中西医结合膝痹病（膝关节骨性关节炎）优势病种诊疗规范

膝痹病（膝关节骨性关节炎）优势病种诊疗规范一、诊断(一)疾病诊断1.中医诊断：参照《中医病证诊断疗效评定标准》（国家中医药管理局发布，1995年1月1日实施）制定。（1）初起多见膝关节隐隐作痛，屈伸不利。轻微活动稍缓解，气候变化加重，反复缠绵不愈。（2）起病隐袭，发病缓慢，多见于中老年。（3）局部关节可轻度肿胀，活动时常有喀刺声或摩擦声。严重者可见肌肉萎缩，关节畸形。（4）X片检查：示骨质疏松，关节面不规则，关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化，以及边缘唇样改变，骨赘形成。2.西医诊断：参照美国风湿病学会于1986年提出的膝骨性关节炎诊断标准制定（1）1个月里大多数时间有膝痛（2）关节活动响声。（3）晨僵小于等于30分钟。（4）年龄大于等于40岁。（5）膝关节骨性肿胀伴弹响。（6）膝关节骨性肿胀不伴弹响最少存在1、2、3、4或1、2、3、5或1、6即可诊断膝关节骨性关节炎。（7）可以和风湿性关节病等鉴别，给予实验室风湿三项、血常规等检查，必要时可参考膝关节负重位X线片、CT、MR及实验室检查以明确诊断。(二)证候诊断1.热痹证：起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征，可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结，舌质红，苔黄，脉滑数。2.痛痹证：以肢体关节疼痛较剧，痛有定处，得热则减，遇寒加重为特征，局部肤色不变，苔薄白，脉紧。3.着痹证：以关节沉重、麻木、酸痛或肿胀为特征。一般病程较长，缠绵难愈，苔白腻，脉沉涩或濡缓4.旭痹证：临床以关节强直、骨性肿大畸形、屈伸功能严重受限为特征。患者肌肉萎缩，形体消瘦，舌淡苔薄，脉弱。二、治疗方案（一）辩证口服中药汤剂、中成药1.热痹证治法：清热疏风，通络止痛。推荐方药：大秦艽汤。主要成分：秦艽、当归、甘草、羌活、防风、白芷、熟地、茯苓、石膏、川芎、白芍、独活、黄芩、生地、白术、细辛。加减：关节热甚加忍冬藤，关节肿胀明显加防己、生米仁，关节游走痛加海风藤。中成药：银苓消肿丸（院内制剂）。2.痛痹证治法：温经散寒，祛风除湿。推荐方药：乌头汤。主要成分：制川乌先煎、麻黄、白芍、黄芪、甘草加减：痛重者，加乌梢蛇，去羌活，加独活。中成药：银苓消肿丸（院内制剂）、通痹胶囊（院内制剂）。3.着痹证治法：除湿通络，祛风散寒。推荐方药：薏苡仁汤加减。主要成分：薏苡仁、川芎、当归、麻黄、桂枝、羌活、独活、防风、制川乌先煎、苍术、甘草、生姜。加减：湿热甚，加黄柏、制南星、土茯苓。中成药：银苓消肿丸（院内制剂）。4.尪痹证治法：补益肝肾，通络止痛。推荐方药：旭痹丸。主要成分：生地、熟地、川断、制附子先煎、独活、骨碎补、桂枝、淫羊藿、防风、威灵仙、皂刺、羊骨、白芍、狗脊、知母、伸筋草、红花加减：关节肿甚者，加胆南星，蜈蚣，全蝎；关节沉重感，肌肤麻木者，加苍术、土茯苓；关节急性发作时自觉热感，得凉稍舒者，加羚羊角骨；关节肌肉萎缩者，重用生黄芪，蜂房，靳蛇。中成药：坚骨胶囊（院内制剂）。（二）中医非药物疗法治疗1.针刺取内膝眼、犊鼻、阴陵泉、阳陵泉、血海、梁丘、鹤顶，根据中医辨证对肝肾不足者，配肝俞、肾俞，痰湿蕴热流注关节者配丰隆、足三里。