于接收非本地病人，非医保病人；病人很难得到他们所需要的药品，一些医院只在星期一开放部分药品。这些都加剧了医患关系。

---OfficedirectorofShenkangIncentivebackfire我们知道如何改进药占比，方法也很简单。我们需要处方一些昂贵的检查来降低药占比。---PhysicianatZhongshanhospital我们曾经将医保药品作为自费产品处方给病人，由于我们的医保份额用完了。结果病人将此事投诉给医保局，作为处罚，我们必须支付相应的罚款。现在开始，我们必须学会保护自己。---AssociatedirectorofShanghaiCancerHospital医生没用动力寻找出路

我们需要学习一些国际经验来探索中国的方法…例如，划分不同的报销比例“指定不同的医疗机构来看不同的病,“generalpractitionerandreferralsystem”.--OfficedirectorofShenkang““SOURCE:Expertinterview;Teamanalysis我有一些KPI，例如每月的住院病人人均费用不能超过7700，所有我必须拒收一些特殊的病人。.---PhysicianatRuijinhospital

我确信在合理用药这个观念上，我们还有很长的路要走，我个人也将继续探索更好的方法。--AssociatedirectoratCancerhospital“我们认为药物经济学是很好的一个工具。我们围绕这个话题已经开展了一些研究，同时我们也需要外部的帮助。--AssociatepharmacyheadatRenjihospital我需要跑3-4医院才能得到所需要的MNC公司的药品，每次医生只给我处方3天的量。

---Patient27

政府有继续推动的决心总体上医院可以接受虽然我们疲于应付相关的会议来实现目标，我个人还是认为大方向是很对的。目前我可以看到我科室里的医生在开处方时十分谨慎。–DirectorofGIdepartment,DongfangHospital从现在抗生素的管控上我们就可以看到，政府一旦看到类似行政干预手段所带来的效果，就会毫不犹豫的执行下去。–ProcurementdirectorofDistributor我个人认为医保总控可以最优化医疗资源。目前的医保资源还是可以实现病人的需求的，只要我们能够踢出一些不必要的营养药，合理使用抗生素和减少一些中成药的使用。–PharmacyDirector,DongfangHospital上海市的副市长最近强调合理用药的重要性，这与当前全国的医疗改革相一致，所以从长远来说这都是政府工作的一个重点。 –KAteamSOURCE:Expertinterview;teamanalysis28

Question6–对于决策者来说，他们有怎样的需求?政府管理者努力实习成本的控制，提供药品的合理使用率，提供患者的满意度，给医院制定规范指南。

医院管理者努力实现KPI指标，确保治疗质量，确保医院的地位，提升医院的医疗能力，实现个人的发展。总体来说，决策者正努力减少差距。29

医保实现自给自足，不要给政府财政造成负担不要加重医患矛盾在上海成功实施医疗改革最高7%的增长先进的药占比控制工具(DRG,治疗路径设计,etc.)使更多的医保产品能过惠及患者“药占比在45%以下提供医院管理运营水平增加患者满意度Others控制医疗成本确保合理用药提高在医保控制方面的指南申康医保卫生市政府SOURCE:Expertinterview;TeamanalysisMappingstakeholdersandtheirunderlyingneeds-regulators不过多处方昂贵药品“多处方性价比高的产品95%的满意度95%的患者满意度ScientificallocationmechanismsinplaceKPI的设计必须与总量控制相一致医院管理者的水平提高医保覆盖增加潜在的需求:学习国际在医保控制方面的经验优化医保控制在上海的实施，合理分配医保资源引导医院提供管理运营水平I我认为现在的医保资源的分配机制非常可笑，20多名医院管理者关在一个屋子里，为了下一年的医保份额争吵。。。我也知道目前的政府正在探索新的机制来解决这一问题。

---AssociatedirectoratRuijin30

院长/副院长达成个人发展目标确保医院地位完成医保控制目标探索机制和工具来达到医保控制确保治疗质量建立医院的能力Mappingstakeholdersandtheirunderlyingneeds-hospitals药剂科主任医保官员合理的分配医保资源到各个科室科室主任在成本控制和患者诊断人数间达到平衡知名专家/医生减少患者的投诉提高患者满意度减少向申康和医保的投诉降低误诊和提高患者满意度在医保控制的前提下，更好的服务病人探索更好的医院管理能力(JCI)商讨合理的医保谈判机制提高医院在国际和国内的知名度建立医院在某些疾病上的特色建立科室特色，确保患者对医院治疗能力的认可完成相应机制来引导医院的合理用药在院内有一个较好的个人职业发展在医院的指导下完成控制目标发展科学的医保分配机制SOURCE:Expertinterview;Teamanalysis潜在需求:从政府处获得令人满意的医保资源提高医院义务能力，确保医保总控达标的同时更好的激励医生。提高医院的管理水平IthinksomeoftheprinciplesofhospitalmanagementlaidoutinJCIareveryvaluable.WeareexploringwaystoadoptthoseprinciplesbasedonChinacharacteristicsandincorporatingthemintoourhospitaloperations…wewouldappreciatemoresupportonthiseffort ---DirectoratShanghai#1Hospital31

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