中国心力衰竭诊断治疗指南解析-教学课件幻灯

慢性心力衰竭

诊断治疗指南解析上海市东海老年护理医院杨新生概述心力衰竭（简称心衰）是一种临床综合症，患者有如下特征：心力衰竭的典型症状：休息或活动时的呼吸急促，劳累，踝部水肿；心力衰竭的典型体征：心动过速、呼吸急促、肺部罗音、颈静脉压升高、周围水肿、肝肿大；概述静息时心脏结构和功能异常的客观证据：心脏扩大、第三心音、心脏杂音、超声心动图异常、脑钠肽升高。心力衰竭是各种严重心脏疾病所共有的主要“最后共同通道”心力衰竭的分类按发病速度分为急性和慢性心力衰竭按发生部位分为左心衰、右心衰、全心衰按功能分为收缩性和舒张性心力衰竭按有无症状分为无症状性心力衰竭和充血性心力衰竭心力衰竭的分类

按病情分类新发性心力衰竭：是指首次出现并有明显病因的心力衰竭，特点是首次发病，急性或慢性起病。暂时性心力衰竭：是指心力衰竭症状持续了一定时间，特点是再发的、间断性的。慢性心力衰竭：是指持续的、稳定的、进行性加重的、失代偿性的心力衰竭。心力衰竭的分类根据ACC/AHA心力衰竭阶段分类阶段A：为“前心衰阶段”（Pre-HeartFailure）包括心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。

阶段B：属“前临床心衰阶段”（Pre-ClinicalHeartFailure）。患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病。心力衰竭的分类阶段C：为临床心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征；或目前虽无心衰的症状和（或）体征，但以往曾因此治疗过。这一阶段包括NYHAⅡ、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功能患者。阶段D：为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。

心力衰竭分级美国纽约心脏病学会（NYHA）分级I级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。II级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。III级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。

心力衰竭分级1994年美国心脏病学会（AHA）分级（根据心电图、运动试验、X线和超声心动图等客观检查作出分级）A级:无心血管疾病的客观依据；

B级:客观检查示有轻度的心血管疾病；

C级:有中度心血管疾病的客观依据；

D级:有严重心血管疾病的表现。

心力衰竭分级Killip分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态

I级：无肺部啰音和第三心音II级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野III级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿）IV级：休克

心力衰竭问题的严重性根据美国的流行病学调查资料，心力衰竭患者的6年病死率，男性高达80％，女性也高达65％轻度心力衰竭症状的患者，年病死率为5％～10％严重心力衰竭患者年病死率高达30％～40%重度心力衰竭患者的年病死率甚至超过50％心力衰竭治疗目标改善症状，增强运动耐量,提高生活质量延缓和逆转心肌重塑的发展降低死亡率和病残率诊疗措施推荐类别Ⅰ类：已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。Ⅱ类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。Ⅱa类：指有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效；Ⅱb类：指有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。Ⅲ类：已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。

诊疗措施证据水平的分级A级；证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析；B级：证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究；C级：专家共识和（或）证据来自小型研究。心力衰竭各阶段主要防治措施心力衰竭各阶段主要防治措施阶段C:包括所有阶段A的措施，并常规应用利尿剂（Ⅰ类，A级）、ACEI（Ⅰ类，A级）、β受体阻滞剂（Ⅰ类，A级），为改善症状可加用地高辛（Ⅱa类，A级）。醛固酮受体拮抗剂（Ⅰ类，B级）、ARB（Ⅰ类或Ⅱa类，A级）、硝酸酯类（Ⅱb类，C级）等可应用于某些选择性患者。心脏再同步化治疗（CRT）（Ⅰ类，A级）、ICD（Ⅰ类，A级）可选择合适病例应用。心力衰竭各阶段主要防治措施阶段D:治疗包括所有阶段A、B、C的措施，并可应用以下手段：心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药以缓解症状；如果肾功能不全严重，水肿又变成难治性，可应用超滤法或血液透析。应注意并适当处理重要的并发症，如睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等。心力衰竭一般治疗去除或缓解基本病因去除诱发因素:控制感染等监测体重：早期发现液体潴留

