医院管理制度（医技管理制度）

医院管理制度（医技管理制度）一、药事管理制度1、在医院药事管理委员会的领导下，做好药品的采购、储存、分发及使用的管理，确保用药安全、有效。2、药品采购人员、保管人员、药房调配人员必须具备执业药师资格。3、购进药品必须检查、验收（药品合格证明和其他标识）后方可购进和使用，不符合规定要求的杜绝入库。4、严格药品保管。需防潮、防虫、防鼠、对生物制品按要求要冷藏、防冻。5、药师要严格按照《最新处方管理办法》的规定，协助医师选择合理应用药品，保证配发的药品准确、质量、使用合理。6、严格毒性药品、麻醉药品和精神药品的使用管理，加强对限用药品和近效期药品的管理。7、根据有关法规规定，对药品实行分级管理（一、二、三级），严格控制管理范围和管理办法执行，医院药事管理委员会进行经常性的监督、检查和指导，发现问题及时纠正和处理。二、药房工作制度1、按时上下班，不迟到、早退，违者按医师规定罚款，中、夜班不得脱岗，造成后果者由个人负责，并取消年终奖、评优资格。2、药房实行交接班制度。如发现少药者由当班人负责，多者应进行登记、上报。3、药房当班人员应及时领取足够的药品，以保证随时用药，如药库有药不能及时领发，后果由当班人负责。4、药房当班人员如接到处方无药时，应提前盘查、登记药品、将近过期药品数量统计并主动和领导或药库人员联系，以便及时购进。5、药房人员应改善服务态度，无论什么情况都不能和病人及家属争吵，如因病人及家属无理取闹，工作人员受到委屈，给予委屈奖，并上报院部表扬。三、药品库房工作制度1、药库应按药品性质分类保管，注意温度、通风、光线等条件，防止药品过期失效、虫蚀和霉变。2、按性质分类的药品应分别保管、编号、管理、并设立库存卡随时登记，保证账货相符。3、各种收支凭证，应分类按月保存备查。4、药库门窗应注意关锁，严禁吸烟，防止火灾。5、有关毒、麻、限剧药和保管，按“毒、麻、限剧药管理制度”执行。6、药库按规定的时间和手续领发药品。分发药品必须依据正领单方能出发。领药单一式三份，一份作药物登记单，一份交药品会计核算，一份由调剂室存查。7、发出药品应及时登记账卡，领发时按照实际数量详细点交，如有不符，应及时提出解决，否则由经手人负责。除危重抢救外（事后补办手续），药库不得凭处方直接发放药品。8、药库保管员应定期轮转。四、麻醉科工作制度1、麻醉医师术前应检查手术患者，不要时参加术前讨论，与手术医师共同研究确定麻醉方法和麻醉前用药，做好麻醉前的药品器材准备。2、严格执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。3、麻醉中经常检查输血、输液及用药情况，密切观察病情，认真记录。如出现异常变化，及时与术者联系。共同研究，妥善处理。必要时报告上级。4、手术后，对危重和全麻病员，应亲自护送，并向病区值班人员交代病情及术后注意事项。5、术后应及时清理麻醉器械物品，妥善管理，定期保养。麻醉药品应及时补充。6、手术后进行随访，将有关情况记入麻醉记录单，并做出麻醉小结。7、协助各科室抢救危重患者。8、积极开展研究、业务学习、做好进修、实习人员的培训。五、放射科工作制度1、各项X检查，须由临床医师（士）详细填写会诊单。急诊患者随到随查。病区危重患者由临床医护人员或家属陪同检查，并做好急救的准备工作。各种特殊造影检查，应事先预约。2、对传染病患者的检查，应采取消毒隔离措施，陪同人员需携带消毒隔离用品。检查完毕应及时做好消毒工作。3、特殊摄片和门诊摄片，待观察湿片合格后方嘱患者离开。重危或特殊造影的患者，应由医师携带急救药品陪同检查。4、做好X线胶片登记、编号工作，统一归档保管。借阅照片，限期归还。5、X线诊断报告应书写整洁，有完整的描述和分析。要密切结合临床检查作出诊断，进修或实习医师写的诊断报告，应经上级医师签名。六、CT室工作制度1、健全科室各项管理，切实执行岗位工作制度，加强医德教育，确立全心全意为人民服务的思想。2、保持室内清洁、整齐、严禁吸烟，进入工作区要衣帽整齐，戴脚套。3、CT检查须登记、编号交款后方可检查。4、坚持每天集体阅片制度，解决疑难病例的诊断及评价照片质量的优劣，不断提高诊断符合率。