卫生部临床路径课件

临床路径在单病种质量管理和费用控制中的应用内容：医疗质量管理与费用控制现状与挑战国内外临床路径应用的现状比较单病种质量管理与费用控制的关键环节分析单病种质量管理与费用控制的策略医疗质量的内涵

指符合标准及规定、满足患者需求的程度。是患者对医疗服务的期望与患者实际接受医疗服务的比较结果。

以人为本医德医风服务态度病人合法权利的尊重患者参与、知情同意费用控制医疗技术服务及时安全有效适宜连贯医疗质量Medicalquality

我国医疗质量现状（1）医疗质量管理运行机制不够完善

（2）医疗质量评估方法不够规范，质量评价标准不

科学，考评指标不严格（3）医疗基础质量和环节质量不够牢固医疗质量管理缺陷医疗质量管理体系中相应的组织功能没有发挥

医疗服务过程的动态监测和督促不充分（医疗护理的随意性太强，医疗纠纷增加）医疗质量评估方法不规范，质量评价标准不科学，考评指标不严格

医疗质量现状的原因

缺乏权威的医疗服务计划体系规范医疗行为，容易导致医疗护理的随意性，医疗处置中的重要步骤被遗忘或被忽视或没被执行

缺乏一个以

循证医学为基础的处置标准，使医疗质量难以保证，费用控制缺乏依据医师之间、医护之间和医患之间缺乏足够的交流与合作

20世纪90年代以前我国卫生总费用年平均增长率为17%，90年代后为24%，而同期GDP年平均长率为14%和21%，卫生总费用的年平均增长率明显高于GDP的年平均增长率。城市居民医疗费用从1992年的382.62亿元增长为2002年的2826.62亿元，增长了6.39倍；城市居民住院费用从1992年的169.14亿元增长为2002年的1461.94亿元，增长了7.64倍。我国医疗费用增长情况

医院住院业务收入中，药费收入比例占50%左右，检查治疗费收入比例占30%左右。由此可以看出，药品经营收入以及检查治疗收费对供方医疗费用增长起着主要决定作用。

2007年，扣除物价影响因素后，门诊病人人均医疗费下降2.3%，其中部属医院人均门诊费用上涨0.7%，省、地级市、县级市和县属医院均有所下降；人均住院费用上涨3.1%，部、省属医院人均住院费用分别下降1.6%、4.3%，而地级市、县级市和县属医院分别上涨2.8%、2.9%、1.5%。医药费用控制是一项相当复杂的系统工程，因为需要针对患者、医院和药品等几个环节采取相应的措施。1、针对患者的措施国外医院医疗费用控制(3)增设处方费如英国规定每病例处方患者需支付4.25英镑的处方费。据称，在实行处方费的国家，门诊就诊人数都有所下降。2、针对医院的措施

专业标准评估组织（(PSRO)：地方性的评估组织，负责评估和监督Medicare和Medicaid所接受的医疗服务，评估这些服务的必要性、专业质量和传递方式，以消除不必要的服务,减少政府的不必要的医疗开支。（1）人口增加以及老龄化（2）与疾病谱构成的变化

（5）医院缺乏有效的成本控制机制

（6）非理性的医疗消费观念和行为医保是控制医疗费用上涨的关键！医疗费用上涨

我国政府和相关职能部门积极探索

医疗质量持续改进控制医疗成本

医疗费用上涨的12%是由第三方的事后付费方式—按服务付费所引起的。而预付制是通过制定预付标准来控制医疗机构的总支出，进而规范医疗行为来控制费用的。从美国的按病种预付制实践看，几乎所有的研究都发现，在支付方式改变以后的数年间，住院时间比实行按病种预付制以前缩短了1／5到1／4。可见，按病种预付制通过提供适当的经济激励影响医院行为，能够防止医院延长住院时间或提供不必要的、可有可无的保健服务，以降低成本或者至少降低医院成本上升的速度，控制了医疗费用的过度上涨。医疗费用控制的发展趋势随着我们国家经济水平的提高以及医疗保障体系建设的不断完善，需要不断探索多种形式支付制度下即能保证医疗费用增长速度得到有效控制的同时促进医疗质量的持续改进。所以，对病种付费的下医疗质量管理与费用控制管理策略的研究，将医院住院病人费用控制按患者病情和相应的基本医疗特征制定病种费用控制的标准将是今后我国医疗费用控制的研究重点和费用支付改革的发展趋势。

