十八项医疗核心制度

《十八项医疗核心制度》

2018年7月目的

为规范医务人员的诊疗行为，进一步提高医疗质量，确保医疗安全，重新整理了《十八项医疗核心制度》。“十八项医疗核心制度”是全院医务人员都应该掌握的基本知识和技能，也是“三基考试”考核内容之一，希望每位医务人员都能认真学习和贯彻执行核心制度，确保医疗安全。★十八项医疗核心制度（必须牢记）一、首诊负责制度二、三级医师查房制度三、会诊制度四、分级护理制度五、值班和交接班制度六、疑难病例讨论制度七、急危重患者抢救制度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、查对制度十一、手术安全核查制度十二、手术分级管理制度十三、新技术和新项目准入制度十四、危急值报告制度十五、病历管理制度十六、抗菌药物分级管理制度十七、临床用血审核制度十八、信息安全管理制度★十八项医疗核心制度（必须牢记）首诊负责制度有个病人来了

定义：指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。★一、首诊负责制度1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见，对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务科组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送如因本医院条件所限，确需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排好后，由科主任提出申请报医务科同意，并请示业务副院长批准同意后方可转院。5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

6、凡违反本制度而造成医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。三级医师查房制度定义：指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。病情有点复杂，请上级一起看

★二、三级医师查房制度

1、我院建立三级医师治疗体系。实行主任医师或副主任医师、主治医师和住院医师三级医师查房制度。2、主任医师、副主任医师或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。科主任、主任医师、副主任医师查房每周1-2次，主治医师查房每日1次，查房一般在上午进行。住院医师对所管患者每日至少查房2次（上下午各一次）。3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师、副主任医师临时检查患者。4、对新入院患者，住院医师应及时查看患者，在入院8小时内完成首次病程记录，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师、副主任医师应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。6、节假日有危急重症病人时必须有副主任医师查房。

7、查房内容①住院医师查房：要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，核查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱，询问、检查患者饮食情况，主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。②主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论，听取住院医师和护士的意见，倾听患者的陈述，检查病历，了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见，核查医嘱执行情况及治疗效果，决定出、转院问题。③主任医师、副主任医师查房，要解决疑难病例及问题，审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，抽查医嘱、病历、医疗、护理质量，听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作。④由院长率领，医务科、护理部及有关科室负责人应有计划有目的地定期参加各科查房。查房内容包括医疗质量、医疗制度、病室管理等，查房结束后由医务科、护理部记录存在的问题，集解决措施并督促、检查落实情况。⑤教学查房：科教科对院内规培医师、实习医师、进修医师、护士进行以教学为目的的查房、结合临床病历进行讨论、示教和讲课，每两周一次教学查房，每个月进行一次病历讨论。会诊制度定义：会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。三、会诊制度

1、医疗会诊：包括急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

2、急诊会诊：凡病情危急需会诊者，申请科室医师填写会诊单并注明“急”字（注明时间，具体到分秒），并电话通知拟请科室，被邀请科室医师在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间，具体到分钟。3、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的，同时准确完整地做好会诊记录。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。4、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，科主任批准后送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。5、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，必要时请业务副院长参加,业务院长或医务科科长作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。6、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意（填写院外会诊申请表），并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院指派科主任或主治医师前往会诊，会诊申请科主任主持必要时携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料、寄发给有关单位，进行书面会诊。7、科内、院内、院外集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录，会诊中，要详细检查，发扬民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。8、外出会诊：参照《医师外出会诊管理暂行规定》执行。疑难病例讨论制度定义：指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。大家都觉得病情复杂，是个疑难病人

四、疑难病例讨论制度

1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

2、会诊由科主任或主任医师、副主任医师主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。3、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

4、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。5、对诊断有争议或治疗确有难度的病人应提交医务科组织全院病历讨论，以确定诊疗措施。手术分级管理制度