5、对医师教学、科研有价值的病历，要及时收集并获得立卷的资料，加以妥善保管。6、严格执行上下班制度、不迟到、早退、不离岗、串岗。7、工作人员要耐心解答病人的提问，不准无理顶撞病人，做检查有序、危重病人随到检查。七、检验科工作制度1、检验科由医师（士）逐次填写，要求自己清楚，目的明确。急诊检验单上注明（急）字。2、收标本时严格执行查对制度。标本不符合要求，应重新采集。住院患者的检验标本，每日早上由检验室负责收取。对不能立即检验的标本要妥善保管。3、普通检验一般应于当天下午下班前发报告，急诊检验做完后立即发报告。4、要认真核对检验结果，填写检验报告单，作登记、签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室联系重新检查。5、特殊标本发出报告后保留二十四小时。一般标本和用具应立即消毒。被污染的器皿应消毒或灭菌后方可洗涤。防止交叉感染。6、保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。7、发生检验差错事故，应及时调查分析，总结经验教训，并建立登记制度。对较大事故，要报告医务处和分管院领导。8、严格执行值班制度，值班者必须坚守岗位，不得擅离职守。9、积极配合医疗、科研、开展新的检验项目和技术革新。八、医疗文件管理制度1、由病房护士长负责医疗文件的管理、护士长不在时，由办公室护士负责管理，各班人员均需按管理要求执行。2、住院期间的医疗文件要求存放有序，病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、涂改或丢失、病历用后必须归还原处。3、病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时带病历摘要。4、病人出院或死亡后，病历次序按规定排列，一周内送病案室保管。5、病房交接班记录，必须按要求书写，并妥善保管一年，以备查阅。6、病房医嘱本的保存期限，按各医院规定，一般不少于一年。7、护士长必须定期检查体温单、护理记录单等的书写质量。九、病案室工作制度1、负责病案的收集、整理、归档、保管和借阅等工作。2、每天到病区收集出院（死亡）患者的病案，核对有关事项，登记上册，与科室负责人签字交接。3、按病案排列顺序整理病案。检查病案内容的完整性、准确性。发现材料不全、填写不完整、书写不规范，应及时与有关责任人联系，及时补充完成。4、患者出院根据病历首页内容，逐项输入电脑。5、按住院次数先后装订病案。用图章标明住院号，要醒目、准确，同时贴上住院次数的标记。6、病案分类归档，脉络清楚，排列合理，不能错位。7、不定期检查病案，发现编号陈旧不清、损坏、应及时修补，有遗漏材料及时补充。8、全院病案集中统一管理。保证病案的完整性和安全性，为医、教、研、防服务。9、注意通风，保持合适的温度，有防火、防虫、防鼠、防霉措施。10、建立病案借用卡，严格借阅手续。一般不外借，如必须外借，须经医务科同意，应按期归还。11、掌握病案借阅情况，督促归还，检查核对，如有拆卸、涂改、转让、沾污和损坏，按规定予以处理。12、做好病案资料的保密工作，严守秘密，不得将病案资料私自带出院外，不在工作场合议论病案内容。十、供应室工作制度1、及时供应各科室医疗器械、敷料、并保证绝对无菌。2、各科室根据工作情况，定好所需器材的基数，由供应室每日定时送货到科室。3、用过的器材，须由科室立即进行洗涤清洁，以便供应室进一步处理。传染病患者用过的物品，由科室先行消毒后方可退还供应室。4、供应室的无菌物品，一律需标明灭菌日期。灭菌日期超过1周或封口已经拆开者，一律不得使用。十一、院内感染管理制度1、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国传染病防治法实施办法》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。2、建立健全院内感染监控网络，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。