病历归档和保管管理制度

病历归档和保管管理制度为了规范医院病历归档和保管工作，保护医疗信息安全，提高医院服务质量，特订立本制度。一、病历归档1.1病历分类门诊病历：包含门诊就诊和门诊手术的病历；住院病历：包含急诊住院、择期住院的病历。1.2病历整理门诊病历：主治医师负责整理患者门诊病历，依照患者就诊日期的先后次序归档；住院病历：主治医师负责整理患者住院病历，依照患者入院日期的先后次序归档。1.3病历归档流程接诊医生在患者就诊后，负责填写病历首页和相关医疗表格；医生依据患者的情况，认真记录病史、诊断结果、治疗方案等信息；归档人员负责将已完成的病历整理归档，并记录在病历归档登记册中；主治医师可在病历上签署，并批准录入电子病历系统；归档人员及时将归档完成的病历送往病案室，交由病案室负责保管。1.4病历保管病案室负责对病历进行管理和保管；未经批准，任何人员不得私自借取、拷贝、传阅病历；病案室应设有监控摄像，并定期检查病历保管区域的安全情况；病历保管区域应设防火、防潮、防尘等设施，确保病历安全；病历应按患者姓名、患者编号等信息分类存放，方便查找；病历密级较高的，病案室应订立相应的保密措施，如单独存放、限制访问等。1.5病历检索医院人员需要查阅病历的，应供应有效的申请料子，并在病案室完成查阅登记；病案室应在规定时限内供应相应病历的复印件，并记录复印信息；病历的原件在查阅结束后应及时归还病案室。1.6病历销毁病案室应对已经规定保管期限的病历进行销毁；病案室应订立病历销毁流程，确保病历销毁的安全和合规；销毁病历应搭配相关部门进行，确保文件安全、彻底销毁。二、病历传输和共享2.1病历传输传输方式：通过内部网络、加密邮件等安全通道传输电子病历；传输目的地：仅允许传输给供应医疗服务的授权单位或人员。2.2病历共享共享授权：医院应与患者签订知情同意书，取得患者授权后方可将其病历共享给其他医疗机构；安全保障：在病历共享过程中，应确保病历信息的安全性和隐私保护。三、病历信息安全3.1信息收集手记环境：医院应供应安全、私密的环境，保护病人信息的手记过程；收集内容：医院应只手记与诊断和治疗相关的信息，确保信息的准确性和完整性；信息保管：信息手记完毕后，应及时将其存储在安全的电子病历系统中。3.2信息使用使用权限：医院应为医务人员设置不同级别的权限，掌控其对病历信息的访问和使用权；信息查阅：医务人员应在查看病历信息前进行身份认证，确保信息的合法使用；信息修改：医务人员在对病历信息进行修改时应留下修改痕迹，并在修改完成后及时归档。3.3信息备份与恢复信息备份：医院应定期对电子病历系统进行备份，确保数据的安全性和完整性；信息恢复：在系统故障或数据丢失时，应及时启用备份数据，确保信息的及时恢复。四、违规处理4.1违规行为以下行为被认定为违反病历归档和保管管理制度的行为：私自调阅、复制、传输病历信息；窃取、窜改、销毁病历信息；盗用他人病历信息；有意拖延或拒绝供应病历信息。4.2处理措施对于违反制度的人员，医院将依据其违规行为的严重程度，进行相应的处理措施，包含但不限于口头警示、书面警告、停职、开除等。五、制度宣传与培训医院应定期开展病历归档和保管管理制度的宣传和培训工作，提高医务人员对制度的理解和遵守度。六、附则本制度仅适用于本医院内