调整生活方式

：限钠、限水、营养和饮食、休息和适度的运动；心理和精神治疗：综合性情感干预可改善心功能状态，必要时可酌情应用抗抑郁药物

避免使用的药物

：①非甾体类抗炎药和COX-2抑制剂

；②皮质激素；

③Ⅰ类抗心律失常药物

④大多数CCB⑤“心肌营养”药氧气治疗：氧气用于治疗急性心衰，对CHF并无应用指征（Ⅲ类，A级）。无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血流动力学恶化，但对心衰伴夜间睡眠呼吸障碍者，夜间给氧可减少低氧血症的发生心力衰竭的药物治疗心衰的常规治疗包括联合使用3大类药物，即利尿剂、ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂。为进一步改善症状、控制心率等，地高辛应是第4个联用的药物。醛固酮受体拮抗剂（AAB）则可应用于重度心衰患者。

利尿剂作用和地位利尿剂可降低颈静脉压，减轻肺淤血、腹水、外周水肿和体重，并改善心功能和运动耐量；利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分；合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一。

利尿剂临床应用利尿剂必需最早应用；利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用（Ⅰ类，C级）；襻利尿剂应作为首选；利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25g/d，呋塞米20mg/d，或托拉塞米10mg/d）逐渐加量。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，呋塞米剂量不受限制（Ⅰ类，B级）。一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定）即以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量（Ⅰ类，B级）。每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标（Ⅰ类，C级）。

利尿剂

利尿剂

ACE抑制剂ACE抑制剂确定是治疗慢性收缩性心力衰竭的基石和首选药物

ACE抑制剂ACE抑制剂治疗CHF是近十几年来心血管药物治疗CHF的最重要进展许多大型临床试验已证实其不仅能缓解CHF的症状、提高生活质量,且降低病人的死亡率和改善预后基础研究证实,其能逆转左室肥厚、防止心室的重构,能在相当程度上逆转心衰的病理过程,是治疗心衰的重要的标准治疗药

ACE抑制剂2个机制(1)抑制RAAS（组织的RAAS）(2)作用于激肽酶II,抑制缓激肽的降解,提高缓激肽水平

ACE抑制剂

适应证(1)所有左心室收缩功能不全(LVEF<40％),除非有禁忌证或不能耐受;无症状的左室收缩功能不全(NYHA心功能I级)患者亦应使用;伴有体液滞留者应与利尿剂合用(2)适用于慢性心力衰竭(轻、中、重度)患者的长期治疗,只有长期治疗才有可能降低病死率

应用方法

递增方法：1—2周剂量倍增1次。目标剂量维持应用各种ACE抑制剂对心力衰竭无差别

常用ACE抑制剂剂量ACE抑制剂禁忌证或慎用

禁忌证致命性不良反应（血管神经性水肿）无尿性肾衰竭妊娠妇女ACE抑制剂禁忌证或慎用

慎

用(1)双侧肾动脉狭窄(2)血肌酐水平显著升高[>225.2μmol/L(3mg/dl)](3)高血钾症(>5.5mmol/L)(4)低血压(收缩压<90mmHg),低血压患者需经其他处理,待血液动力学稳定后再决定是否应用ACE抑制剂ACE抑制剂不良反应（1）低血压、肾功能恶化、钾滞留（2）激肽积聚有关的不良反应,如咳嗽和血管性水肿