定义：指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。

五、手术分级管理制度一、手术分级本规定所指手术主要包括各种开放性手术、腹腔镜手术、内镜手术及介入治疗等有创操作。依据手术技术难度、复杂性和风险程度，将手术分为四级。（一）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。（二）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。（三）二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。（四）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二、各级医师手术范围根据医师取得的专业技术职务任职资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，在审核其专业能力后授予相应手术权限。（一）住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内（含3年），或硕士生毕业取得执业医师资格，从事住院医师2年以内（含2年）者，可实施一级手术。2、高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者，在熟练掌握一级手术的基础上，可实施难度和风险较小的二级手术。

（二）主治医师1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内（含3年），或专业学位博士研究生毕业2年以内（含2年）者，可实施二级手术。2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或专业学位博士研究生毕业2年以上者，在熟练掌握二级手术的基础上，可实施难度和风险较小的三级手术。（三）副主任医师1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内（含3年），可实施三级手术。2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者，在熟练掌握三级手术的基础上，可实施难度和风险较小的四级手术、新技术手术及科研项目手术。（四）主任医师受聘主任医师岗位工作者，可实施四级手术、新技术手术及经主管部门批准的高风险科研项目手术。（五）轮转期间的住院医师手术和简单的小手术及门诊手术不分专业限制。（六）科主任有权限制各医生的手术范围，但不可扩大各医生的手术范围。考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师(取得现有职称3年以上)可在上级医师的指导下完成高一级手术，条件成熟可经科主任批准并经医务科备案后可完成指定高一级手术（见：四、手术医师“资格准入”管理）。对无主任医师的专业，科室可根据副主任医师技术水平状况,选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作；若选择不出，不可超范围开展此级手术。三、手术医师“资格准入”管理1、医院定期调整各手术医师的手术权限，在未调整手术权限之前，如住院医师需主持手术或手术医师根据前述有关条款需晋级主持上一级手术时，医师应根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况提交申请表，交本科室主任处。2、各科室主任收到医师的申请表后应组织科内核心小组进行讨论认定，由科室主任审核后提交医务科备案并由医务科下发通知。3、手术医师权限调整原则上为两年一次。四、“手术资格准入”的其他管理规定1、需急诊手术时，如无相应手术资格医师实施手术，当班手术医师可超越其手术权限，但在准备手术的同时必须与上级医师取得联系，并向科主任报告同时取得科主任的许可。2、已分亚专业的手术科室需急诊手术时，值班的非本亚专业医师实施手术前，须与该亚专业的医师取得联系，该亚专业的医师应给予临场指导或参与手术。3、各级医师在实施手术过程中遇到未预测的特殊情况时，应立即报告科主任或专业组长。4、手术医师未经管理程序擅自越级主持或开展手术被视为违规行为。五、监督执行程序1、各科室根据本科实际情况制定本专业手术具体分级标准，并确定各级手术人员，经科核心小级讨论审批后报医务科备案执行。2、手术科室科主任在签署“手术通知书”时，必须参照各手术医师的手术权限签署是否同意手术意见。3、医务科和质控科履行监督检查职责，并不定期检查执行情况，其检查结果将纳入医疗质量考核项目之中。4、出现手术医疗事故或其它医疗问题的医师，科室必须组织本专业专家组对其技术水平进行再认定后，提出书面报告交医院进行讨论。5、对两年内发生两起医疗事故或严重差错的医师，经医务科审查、分管院领导审批，由医务科正式通知当事医师手术级别降一级使用，直至取消手术资格；重新恢复手术级别，须经个人申请、科室核心小组讨论同意、医务科审查、分管院领导审批后执行。六、手术审批权限1、正常手术：由科主任或科主任授权的科副主任或主任（副主任）医师审批。2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。(1)手术可能导致毁容或致残的；（填写重大手术申请表）(2)同一患者因并发症需再次手术的；（填写非计划再次手术申请表）(3)高风险手术；(4)本单位新开展的手术；(5)无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；(6)被手术者系外宾，华侨等特殊人士；(7)被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及发主党派负责人；(8)有可能发生重大医疗事故争议的；3、外院医师来院参加手术者：必须按《中华人民共和国执业医师法》和《医师外出会诊管理暂行规定》的有关规定办理相关手续。术前讨论制度

