下消化道出血的诊治

下消化道出血的诊治

汇报人：医学生文献学习目录01概述04危急值相关03临床应用02指标解读05注意事项01概述概述定义下消化道出血指十二指肠悬韧带以远的肠道出血，涵盖小肠出血与结直肠出血，在全部消化道出血里占比20%-30%。分类慢性隐性出血：肉眼看不到便血，仅大便隐血试验呈阳性，患者常因不明原因贫血就诊，或在普查时被发现。慢性少量显性出血（亚急性出血）：表现为间歇性或持续性少量显性便血，颜色有鲜红、果酱样或柏油样黑粪，不存在循环衰竭症状。急性大量出血：短时间排出大量鲜红或暗红色血便，伴有血压下降等休克症状，往往需要输血治疗。多数下消化道出血相对缓慢、间歇，约80%能自行停止

。治疗重点除止血、补充血容量外，找出出血部位、明确疾病性质，对原发病因展开治疗至关重要。概述出血病因小肠疾病：小于40岁：常见病因有炎症性肠病（克罗恩病）、肿瘤、梅克尔憩室、黏膜下恒径动脉破裂出血、息肉病综合征等。大于40岁：血管畸形、黏膜下恒径动脉破裂出血、非甾体抗炎药相关性溃疡、应激性溃疡、肿瘤、小肠憩室、缺血性肠病较为多见，还存在过敏性紫癜、小肠血管畸形合并门静脉高压等少见病因。大肠疾病：包含溃疡性结肠炎、结肠息肉、结肠憩室、菌痢、阿米巴痢疾、结肠癌、克罗恩病、缺血性结肠炎、结肠子宫内膜异位症、结肠结核、肠套叠、结肠血管畸形等。概述出血病因直肠疾病：像直肠溃疡、非特异性炎症、肿瘤、息肉、放射性直肠炎，还有腹盆腔邻近脏器恶性肿瘤或脓肿侵及直肠。肛管疾病：有痔、肛裂、肛瘘。全身性疾病累及肠道：也是下消化道出血的病因之一。02诊断思路诊断思路一、下消化道出血的确立排除干扰因素其他部位出血吞咽可能：需率先排除口腔、鼻咽、喉、气管、支气管、肺等部位出血，经吞咽后由肛门排出，以免误诊。特殊物质摄入影响：部分中草药、兽炭、铁剂、铋剂口服后，大便呈暗褐色或黑色，隐血试验呈阴性，有别于出血情况。大量食用肉类、猪肝、动物血，致使大便呈暗褐色，隐血试验虽为阳性，但素食调整后会转为阴性，需与真正的消化道出血甄别。口服酚酞制剂，大便偶呈鲜红色，稍不留意易误判成大量便血，需细致区分。诊断思路一、下消化道出血的确立确定下消化道出血色泽及量的线索：排除上述因素后，大便色泽与量是关键判断依据。通常，大便呈现鲜红色或暗红色，即可初步认定为下消化道出血。与上消化道出血鉴别：当出现暗红色大量血便、黑便或大便隐血阳性时，需与上消化道出血鉴别常规开展胃十二指肠镜检查，若未发现病变，基本能够排除上消化道出血的可能性。诊断思路一、下消化道出血的确立辅助诊断依据病史信息：患者病史若存在下腹痛、腹部包块，伴排便异常及便血，出血前还有中下腹不适、下坠、便意等状况，有助于下消化道出血的诊断。大便性状：下消化道出血患者的大便常见为鲜红、暗红、果酱样，少数呈黑便，且不会出现呕血症状。胃管抽吸物：下消化道出血时，胃管内不会抽出咖啡色液体或暗红色血液，以此辅助判断出血部位。诊断思路一、下消化道出血的确立辅助诊断依据血BUN水平：高位小肠出血时，血BUN有可能升高；结肠出血时，该指标通常不升高。相较于中、下消化道出血，上消化道出血致使血BUN升高更为显著。不同肠段特点：结直肠出血表现为鲜血便或暗红血便，血液与大便混合，可出现便后滴血、脓血便的情况。小肠出血常呈暗红果酱样便，偶尔为黑便、血水样便。大肠出血常伴随下腹痛、腹泻、里急后重症状；小肠出血多表现为脐周疼痛。诊断思路二、估计出血速度和出血量重要性下消化道出血确诊之后，对出血速度与出血量的估计极为关键。最终判断标准判断出血速度、出血量的依据是恢复并维持患者血容量时所需的输血量以及输血速度。初步估计方式在依据输血数据判断之前，可凭借有无循环障碍及其严重程度，还有红细胞压积（HCT）以及血红蛋白（Hb）的变化，来进行初步的预估。例如，若患者已出现明显循环障碍，大概率出血量较大、出血速度较快；HCT、Hb快速下降，也提示出血较为迅猛、出血量在增多