3、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各种病房及重点室，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。4、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病历，杜绝漏报。5、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10%以内。6、经常与检验科细菌保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。7、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。8、拟定全院各科室计划并组织具体实施。9、协调全院各科的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新消毒方案和制剂。10、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。十二、院内感染监测登记报告管理制度1、认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。2、临床各科医师，要熟悉院内感染分类诊断标准，并不断加强有关院内感染的基础理论学习，不断提高院内感染控制水平。3、发现院内感染病例或暴发流行时，应立即按规定程序报告，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施。4、院领导每周深入科室，督促检察院内感染病例报告招待情况，将院内感染控制在8%以内。5、感染病历调查表，由科主任医师填写，兼职医师、护士、专职人员负责核对，共同完成。填写院内感染病例登记表时，应字迹清楚，项目齐全。感染病历报表由兼职医师每周星期一报感染办公室。6、感染病例的报告应做到不漏报、不错报。十三、消毒隔离制度1、医护人员严格遵守无菌操作规程，治疗时需洗手、戴口罩、帽子。2、治疗室、换药室、手术室、监护室、血液净化室、门诊观察室等应定期消毒，每月进行生物学监测，监测结果报告存放有序，招标有原因和应对措施。3、治疗室各种溶液要有开封日期，各种注射液现用现配。4、治疗室、换药室等重点部门空气每日进行消毒。5、各种使用中的消毒液要浓度适宜，定期更换，容器上要标明名称、浓度、更换时间、更换姓名，并加盖保存，防止挥发。6、输液、输血、止血带一人一根一用一消毒，注射器一人一具一用一消毒。7、无菌物品与非无菌物品分开存放，标签醒目。8、氧气雾化瓶，鼻导管一人一用一消毒。边疆使用的湿化瓶应每日一次，用毕终末消毒，干燥存放。9、紫外线灯灯管每周用无水酒精擦拭灯管，每半年监测一次强度，并累计使用时间。10、晨间护理要湿式清扫，一床一块一用一消毒。11、吸引器瓶及橡胶管每周定期浸泡消毒；吸引器瓶清洁后根据不同情况放置消毒液。使用中的吸引器全套装置每天必须消毒清洗两次。12、垃圾要分类明确，医疗废物按医疗废物相关管理规定使用。13、输血袋及输血器使用后，各科室固定位置，送输血科统一毁形、消毒。14、病区拖把标记明确，分开放置，使用后清洁消毒备用。15、病人出院后要做终末消毒，并有记录、被褥、枕芯要定期消毒。16、特殊污染敷料及时进行严格消毒处理。17、各种隔离患者使用后的物体单独存放。18、治疗室抹布要专用，使用后清洗消毒晾干备用。19、消毒用酒精、碘附、碘酊等消毒剂要每天更换，容器每日高压灭菌一次，并标识明确。20、体温表、雾化吸入器，用后用1000mg/L的有效氯溶液浸泡30分钟，清水冲洗净备用。备用刀用75%酒精浸泡30分钟后清洗晾干备用。21、各类无菌物品放置严格执行无菌原则，高压灭菌的物品自灭菌之日起，有效期为7日。22、一次性使用医疗用品，使用后及时毁形、消毒由专人集中回收，进行无害化处理，并有记录，严禁重复使用。23、运送病人的担架及推车应每周消毒清洗一次，抬送尸体的工具应单设，用后及时消毒。十四、一次性无菌用品管理制度1、一次性无菌用品使用前索取三证（生产许可证、卫生许可证、注册证）2、严把质量关：购进的一次性无菌用品三证齐全，每批抽检10