定义：指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。手术怎么做？

六、术前讨论制度1、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论，一般应术前1-2天进行。2、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。3、讨论内容包括:诊断及其依据；手术适应证，手术方式、要点及注意事项，手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施，是否履行了手术同意书签字手续，需本院主管医师负责谈话签字，麻醉方式的选择，手术室的配合要求，术后注意事项，患者思想情况与要求等，检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。

4、对于疑难、复杂、重大手术,病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。新技术新项目报告制度定义指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。七、新技术和新项目准入制度(一)新技术、新业务的概念凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目(即通过新手段取得的新成果)，在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段，称为新技术、新业务。(二)新技术、新业务的分级对开展的新项目实行分级管理，按项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省级、院级。1、国家级：具有国际先进水平的新成果，在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用的医疗、护理新业务。2、省级：具有国内先进水平的新成果，在省内尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。3、院级：具有省内先进水平，在本市及本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。(三)新技术、新业务准入的必备条件1、拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。2、拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。3、拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。4、拟开展的新项目所使用的药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证，进口药品须有《进口许可证》，并提供加盖本企业印章的复印件备查，使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。(四)新技术、新业务的准入程序1、申报申报者应具有副主任医师或相当副主任医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员，须认真填写《新技术、新业务申请书》，经本科讨论审核，科主任签署意见后报送科教科。2、审核科教科对《新技术、新业务申请书》进行审核合格后，报请医院技术委员会审核、评估，经充分论证并同意准人后，报请院长审批。3、审批拟开展的新技术、新业务报院长和上级有关部门审批后，由经管办负责向市物价部门申报收费标准，批准后方可实施；医保报销与否，由医保办上报上级医保部门审批。(五)可行性论证的主要内容包括新技术、新业务的来源，国内外开展本项目的现状，开展的目的、内容、方法、质量指标，保障条件及经费，预期结果与效益等。(六)监察措施1、新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目需经技术委员会审核同意，报院领导批准后方可进行。2、科教科每年对开展的新项目例行检查1次，项目负责人每半年向科教科书面报告新项目的实施情况。3、对不能按期完成的新项目，项目申请人须向技术委员会详细说明原因。技术委员会有权根据具体情况，对项目申请人提出质疑批评或处罚意见。4、新技术、新业务准人实施后，应将有关技术资料妥善保存好；新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交科教科存档备案。临床用血审核制度定义：指在临床用血全过程中，对与临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估，以保障患者临床用血安全的制度。常规备血

