糖尿病随访表(模板)_第1页
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1、详细住址：身高附件联系电话：既往病史2 2型型糖糖尿尿病病患患者者随随访访服服务务记记录录表表姓名：张张新新龙龙 性别：男男 族别：汉汉族族 年龄：7676岁岁 身份证号码：650106198402131314650106198402131314编号随访日期2016年3月 日2016年6月 日2016年9月 日2016年12月 日随访方式1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 症状1无症状/2多饮 其他： 其他： 其他： 其他：3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿9体重明显下降体征血压（mmHg）150

2、/80150/80 mmHg/ mmHg/ mmHg/ mmHg体重（kg）8989 kgkgkgkg体重指数足背动脉波动1 未触及 2 触及 1 未触及 2 触及 1 未触及 2 触及 1 未触及 2 触及 其他生活方式指导日吸烟量0/00/0 支/ 支/ 支/ 支日饮酒量/ 克/ 克/ 克/ 克运动7 7次/周3030分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次7 7次/周6060分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食（克/天）/心理调整1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 遵医行为1 良好 2

3、 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 辅助检查空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L其他检查糖化血红蛋白 %糖化血红蛋白 %糖化血红蛋白 %糖化血红蛋白 %检查日期： 月 日检查日期： 月 日检查日期： 月 日检查日期： 月 日服药依从性1规律 2间断 3不服药 1规律 2间断 3不服药 1规律 2间断 3不服药 1规律 2间断 3不服药 药物不良反应1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 低血糖反应1无 2偶尔 3频繁 1无 2偶尔 3频繁 1无 2偶尔 3频繁 1无 2偶尔 3频繁 此次随访分类1控制

4、满意 2控制不满意1控制满意 2控制不满意1控制满意 2控制不满意1控制满意 2控制不满意3不良反应 4并发症 3不良反应 4并发症 3不良反应 4并发症 3不良反应 4并发症 用药情况药物名称1盐盐酸酸二二甲甲双双胍胍片片用法用量每日 2 2 次每次10001000mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称2诺诺和和龙龙用法用量每日 1 次每次 2 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称3用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg胰岛素种类：诺诺和和灵灵30R30R 种类：种类：种类：用法和用量：早 IU晚 IU用法和用量：早 IU晚 IU用法和用量：早 IU晚 IU用法

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