我国医疗费用支付方式的趋势降低成本的激励具有两重性，一方面，医院可以通过付出更多努力，提高效率，真正降低服务成本。另一方面，医院可以通过减少对每一位患者的服务或者拒绝接收病情严重的患者或减少服务项目以降低成本。如何在降低费用同时保证医疗质量？早在1992年卫生部就印发了《病种质量控制标准》要求各级医院至少做好《标准》中所列的102种疾病的质量管理。此标准提出了102个病种的疗效标准及临床评定指标（包括疗效：治愈率、好转率、未愈率、病死率、平均住院日，平均医疗费用）。2004年8月,卫生部办公厅下发了《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》，选择了天津、辽宁、黑龙江、山东、河南、陕西和青海等地探索试点。

2006年3月20日，山东省卫生厅规定，山东418家二级以上公立医疗机构2006年将全部开展单病种限价收费。截止2006年底，山东省共有288家二级以上医疗机构开展了单病种限价收费，占山东省二级以上医疗机构(416所)的69．23％。我国单病种质量控制和费用管理的应用

2006年4月1日起，河南省342所二级以上公立医院实行单病种限价收费，180余种常见病有了“封顶价”。此前，全国其他一些地方也正陆续推行单病种限价。据国家卫生部2007年1月消息，2006年，全国有4198家医院实行了单病种(5种以上)限价收费，占医院总数的22％。

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因此需要在单病种质量控制和费用管理影响因素进行分析的基础上，建立有效的管理控制策略使医院工作人员的个人行为与医院的总体目标保持一致，促进长效机制的形成。

单病种质量控制和费用管理的影响因素如何制定单病种质量控制和费用管理的策略确保医院的员工的工作目标和行为与医院的总体目标的实现保持一致。作为医院如何应对？

对于我国的医疗机构和临床科室而言，临床路径管理是规范医疗行为、优化并完善医疗方案、减少医疗风险、提高服务效率、降低医疗成本的质量改进过程，它不仅仅是有关指标的简单控制，更重要的是真正做到医疗质量科学、规范的常态管理，保障病人及医护人员的基本利益。

欧美发达国家应用临床路径发现规范诊疗行为

降低平均住院日医疗质量费用下降增加医疗服务的系统性和完整性

临床路径的流程管理程度的角度，对单病种医疗质量的管理效果进行全面客观、科学准确的评价，从而提供客观、有效的反馈信息来控制医疗质量，是今后医疗质量管理的发展方向。内容：医疗质量管理与费用控制现状与挑战国内外临床路径应用的现状比较单病种质量管理与费用控制的关键环节分析单病种质量管理与费用控制的策略20世纪80年代中期，美国政府为了抑制医疗费用不断上涨的趋势和提高卫生资源的利用，以法律的形式，实行了以耶鲁大学研究者提出的诊断相关分类为付款基础的定额预付款制。（DRGs，DiagnosisRelatedGroups）

1984年美国波士顿新英格兰医疗中心最早制定出第一步护理临床路径，揭开了临床路径应用的新篇章。对某些采取DRG管理的病例按一定的医疗护理计划进行诊疗护理，既可达到预期效果，又可缩短住院天数，节约费用，当时取名为关键路径。国外临床路径的产生和应用推广1984年美国 RhodeIsland医院的内科医师制定出了供医师使用的临床路径。至1993年共开发出25个内科临床路径和50个外科临床路径。

因此，临床路径在一些国家得以迅速推广，先后传入英、法、澳大利亚、新加坡、日本等26个国家。我国的台湾、香港也较早地引入了这一医疗质量管理方法。

在时间上，世界性地有过4个阶段：第一波即美国于1984年开始在临床上探索临床路径的应用，继之为澳大利亚和英国在1989年启用临床路径；第二波为九十年代中期西班牙、新西兰、南非、沙特阿拉伯等国家开始探索临床路径在各自国家的运用；第三波涉及的国家主要有比利时、日本、新加坡、德国；而第四波代表国家为南韩和厄瓜多尔。