八、临床用血审核制度根据中华人民共和国《献血法》和卫生部《医疗机构临床用血管理办法试行》、《临床输血技术规范》等法规条例的规定，结合我院实际情况，制定本管理办法（制度）。1、输血管理：①认真贯彻执行卫生部输血工作“三统一”即统一管理血源、统一采血、统一供血的管理原则。医院医疗用血只能接受广东省卫生厅指定的血站供血，各临床科室不准接受病人家属从外单位购买的血液，包括血液制品。转院携带的血液经过医务科办理申报审批有关手续再凭我院输血科输血报告单才能输注。②每周一、三、五上午10点前，输血科根据各临床科室预约血情况向血站申报供血计划。2、输血申请：①申请输血的病人首先应做输血前十项（ABO血型、Rh(D)血型、血红蛋白、红细胞压积、血小板、ALT、HBsAg、Anit-HCV、Anit-HIV、梅毒检查。②决定输血治疗前，经治医生应当向患或其家属说明输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性。征得患者和家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字，《输血治疗同意书》入病历存档。本人不能签字又无家属陪护的患者的紧急输血应报备案记入病历。③由经治医生认真完整填写《临床输血申请单》的各项内容，根据病情合理申请所需的血液成分及用量，主治医生审核后在审批者处签字。④临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科主任签名后报医务科批准，急诊用血除外，但事后要补办手续。⑤临床确需输注全血的由主治医生申请,医务科审批同意。将《临床输血申请单》连同受血者血样在预定输血日期前一天上午10点前送输血科备血。所有可能输血的手术病人都必须作术前备血。⑥术前自身贮血由输血科负责采血和贮血，经治医生负责采血过程中的医疗监护。手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医生负责实施。⑦患者亲友、家属献血由经治医生填写《患者家属献血登记表》，到血站无偿献血。由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。⑧对于Rh(D)阴性和其他稀有血型者，应采用自身输血，同型输血或配合型输血，稀有血型血液价格等有关规定，经治医生应向患者或家属解释清楚，并记入病历。⑨申请输注AB型血、血小板、冷沉淀等的临床科室，申请后必须使用，不能以任何原因将血液制品退回输血科。3、受血者血样采集与送检：①住院病人有可能输血或者做血型检查，由医生填写输血申请单并及时将输血前检查结果贴入病历存档。②确定输血后医护人员持输血申请单和贴好标签的专用试管（试管标签应包括病室、床号、住院号、病人姓名，试管标签不得有涂改）采集血样3-4ml。由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方逐项核对。4、血型检查与交叉配血：①血型检查包括ABO血型Rh(D)血型，两人操作核对，正反血型相符才能发出报告。②受血者交叉配血试验的血样标本，必须是输血前3天之内的血样。③输血科要认真核对输血申请单，受血者和供血者血样ABO、Rh血型，正确无误时再进行交叉配血。④凡输注全血、浓缩红细胞、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。⑤输血科严格按照实验操作规程，认真做好交叉配血试验，并填写输血报告单。5、血液入库、核对、贮存：①血液入库前严格按照卫生部有关规定，逐项核对验收，符合要求才能入库。②输血科认真做好血液出入库、核对、领发的登记。③贮血冰箱内严禁存放其它物品，每周消毒一次，每月进行空气培养一次，每天记录冰箱温度3次。6、发血：①配血合格后由医护人员到输血科取血。②取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、科室、床号、血型、血量、血液成分、有效期以及血液外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发血。

③血液发出后不得退回。7、输血：①输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏血液颜色是否正常，准确无误方可输血。

②输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、年龄、住院号、病室、床号、血型等，确认与输血报告单相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血，并在输血报告单上签字。③取回的血液尽快输用，不得擅自贮血，更不能存入普通冰箱。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物。如需稀释只能用静脉注射用生理盐水。④输血前后用静脉注射用生理盐水冲洗输血管道，连续输用多袋血液时，输完一袋用静脉注射用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。⑤输血过程中应先慢后快，再根据年龄和病情调整输血速度。并严格观察输血有无不良反应。如出现异常情况应及时处理，停止输血，立即通知值班医生和输血科值班人员，及时检查治疗和抢救，并找原因做好记录。⑥输血完毕，医护人员应逐项填写输血反馈卡，并返还输血科，输血科每月统计上报医务科。医护人员将输血记录单、输血报告单贴在病历中存档。

抗菌药物分级管理制度定义指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，对抗菌药物临床应用进行分级管理的制度。术前要用抗生素吧，用什么抗生素