β-受体阻滞剂β-受体阻滞剂因很强的负性肌力，一直禁用于心衰的治疗。β-受体阻滞剂治疗心衰的临床试验亦表明，治疗初期对心功能有明显的抑制作用，LVEF降低。但长期治疗(>3月)则一致改善心功能，LVEF明显增加。这种急性药理作用与长期治疗截然不同的效应被认为是内源性心肌功能的“生物学效应”，而且是一种时间依赖性生物学效应。人体研究和动物实验均表明心功能的改善是由于内源性心肌细胞收缩功能的加强所致。β-阻滞剂治疗心衰的有利作用防止、延缓和逆转心肌重塑：临床试验表明长期应用β-受体阻滞剂4~12月后能降低心室肌重、容量、改善心室形状抗心律失常作用：β-受体阻滞剂一致的降低心衰病人的猝死率抗心肌缺血作用：β-受体阻滞剂早已列为冠心病二级预防的药物β－受体阻滞剂适应证NYHA心功能II、III级LVEF<40%病情稳定,必须使用β－受体阻滞剂NYHA心功能IV级患者,如病情已稳定,无液体滞留,体重恒定,且不需要静脉用药者,可考虑在严密监护下,由专科医师指导应用注意点尽早开始应用负性肌力药,初期对心功能有抑制作用,但长期治疗（≥3个月）则一致改善心功能,LVEF增加只适用于慢性心力衰竭的长期治疗，不能作为“抢救”治疗及难治性心力衰竭症状未控制者注意点心力衰竭伴糖尿病者亦可应用起始治疗前和治疗期间患者必须体重恒定从极低剂量开始,如美托洛尔缓释片12.5mg每天1次,比索洛尔1.25mg每天1次,卡维地洛3.125mg每天2次，每隔2～4周将剂量加倍靶剂量或最大耐受量(静息心率不宜<55次/min)避免突然撤药,以防引起病情显著恶化药物选择：美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛β－受体阻滞剂的禁忌症支气管痉挛性疾病心动过缓(心率<55次/min)二度及以上房室传导阻滞(除非己安装起搏器)有明显液体滞留,需大量利尿者,暂时不能应用

洋地黄制剂特点正性肌力作用已应用200余年抑制心肌细胞膜Na+/K+－ATP酶地高辛可改善运动耐量和左室功能地高辛对死亡率的影响中性,是正性肌力药中惟一长期治疗不增加死亡率的药物有效、安全、使用方便、价格低廉的心力衰竭治疗的辅助药物

洋地黄应用要点地高辛无降低心力衰竭患亡率的作用,不主张早期应用。不推荐应用NYHA功能I级患者。地高辛常用剂量0.125～0.25mg/d。70岁以上,肾功能减退者宜用0.125mg,1日1次或隔日1次。无证据支持地高辛血清浓度测定指导地高辛剂量的选择（地高辛血清浓度与疗效无关）。地高辛安全、耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但大剂量对治疗心力衰竭并不需要。

应用洋地黄的适应证

①适用于已在应用ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂治疗或已加用醛固酮受体拮抗剂，症状仍不改善的慢性收缩性心衰患者。重症患者可同时应用地高辛。②已在应用地高辛，则不停用，立即加用神经内分泌抑制剂ACEI和β受体阻滞剂。③地高辛适用于心衰伴有快速心室率的AF患者，加用β受体阻滞剂对控制运动时的心室率效果更佳。④由于地高辛对心衰死亡率的下降没有作用，故不主张早期应用。不推荐用于NYHAⅠ级心功能患者。⑤急性心衰并非地高辛的应用指征，除非并有快速室率的AF。急性心衰应使用其他合适的治疗措施（常为静脉给药），地高辛仅可作为长期治疗措施的开始阶段而发挥部分作用。药物评价洋地黄研究组的报道结论称,地高辛能改善症状和心室功能,增强运动耐力,提高生活质量,降低住院率,但地高辛并不影响总病死率,所获结果真实而明确地反映了地高辛的治疗价值目前认为,强心苷的适应证已较前为少,现已不用静脉注射毒毛花苷治疗危急CHF,也少用于急性心肌梗死后的左心衰。但对有症状的心室收缩功能障碍者仍是治疗药物之一。醛固酮拮抗剂“醛固酮逃逸现象”--长期应用ACE抑制剂,血ALD水平不能保持稳定持续的降低适用于中、重度心衰，NYHAⅢ或Ⅳ级患者，AMI后并发心衰，且LVEF＜40%的患者亦可应用。NYHA心功能IV级心力衰竭患者,可应用小剂量的螺内酯20mg/dARB在心力衰竭的应用要点

ARB治疗心力衰竭有效,但未证实相当于或是优于ACE抑制剂未应用过ACE抑制剂和能耐受ACE抑制剂的患者不宜用ARB取代可用于不能耐受A