欧洲路径协会(TheEuropeanPathwayAssociation，EPH)做的一份调查，评估了在2004-2005年间应用CP的患者占总患者比例：在美国、新加坡、爱沙尼亚为21％一40％；在澳大利亚、加拿大、英格兰为11％一15％；在奥地利、沙特阿拉伯、苏格兰、威尔士为6％一10％；在比利时、丹麦、德国、意大利、新西兰、荷兰、斯洛文尼亚、西班牙、瑞士为1％一5％。国外临床路径的应用推广5、优化了诊疗方案，体现了最佳诊疗计划和诊治标准，并且不断更新和改进。促进了科室建设和发展，通过达成共识，使大家在共同的平台上开展工作。6、减少了医疗负担。研究表明临床路径一般适用于该病种的60%-80%，把大部分的病人纳入规范化、程序化管理，把精力集中在剩下不多的复杂病例上，相对有序的活动可减少工作负荷。7、以临床路径及其管理流程作为依据，建立医疗信息管理系统。应用信息系统开展电子医嘱的设置、变异分析、流程优化、质量评价以及绩效考核等。

1996年我国大陆医院开始引入临床路径的理念，但当时并未获得足够的重视，只有北京协和医院和四川华西医院等少数几家大医院开展了临床路径探索。直到2001年，才开始陆续出现较多关于临床路径的应用报道。从2003年起，对临床路径的关注程度逐渐提高，各地专家学者开始致力于临床路径的研究，全国范围内开展临床路径实践的医院也在逐渐增多。并将临床路径应用于医疗质量管理，经过10余年的探索，积累了一些经验。临床路径在我国的应用和发展内容：医疗质量管理与费用控制现状与挑战国内外临床路径应用的现状比较单病种质量管理与费用控制的关键环节分析单病种质量管理与费用控制的策略我国自引进临床路径以来，各医疗单位按照各自对临床路径的理解开展和推广临床路径，取得了一定成效。但我国现行开展的大多数临床路径在路径实施流程管理上同临床路径的实质存在着较大的偏差。

我国继续开展临床路径如何进行有效的流程管理，路径流程如何合理优化，如何准确掌握关键环节，并对各个环节进行系统的控制，从路径流程管理的角度，对开展的路径进行系统和全面的评价，这对保证临床路径使用的有效性，促进临床路径开展的标准化和路径流程的持续改进都有着重要的意义。医院的单病种质量管理与费用控制的影响因素单病种质量标准与费用控制的标准医疗费用的支付制度监控力度激励机制管理病种覆盖面影响因素单病种质量与费用管理TextTextTextTextText(1)医院领导的观念转变是关键(3)领导体系的完善和专职机构的设立是保障(4)以医疗质量为中心的制度建设是基础(8)合理的病人分流保障连续性医疗是降低控制费用的有效途径(7)科学的评价和有效的激励机制是动力(6)动态的质量监督机制是质量提高的保障(5)科学地成本测算与合理的费用标准制定是中心环节主要影响因素和关键环节

（1）可行性分析（2）建立专门组织领导机构；（3）对现行医疗服务进行回顾性分析和总结（4）确定实施病种制定和落实配套措施；（5）制定临床路径草案与评价标准，（6）相关人员培训，全员思想发动；（7）先行试点，由点到面；

（8）监督实施，结果评价(定性与定量评价相结合)

（9）实施工作方案和临床路径的修订

（10)实施推广管理控制程序步骤：临床路径医疗质量管理模式的开发、实施是一个系统性工程，需要医院领导的重视，医院及社区卫生机构各职能部门的协调配合，相关科室的积极参与，同时还需要相关的激励约束措施。临床路径医疗质量管理模式开发实施的过程如下：临床路径医疗质量管理模式的建立过程2.舆论宣传，更新观念现代医疗质量为一种“大质量观。它主要强调工作效率、医疗费用是否合理，以及社会对医院整体服务功能评价的满意程度。医院员工，尤其是广大医护人员对医疗质量管理模式的了解、熟识程度对管理模式的顺利、卓有成效的实施具有重要影响。

因而，要采取多种教育手段和形式，加大对管理模式的宣传力度，使广大医院员工对临床路径医疗质量管理模式有一个正确客观的认识。4.范医疗行为医疗质量管理模式应突出诊疗规范，强调合理诊断、合理治疗、合理收费。因此，首先要在单病种诊疗规范的基础上，对每一病例进行疾病病种、病情程度、治疗方法、平均住院日和医疗费用标准化的医疗质量管理、控制和评价。建立适合的临床路径。患者入院准入标准CP实施小组修订CP指导小组信息反馈不入CP进入CP按CP流程实施诊疗计划变异分析退出CP继续CP出院临床路径标准化诊疗流程6.建立评价指标体系

