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文档简介

PAGE\MERGEFORMAT1/PAGE\MERGEFORMAT1/NUMPAGES\MERGEFORMAT1医疗损害鉴定申请书尊敬的审查机关：

我谨代表申请人，向您提交关于医疗损害鉴定的申请书。在此，我们希望贵机关能够依法依规，全面、客观、公正地审理此案，为申请人提供一个公平、公正的鉴定结果。

一、申请人的基本情况

申请人：张三，男，1970年1月1日出生，身份证号码住址：北京市海淀区某小区。

二、鉴定事由

申请人因患感冒，于2019年6月10日至北京市某医院就诊。诊断为普通感冒，给予抗感染治疗。6月15日，申请人病情加重，再次就诊于该医院。诊断为细菌性肺炎，给予抗感染、支持疗法治疗。6月20日，申请人病情进一步加重，转入北京市某三甲医院治疗。诊断为肺炎合并多器官功能衰竭，经抢救无效，于6月25日死亡。

申请人家属认为，申请人死亡与某医院在治疗过程中的医疗过错存在直接因果关系，故向贵机关申请医疗损害鉴定。

三、鉴定请求

1.请求贵机关依法委托具有法定资质的医疗损害鉴定机构，对申请人的死亡原因进行鉴定，并分析与某医院在治疗过程中的医疗过错是否存在直接因果关系。

2.请求贵机关依法委托具有法定资质的医疗损害鉴定机构，对某医院在治疗过程中的医疗行为是否存在过错，以及该过错与申请人的死亡是否存在直接因果关系进行鉴定。

3.请求贵机关在鉴定过程中，充分考虑申请人的年龄、体质、病情等因素，全面分析医疗过错与死亡之间的因果关系。

4.请求贵机关在鉴定过程中，依法充分听取申请人的家属的意见，保障申请人的合法权益。

四、鉴定依据

1.《中华人民共和国侵权责任法》

2.《中华人民共和国民事诉讼法》

3.《医疗事故处理条例》

4.《医疗机构管理条例》

5.《医疗损害鉴定准则》

六、其他事项

1.申请人承诺提供真实、完整的相关病历资料，配合贵机关及鉴定机构开展鉴定工作。

2.申请人家属承诺在鉴定过程中，遵守法律法规，维护鉴定秩序，不影响鉴定工作的正常进行。

3.申请人家属承诺服从贵机关及鉴定机构的鉴定结果，如有异议，将依法通过法定途径予以解决。

敬请审查机关予以批准，并期待鉴定结果能够为申请人提供一个公平、公正的鉴定结论。

此致

敬礼！

申请人：

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