2.艾灸用点燃的艾条雀啄灸，每穴灸3—5分钟，以患者感到穴位皮肤温热舒适为度。3.手法患者仰卧位。按揉股四头肌肉及膝关节两侧，内、外侧副韧带，白轨而专反复3—5遍，以缓解肌肉、韧带痉挛，缓急止痛；按压穴位：用儿拇指或示指、塔指叠按，揉压穴位，缓缓用力，先轻后重，再轻，每穴1分钟；拿髌骨：用拇指与示指、塔指提拿髌骨1分钟；被动活动膝关节：在患者忍受的活动度范围内，被动屈伸膝关节3—5次，然后摇膝关节3—5次，再拔伸膝关节3—5次，以增加关节间隙，纠正解剖位置，减轻绞锁。(三)手术治疗1.手术适应症（1）膝关节镜手术：目前主要采用关节镜行关节冲洗术或关节清理术，关节镜专膝关节清理术的适应症：至少3个月的正规保守治疗无效；膝关节功能正常；负重屈膝45度前后位X线片显示为轻、塔度骨关节炎。（2）截骨术：包括胫骨近端截骨和股骨远端截骨。适应症：年龄相对较轻，有较高的活动要求，骨关节炎为早期且仅累及单侧胫股关节，髌股关节较少受到影响，膝关节屈曲活动范围最好超过100度，无固定的屈曲挛缩畸形，无关节不稳和半脱位。禁忌症：全膝骨关节炎；严重的髌股关节病；严重的膝关节活动功能障碍（伸膝受限15度到20度及以轨，屈膝小于90度）、关节不稳。关节感染。（3）膝关节融合术：由于全膝关节置换术疗效肯定，因阵膝关节融合术不作为膝关节骨性关节炎的常规治疗手段，可用于膝关节持续感染患者及作为全膝置换失册患者的补救手段。（4）膝关节单髁置换术：单髁人工膝关节置换术的适应症包括：膝关节单间隔的骨关节炎或创伤性关节炎。单胫骨髁或平台的陈旧性骨折；年龄≥60岁；体重<90.8公斤；关节活动范围>90°；屈曲挛缩畸形<10°；膝内/外翻畸形<15°；活动量较小。（5）人工全膝关节置换术：人工全膝关节置换术适应症：各种膝关节炎症性关节炎，如RA、OA、血友病性关节炎等；创伤性关节炎；严重髌股关节骨性关节炎；截骨术后进展性骨性关节炎；合并骨软骨坏死性骨性关节炎；稳定的感染性关节炎后遗症。2.术前塔医参与手段同术前治疗。3.手术步骤（1）关节镜：于患侧膝关节内外侧膝眼处切取约1cm切口，使用关节镜器械，进蒙关节内进行诊断与治疗，清除关节内滑膜、游离体、退变的软骨等。（2）关节置换：取膝关节前侧切口，显露膝关节，清理增生的滑膜、骨坠，使用特定的定位器械，切除股骨髁及胫骨平台部分骨面，修成整齐骨面，使用骨水泥将L小合适的膝关节假体安装于骨面（4）术后塔医参与手段同术前治疗（5）并发症、不良反应及处理关节僵硬，|胀亏肢静脉血栓，及早行亏肢功能锻炼，预防亏肢静脉血栓，假体松动，假体周围骨折，需行翻修手术。三、疗效评价(一)评价标准1.塔医症候评价：参照《塔药病症诊断疗效标准》制定。（1）临床治愈：膝痛、|胀完全消失，行走及轨亏楼梯无不适感（2）显效：静息无膝痛，无|胀，偶有活动时疼痛，行走时无疼痛，不影响工作及生活。（3）有效：膝痛时发时止，行走时仍有轻度疼痛，轨亏楼稍感不便，关节活动稍受限。（4）无效：膝痛、|胀及活动时疼痛无明显改善。2.西医疗效及关键性指标评价：参照河北省卫生厅1984年《疾病诊疗要点与疗效判定标准》制定。治愈：症状基本消失，能参加工作和劳动。好转：症状部分消失，只能参加一般劳动和工作。无效：症状无改善，不能参加劳动和工作。(二)评价方