。诊断思路三、确定是否由全身性疾病所致下消化道出血全身性疾病所致的下消化道出血有相应疾病的全身表现。血液系疾病、血管疾病、肝脏疾病和某些中毒性疾病常伴有凝血与止血功能障碍，有凝血因子缺乏、血小板质或量改变、血管脆性增加、血管收缩障碍的实验室发现。多数传染性疾病及中毒性疾病下消化道出血的主要原因是肠黏膜、黏膜下血管受损的后果。血液检查、骨髓检查、凝血机制检查等有助于诊断。诊断思路四、出血部位的判断常见出血部位下消化道出血各部位发生频率有别，乙状结肠最为常见，占比约50%，随后依次是直肠、降结肠、横结肠、升结肠、盲肠、小肠

。依据出血类型判断隐血阳性：在排除上消化道出血的前提下，大便仅隐血阳性时，大概率是右侧结肠与小肠出血。少量显性出血：这类情况一般集中在结肠、直肠部位。鲜红或暗红色血便：出血部位多集中于左半结肠和直肠。果酱色或咖啡色血便：往往提示右半结肠出血。需留意，右半结肠和小肠虽然出血发生率低，但更易突发急性大出血。诊断思路五、出血病因的诊断病史与体检这是出血病因诊断的根基。过往出血频次、大便习惯改变、曾患疾病用药史等，均能透露关键线索，助力锁定病因方向。既往史频繁少量显性出血，多指向痔、息肉、憩室。大便形态、习惯异样，需警惕肠道肿瘤。反复血性腹泻，提示炎症性肠病。特定既往病症及用药情况，分别关联不同肠道病变，像肺结核关联肠结核，用抗生素关联假膜性小肠结肠炎等