九、抗菌药物分级管理制度

根据《抗菌药物临床应用指导原则》的分级原则，按照抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及本地的经济状况、药品价格、是否列入国家基本药物目录等因素，将抗菌药物按非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。一、分级原则1．非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。如：青霉素及部分半合成青霉素，一代、二代及口服头孢菌素，沿用的大环内酯类，一代、二代、旧的三代喹诺酮类，部分氨基糖苷类2．限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面有一定局限性，不宜作为非限制药物使用。如：含β－内酰胺酶抑制剂的复方制剂，三代头孢菌素、新型大环内酯类，新的三代、四代喹诺酮类，抗真菌药等。3．特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要高度重视，以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵者。抗菌药物分级管理目录见《湛江市第二人民医院抗菌药物分级管理目录》。二、分级管理办法1.医师和药师必须进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经考核合格后获得抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格。具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，经抗菌药物临床应用管理工作组讨论后授予特殊使用级抗菌药物处方权。具体医师分级名单见《抗菌药物分级管理医师名单表》。2.非限制使用：一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗。3.限制使用：中、重度感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物。4.特殊使用：应从严控制。危重、紧急情况或病原菌只对特殊使用使用抗菌药物敏感时，可选用特殊使用抗菌药物。三、分级使用办法1．临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，同时结合病人的感染特点，在经验治疗的同时，应依据感染部位、严重程度、致病菌种类以及院感染办每季度发布的细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，★一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。

2．临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应有严格的临床用药指征或确凿依据（细菌培养结果）或具有抗感染临床经验的感染有关专家会诊同意，处方需经具有特殊使用级抗菌药物处方权资格的医师同意并签名。3.紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。4.门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。查对制度定义指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。护士姐姐来做三查七对

十、查对制度1、临床科室：

①开医嘱、处方或进行治疗时应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、门诊号。②执行医嘱时要严格进行"三查八对"；摆药后查。服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、药物有效期（批号）。一注意：注意用药后的反应。③清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。④给药前，注意询问有无过敏史，使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对，静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。⑤输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。

⑥使用无菌物品时，要检查包装和容器是否严密，消毒日期和消毒效果指示标记是否达到要求。2、手术室：

①接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位、术前准备情况。②手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。③凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。④手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后再填写病理检验送检。3、药房：

①配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。②发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符查对标签药袋与处方内容是否相符，查对药品有无变质，是否超过有效期，查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。4、输血科：

①血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”一人工作时要重做一次。②发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶袋号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。5、检验科：

①采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。②收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。③检验时，查对试剂、项目化验单与标本是否相符。④检验后，查对目的、结果。⑤发报告时，查对科别、病房。6、病理科：

①收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。②制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。③诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。④发报告时，查对科别、病房及单位。7、放射科：①检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。②治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。③发报告时，查对科别、病房。8、理疗科及针灸室：

各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。②低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。③高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。④针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。9、供应室：

①准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。②发器械包时，查对名称、消毒日期。③收器械包时，查对品名、数量、质量、清洁处理情况。10、心电图、脑电图、超声波、基础代谢等：①检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。②诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。③发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求制定本科室工作的查对制度。手术安全核查制度定义指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。送到手术室，麻醉师叫护士姐姐和手术医生查对一下做什么手术

★十一、手术安全核查制度（一）、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，以下简称三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。（二）、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。（三）、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。（四）、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

（五）、实施手术安全核查的内容及流程。（1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份、姓名、性别、年龄、病案号、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）手术开始前：三方共同核查患者身份，姓名、性别、年龄、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）患者离开手术室前，三方共同核查患者身份、姓名、性别、年龄、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

（六）、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。（七）、术中用药、输血的核查，由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。（八）、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。（九）、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。（十）、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。（十一）、为确保及时有效查对，《手术安全核查表》由麻醉医师主持并填写，无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写。分级护理制度定义指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。楼下护士打电话来了，你这个病人，几级护理啊？

十二、分级护理制度医生根据病人病情开具护理等级医嘱，级别分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。（一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记）