本着安全、有效、方便、价廉的医疗服务目标，服务质量可以用服务的功能性、经济性、安全性、时间性、舒适性、文明性六个质量特性来描述。因此医疗质量管理可以通过对上述六个方面来进行度量评价。对临床路径质量评价法根据疾病及其合并症、并发症的治疗效果和管理方案，建立以病种治疗转归、平均住院日、医疗费用、患者满意度为主的医疗质量评价指标体系和计算机管理系统，采用逐个病例与同种疾病标准对照比较。进行医疗诊断、治疗质量、医疗费用消耗和工作效率的综合评价。

在此基础上，进入临床路径管理的病种的数量和质量加以评估，一方面通过单个病例的评价统计分析对医院各科室进行评价；另一方面可进行病种、病情严重程度以及医疗费用消耗的病种质量评价。

7.建立激励约束机制

建立内部激励约束机制，根据指标评价的好坏作为科室医疗质量管理系数，直接与医务人员的绩效和薪酬挂钩，临床路径管理开展较好的科室对科室主任给予重赏。

建立外部激励约束机制，将临床路径医疗质量管理纳入卫生行政部门对医院的评估体系之中，并将其作为质量改进的决策依据和经费核算的依据之一。临床路径医疗质量控制医院管理方面医院自身可从加强内部质量管理方面促进临床路径实施。重视路程实施过程中变异的分析研究，根据自身实际调整路径方案，不断优化流程，切实做到利用临床路径提高医疗质量，降低医疗费用。将临床路径实施与绩效考核挂钩，形成一种行之有效的激励制度。还可通过借鉴美国等临床路径推广得较好的国家的先进管理方式，提高临床路径管理水平。一些路径实施持续时间较短，针对这种情况可建立长效机制，促进路径长期实施。一、二级医院由于自身的医疗资源、医疗水平、管理水平等的限制，开展临床路径有一定的困难，但还是可以对临床路径进行初步的探索。可与三级医院建立合作关系，由三级医院对一、二级医院进行临床路径实施指导，一、二级医院可派出医务人员到三级医院学习，以此带动临床路径研究。患者方面目前很多患者对临床路径还不了解，因而不敢贸然进入路径。医院应当结合医保配套制度向患者宣传临床路径的好处，让患者清晰的了解临床路径，正确认识路径能够达到的效果以及进入路径的好处，提高患者的配合度。这需要医务人员进行耐心讲解，做好患者的思想工作。内容：医疗质量管理与费用控制现状与挑战国内外临床路径应用的现状比较单病种质量管理与费用控制的关键环节分析单病种质量管理与费用控制的策略医院医疗质量管理与费用控制的管理控制系统

TextTextTextTextText管理控制系统理论

管理控制是指管理者影响组织中其他成员以实现组织战略的过程。管理控制涉及一系列活动,它们包括:计划组织的行动；协调组织中各部分的活动；交流信息；评价信息；决定采取的行动；影响人们去改变其行为。

制度控制系统管理控制系统制度控制系统制度控制是指通过规章、制度的形式规范与限制各级管理者与员工行为,以保证管理活动不违背或有利于组织的战略目标的实现。优点:组织行为规则明确;操作简单,便于全员执行;制度控制系统建立的环境与条件限制较小。缺点:限制管理者及职工的主观能动性;定量控制不够,缺乏与组织目标直接衔接。预算控制是指组织通过预算的形式规范各级管理者的经济目标和行为过程,调整与修正管理行为与目标偏差,保证各级管理目标和组织战略目标的实现。优点:组织行为量化标准明确；组织总体目标与个体目标紧密衔接；突出过程控制,可及时发现问题、纠正偏差。缺点:预算控制系统制定复杂；在某种程度上限制了管理者及职工的主观能动性；预算标准刚性使控制不能随着环境变化而变化。预算控制系统

考评控制系统

考评控制是指组织通过考核评价的形式规范组织各级管理者的经济目标和经济行为。优点:既有明确的控制目标,又有相应的灵活性,有利于管理者及员工在实现目标过程中主观能动性的发挥。缺点:缺少程序或过程控制,不利于随时发现与纠正偏差。考评控制系统相对于预算控制和制度控制是一种较高层次的控制。激励控制是指组织通过激励的方式控制管理者的行为,使管理者的行为与组织目标(或组织所有者目标)相协调。激励控制强调的是管理者的创造性。优点:将管理者的利益与所有者的利益相联系,通过利益约束机制规范管理者的行为;管理者可根据变化的环境及时调整目标和战略,保证组织价值最大化目标的实现。缺点:具体目标不明确,对组织文化、管理者素质要求较高。激励控制系统

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