。便血特点与伴随症状脓血黏液便伴里急后重，常见于痢疾、直肠癌。中小量鲜血附于大便表面，息肉出血可能性大。便血伴剧烈腹痛、发热、腹块、瘘管等不同症状，分别提示肠系膜血管栓塞、感染性肠炎、肿瘤等各类疾病。诊断思路五、出血病因的诊断年龄因素不同年龄段下消化道出血病因各有侧重：婴儿和儿童：梅克尔憩室最常见，幼年性息肉次之，还可能有炎症性肠病、肠套叠。青少年和成年人：青少年期梅克尔憩室居多，随后炎症性肠病、息肉常见，年龄增长则癌肿占比上升。老年人：癌肿、息肉多见，其次是慢性结肠炎症、血管扩张、憩室等。诊断思路五、出血病因的诊断出血部位关联病因特定肠段各有高发疾病：直肠、乙状结肠：息肉、癌、溃疡性结肠炎等较为多见。结肠脾曲、降结肠、乙状结肠：除息肉、癌，易发生缺血性结肠炎。右侧结肠：憩室、血管畸形、肠结核等是常见病因。回盲部：病种更为繁杂，涵盖癌、息肉、类癌、克罗恩病等多种疾病。诊断思路五、出血病因的诊断肛门视诊和直肠指检作为病因诊断第一步，简便易行，能快速排查痔、肛裂、直肠癌、息肉这些常见出血病因。内镜检查结肠镜：是明确结直肠出血病因、部位与止血的关键手段。检查时要精细操作，把握好时机，病情急的24小时内急诊检查，平稳的则出血停后肠道准备完再查；肠道准备推荐复方聚乙二醇溶液。胶囊内镜与小肠镜：二者用于小肠出血检查，是一线方法，胶囊内镜优先，但各有禁忌与不足。胶囊内镜无创，诊断率与出血状态有关，有视野、定位、活检等局限小肠镜可活检、治疗，但检查耗时、患者耐受性差，还可能漏诊。诊断思路五、出血病因的诊断影像学检查全消化道钡餐造影：对小肠出血检出率10%-25%，对肿瘤、憩室等病变有诊断价值，不过随内镜、CT发展，应用渐少。小肠造影：含CTE、CTA、MRE等，各有优势。CTE能兼顾肠腔内外病变；CTA适合急性出血；MRE利于早期诊断小肠克罗恩病。腹部增强CT：有助于发现结肠占位、炎症改变，提示出血部位。诊断思路五、出血病因的诊断放射性核素扫描或选择性腹腔动脉造影活动性出血时启用，前者敏感但定位不准，为后者提供线索后者能显示低至0.5ml/min的出血，还可显示肿瘤血管、畸形，约2/3病例能找到出血源。手术探查其他检查均无果，且大出血危及生命时采用。术中内镜、腹腔镜辅助，能提升确诊率，优化手术效果，减少小肠切除范围。诊断思路六、小肠出血的诊断概念演变小肠出血曾被叫做不明原因消化道出血（OGIB），指的是经过常规的胃镜与结肠镜检查，都没办法明确病因的、持续或者反复发作的消化道出血情况。到了2015年，美国胃肠病学会重新定义，用“小肠出血”替代了OGIB，其范围明确为十二指肠悬韧带起始部至回盲瓣之间的空肠及回肠出血。出血类型显性出血：主要症状是黑便、便血，借助各类检查手段，能够确定具体的出血部位。隐性出血：表现为频繁发作的缺铁性贫血，大便隐血试验呈阳性，同样要依靠检查手段来精准定位出血部位。诊断思路六、小肠出血的诊断诊断难点小肠出血的症状往往很隐蔽，而且没有典型的特异性表现。再加上小肠自身的解剖特性，长度长、排列错综复杂，在腹腔内的活动度又很大，使得胃镜、结肠镜难以完整探测小肠区域，所以小肠出血在诊断时困难重重，漏诊、误诊的概率相当高。03临床处理临床处理一、基本处理原则处理流程与手段下消化道出血处理的核心在于快速评估，进而稳定血流动力学，完成出血位置与性质的精准定位及定性诊断，最终按需开展治疗。治疗方式丰富，涵盖支持、药物、内镜、血管栓塞、外科手术这些类别。大出血急救要点相似措施沿用：遭遇大出血时，要迅速且积极施救，常规的急救、止血手段以及补充血容量的操作，与上消化道出血处理方式大体相同。特殊处置保障：针对血流动力学不稳定的急性大出血患者，优先推荐深静脉置管，这方便后续精准扩容补液。补液遵循“先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、见尿补钾”的原则，借助多学科团队协作，确保在内镜、介入治疗前，患者生命体征平稳。临床处理一、基本处理原则输血标准必要时输血以维持血红蛋白水平在70g/L以上。对于严重出血、存在严重合并症或者短期内无法接受内镜治疗的患者，应使血红蛋白水平在90g/L以上。临床处理二、炎症及免疫性病变的药物治疗总体策略对于重型溃疡性结肠炎、克罗恩病、过敏性紫癜这类炎症及免疫性病变引发的下消化道出血，核心治疗思路是借助抗炎手段来控制出血。临床处理二、炎症及免疫性病变的药物治疗具体药物使用肾上腺皮质激素大出血时：选择氢化可的松，每日剂量300-400mg，或者甲泼尼龙40-80mg，通过静脉滴注给药，迅速控制炎症、减少出血。病情缓解后：转换为口服泼尼松，剂量调整至每日20-60mg，进行后续的巩固治疗。临床处理二、炎症及免疫性病变的药物治疗具体药物使用生长抑素及其类似物大出血：用法遵循通用方案。少量慢性出血：采用奥曲肽，每次100μg，每日皮下注射1-3次。长期使用它，对胃肠道毛细血管扩张、蓝色橡皮疱痣综合征所致慢性肠道出血有疗效。原理在于抑制血管生成，降低内脏血流量，提升血管阻力，促进血小板聚集，进而止血。具体用法是先连续4周，每天3次皮下注射奥曲肽；第2周起，加用长效制剂，长效奥曲肽每月肌内注射1次，每次20mg，疗程6个月；也可换用兰瑞肽，每月肌内注射1次，每次90mg。临床处理二、炎症及免疫性病变的药物治疗具体药物使用5-氨基水杨酸（5-ASA）类：由于5-ASA几乎不被人体吸收，却能针对性抑制肠黏膜前列腺素合成与白三烯形成，强效抗炎，适用于炎症性肠病伴少量慢性出血情况。常用药物柳氮磺吡啶、奥沙拉秦、美沙拉秦，均按每日4g的总量，分4次口服。沙利度胺：身为谷氨酸衍生物，针对血管扩张引发的小肠出血效果良好，推测得益于抑制表皮生长因子的抗血管生成作用。推荐每日服用100mg，可以一次服完，也可视情况分次服用。铁剂：鉴于多数慢性、间歇性出血患者存在缺铁性贫血，口服或静脉补充铁剂就成了轻度小肠出血的关键治法。这不仅能维持血红蛋白稳定，在出血严重、输血需求大时，还能减少输血频次。临床处理三、肠血管发育不良的治疗小肠、结肠血管畸形病变出血，内镜下高频电凝、氩离子凝固器烧灼效果好左半结肠出血，凝血酶保留灌肠有时起效。临床处理四、各种病因的动脉性出血的治疗内镜下止血急诊结肠镜检查意义重大，若在检查过程中精准定位到出血病灶，便可立即施展内镜下止血操作，迅速控制出血状况。血管介入栓塞治疗当内镜止血失效，无法处理出血病灶时，可行肠系膜上、下动脉血管介入栓塞治疗。借助介入手段，把出血动脉精准栓塞，阻断血流，进而止住出血。动脉内注入止血药物针对弥漫性出血，或是血管造影未发现明显异常、没办法进行超选择性插管的消化道出血患者，可经导管向动脉内注入止血药物。这类药物能促使小动脉收缩，减少血流，最终达成止血的目的。临床处理五、肠息肉及痔疮的治疗前者常在内镜下切除后者可通过局部药物治疗、注射硬化剂及结扎疗法止血。临床处理六、外科手术治疗急诊手术指征合并严重并发症：当急性大量出血与肠梗阻、肠套叠、肠穿孔、腹膜炎这类棘手状况并发时，手术刻不容缓，因为病情危急且复杂，内科手段往往难以应对。休克难以纠正：患者陷入失血性休克，血流动力学紊乱，即便经过规范的内科治疗，依然没办法稳住状态，此时手术成为挽救生命的必要选择。反复出血致贫血：多次不明原因出血，致使患者出现贫血，后续又再次复发，这类情况也需手术来查明并处理出血根源