1、特级护理（1）医嘱开特级护理,应具备以下情况之一：①病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；②重症监护患者；③各种复杂或者大手术后的患者；④严重创伤或大面积烧伤的患者；⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；⑥实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；⑦其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（2）特级护理患者的护理措施包括以下要点：①严密观察患者病情变化，监测生命体征；②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；③根据医嘱，准确测量出入量；④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；⑤保持患者的舒适和功能体位；⑥实施床旁交接班。2、一级护理：（1）医嘱开一级护理,应具备以下情况之一：①病情趋向稳定的重症患者；②手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；③生活完全不能自理且病情不稳定的患者；④生活部分自理病情随时可能发生变化的患者。（2）一级护理患者的护理包括以下要点①每小时巡视患者，观察患者病情变化②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；⑤提供护理相关的健康指导。3、二级护理：（1）医嘱开二级护理,应具备以下情况之一:①病情稳定，仍需卧床的患者；②生活部分自理的患者。（2）二级护理患者的护理包括以下要点①每2小时巡视患者，观察患者病情变化；②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；⑤提供护理相关的健康指导。4、三级护理：（1）医嘱开三级护理,应具备以下情况之一：①生活完全自理且病情稳定的患者；②生活完全自理且处于康复期的患者。（2）三级护理患者的护理包括以下要点：①每3小时巡视患者，观察患者病情变化；②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④提供护理相关的健康指导。危急值报告制度定义指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。检验科帅锅又打电话来了：有危急值啊

★十三、危急值报告制度

临床检验（查）“危急值”是以正常值做为标靶而制定的临床紧急救治数据,是指检验（查）结果与正常参考范围偏离较大，当种试验结果出现时表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态。此时如果临床医师及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，避免严重后果的出现。因此把这种有可能危及患者安全或生命的临床检验数值称为“危急值”。鉴于临床检验（查）“危急值”对于患者生命安全的重要意义，特制定本制度。（一）各科室、病区根据医院建立的“危急值”，对本科室全体医务人员进行培训。（二）目前提供的“危急值”项目和范围我院分别设立检验科、输血科、心电图、放射、特检等科室“危急值”。（三）各检查科室“危急值”报告流程各检查科室在检查过程中出现“危急值”时，严格按照“危急值”报告流程执行：1、检查科室工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确，核查检验标本采集、运送是否有误，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。2、在确认检验（查）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在《危急值结果登记簿》上填写以下内容：患者姓名、性别、年龄、住院号（门诊号）、科室、床号、申请医师、检验项目、检验结果、收样时间、出报告时间、临床接收人员和检验者姓名等；并由临床接受人员即时复述确认检验结果。3、各检查科室对原标本留取标本备查。4、危急值报告由检查科室当值检测工作人员负责执行，检查科室负责人予以监督和每月审核。（四）临床科室“危急值”登记处理流程1、临床科室接听“危急值”电话通知对象的顺序：主管医生、值班医生、护士。前者无法联系时通知后者。2、临床科室医务人员接获有关“危急值”报告的电话，并按要求复述一遍结果后，应在临床科室《危急值结果登记簿》上认真记录报告时间、检查结果、报告者。3、临床科室医务人员接获“危急值”时，除按要求记录外，应立即将检查结果报告主管医师或值班医师，同时记录汇报时间、汇报医师姓名。4、主管医生或值班医生应根据病情，结合“危急值”报告结果，对该患者的病情做进一步了解，必要时予以重新抽样检查，对“危急值”报告进行分析和评估，立即采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任，必要时报医院总值班或者医务科。（见附件三）5、主管医师或值班医师需在接获“危急值”6小时内，在病程记录中详细记录报告结果和所采取的相关诊疗措施。

6、科室主任定期（每年2次）对危急值报告制度有效性进行评估。（五）科护长每季度检查《危急值结果登记簿》，护理部每半年检查一次，以保证这项工作的落实。（六）《危急值结果登记簿》在科室保存两年。（七）“危急值”的标准的维护1、临床科室如对“危急值”标准有修改要求，或申请新增“危急值”项目，请将要求书面成文。科主任签字后交医务科审核送相关检查科室修改。2、各检查科室如对“危急值”标准有修改，将修改内容书面交医务科，由医务科发文至各临床科室。3、如遇科室间标准、要求不统一，提交医务科组织协商解决。急危重患者抢救制度定义指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。可惜这个病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复苏进行抢救

十四、急危重患者抢救制度1、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。2、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况，如主管医师手术、门诊值班或请假等，由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属，或随从人员进行沟通，口头抢救时或书面告知病危并签字。（填写病危通知书）

4、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”：即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

6、病情突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病重或病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一份贴在病历上，并及时向病人家属或单位说明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。

死亡病例讨论制度定义指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。遗憾的是病人最后还是去世了

十五、死亡病例讨论制度1、讨论时限：①一般情况下，患者死亡1周内进行；②特殊情况（医疗纠纷、猝死病例）应及时讨论，形成初步意见同时动员家属做尸检，凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书签字，然后保留于病历中。③凡死亡病例，医师均应询问死亡患者的家属是否同意尸检，如不同意尸检，死者亲属应在病历首页，是否同意尸检栏内进行签字。2、参加人员：①一般死亡病例，由本组主任医师或副主任医师主持，本组全体医师参加，也可邀请其他组医师自愿参加；②疑难的死亡病例或有纠纷的死亡病例，由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况请医务科派人参加。3、讨论内容：死亡病例讨论必须明确以下问题，即诊断是否正确，有无延误诊断或漏诊、死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。4、讨论程序：①经治医师汇报病例包括：入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等。②管床主治医师、医疗组长补充入院后的诊治情况，对死亡原因进行分析。③其它医师发表对死亡病例的分析意见。④主持人对讨论意见进行总结。5、讨论内容简要记载于《死亡病例讨论登记本》中详细内容经整理后以“死亡病例讨论记录”的形式置于病历中，带组主治医师、医疗组长或科主任及时审阅签章，出科归档。值班和交接班制度定义指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。这个时候天快亮了，交班了

★十六、值班和交接班制度1．各科非办公时间及假日，须设有值班医师，并设副班（二线）值班医师１人，由主任、主治或高年资医师担负，可根据科室的大小和床位的多少单独或联合值班。2．值班医师在每日下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员的情况，并做好床前交接。3．各科室医师应在下班前将危重病员的病情和处理事项记入交班薄，并做好交班工作。值班医师对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。4．值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。5．值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师及副班（二线）处理。6．值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如到其他科室会诊等有事临时离开时，必须向值班护士说明去向，并保证通讯工具畅通。7．副班（二线）医师如值班医师或护士请求指示，应接到请求指示15分钟内前往视诊给予指导处理。8.值班医师不脱离日常工作。正常工作时间不得在值班室内做与工作无关的事情如看电视、打电脑、玩游戏等，一经发现或举报查实将严肃处理。9．每日晨会交班，由值班医师向主治医师、主任及各经管医师汇报新入院、术后、产后、危重病人的重要病情、异常变化及临时性的医疗处理工作等必需交待清楚。10.值班医师与接班医师进行交接班时，实行双签字制度。病历管理制度

定义指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。交完班还得写病历

★十七、病历管理制度

病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，医务人员必须以严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。病历书写的基本要求如下：1、住院病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，整份病历应尽量保持同一颜色，需要复写、修改的除外。门、急诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔。2、病历书写应使用中文和医学术语，部分可用外文缩写。尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书写，确无译名时方可使用拉丁文或英文书写。简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教育部联合公布的《简化汉字总表》之规定书写，不得自行杜撰。数字一律使用阿拉伯数字书写。3、各项记录必须有完整日期。统一使用公历，按年、月、日顺序填写，必要时注明时刻。时刻的书写采用24小时制。4、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，重点突出、逻辑性强、文字工整、字迹清晰、标点正确。书写过程出现错字时，应用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5、病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏。无内容者划－。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。6、病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。①实习、试用期医务人员书写的病历，应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。②进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况，经分管主任、副主任医师认定后书写病历。7、上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应注明修改日期，修改人员姓名，并保持原记录清楚可辨。修改内容和签名必须用红色钢笔或水笔。8、各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊通用的疾病名称，译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式（如NaCL）不得写不恰当的简称（如支扩、高心等）。9、计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位。10、诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次，按顺序排列。主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。①诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”