医疗质量管理制度汇编

医疗质量与医疗安全管理制度

医教科工作职责....................................................................2

医疗质量管理办法.................................................................3

病历质量管理办法.................................................................8

医疗质量持续改进方案............................................................15

医疗质量管理奖惩办法............................................................19

医疗纠纷防范措施................................................................21

病历书写规定.....................................................................24

病案管理制度....................................................................27

医疗差错、事故管理制度..........................................................29

感染管理科工作职责..............................................................30

院内感染管理制度................................................................32

医院感染管理实施细则............................................................34

院内感染病例上报制度............................................................36

1CU的医院感染管理制度..........................................................37

手术室的医院感染管理制度........................................................38

洗衣房的医院感染管理制度........................................................39

输血科（血库）的医院感染管理制度..................................................40

内窥镜室的医院感染管理制度......................................................41

口腔科的医院感染管理制度........................................................42

消毒供应室的医院感染管理制度....................................................43

法定传染病管理规定..............................................................44

法定传染病、慢性非传染性疾病报告制度...........................................45

病区及门、急诊健康教育规范......................................................46

医院各类报卡工作规定............................................................46

检诊制度.........................................................................48

处方制度.........................................................................49

医嘱制度.........................................................................51

关于电脑医嘱处理的规定..........................................................52

病例讨论制度.....................................................................52

会诊制度.........................................................错误!未定义书签。

医患沟通制度.....................................................................54

入、出院工作制度................................................................58

转院、转科制度...................................................................59

住院医师（士）12小时留院制度......................................................59

病人谈话制度.....................................................................60

值班交接班制度...................................................错误!未定义书签。

首诊负责制度.....................................................错误!未定义书签。

三级查房制度.....................................................错误味定义书签。

医疗查对对制度...................................................................61

手术审批制度.....................................................................63

术前准备管理制度................................................................64

术后质量管理制度................................................................65

新技术准入制度...................................................................65

输血管理制度.....................................................................66

加强住院病人管理的若干规定......................................................67

抗生素使用管理制度..............................................................68

病房药品管理制度................................................................69

手术室管理制度...................................................................72

麻醉科工作制度...................................................................77

重症监护室(ICU)管理制度.........................................................78

医教科工作职责

1、在院长的领导下，具体负责临床科室及医技科室的医疗质量与医

疗安全管理，负责全院的医学继续教育。

2、拟定有关医疗业务发展计划，经院长批准后，组织实施，并定期

督促检查、总结汇报。

3、协助业务院长定期召集医疗质量管理委员会、医院感染管理委员

会、药事管理委员会、病历质量管理委员会、医疗事故处理小组会议

及科主任会议，研究有关问题，监督、检查、执行会议决定。

4、深入科室及时了解和掌握危重病人及特殊病人情况，负责组织重

大手术及危重病人的会诊、讨论、治疗、抢救、上报等工作。

5、修订全院统一的医疗规章制度，督促执行，定期检查，努力减少

医疗差错，杜绝事故，认真把好医疗质量关。

6、对医院医疗纠纷进行调查，组织讨论及申请医疗事故鉴定，并根

据医疗事故处理办法，提出处理意见，上我院长批准后执行。

7、负责组织实施院外医疗保健点及临时性院外医疗任务等项工作(包

括人员调配、物品、器械配备及医疗工作管理)。

8、督促检查全院药品、医疗器械的供应、使用和管理工作。

9、负责全院医务人员的业务培训和技术考核，负责住院医师的规范

化培训以及各级各类医务人员的医学继续教育、晋升晋级、科研论文

的管理Q

10、制定医院进修计划，安排来院进修医生的临床实践，具体办理进

修事宜，组织进修医生的业务学习(讲课)，监督检查各科室对进修医

生的培训状况。

11、接待并及时处理住院病人及亲属的来信、来访和投诉。

12、负责联系安排院外会诊。指导对外联络办的事务工作。

13、负责社保、农保和医疗保险等事务工作的协调管理。

14、负责协调干部医疗保健工作，按规定办理医疗证，定期检查干部

保健工作情况，参加干部保健对外协调等项工作，负责向上级单位汇

报病情等项工作。

16、收集、整理本科室的文件，做好档案预立卷工作。

医疗质量管理办法

为加强医院医疗质量管理，规范医务人员医疗服务行为，保障医

疗安全，根据国家有关法律法规，制定本办法。

一、医疗质量管理组织机构

医院设立院、科二级医疗质量管理组织，全面加强医疗质量管理，持

续改进医疗质量，保障医疗安全。

(-)医疗质量管理委员会：

主任委员：院长

副主任委员：业务院长

委员：医教科长、护理部主任、院办主任、人事科长、信息科主

任、总务科长、各科主任及有关专家。

医疗质量管理委员会工作职责：

1、在院长领导下，负责全院医疗质量管理工作，按照国家医疗质量

管理的有关要求，制订医疗质量管理制度并组织实施；

2、定期召开医疗质量分析会，组织开展全院的医疗质量监测、预警、

分析、考核、评估以及反馈工作，持续医疗质量改进；

3、制订医院医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；

4、制订医院临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度

并组织实施；

5、加强对医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术

规范的培训，不断提高医护人员医疗质量意识。

6、办公室设在医教科，具体负责日常医疗质量管理工作，组织实施

医疗质量管理委员会的各项决定;制定医疗质量管理具体计划,监督、

检查、落实各项管理措施。

(-)科室医疗质量质控小组：由3〜5人组成.

组长：科主任

副组长：护士长

成员：资深医师、资深护士

科室医疗质量质控小组工作职责：

1、在医疗质量管理委员会领导下，负责本科室医疗质量的全面

管理与医疗安全管理工作。

2、根据医院医疗质量管理办法，制定本科室医疗质量管理具体

任务和实施方案，负责自查、监督、评估、分析。持续本科室的医疗

质量改进。

3、树立全面、全过程的质量意识，督促本科室医护人员严格按

照卫生法律法规、医疗操作常规依法行医，为病人提供最佳的医疗服

务。

4、定期召开科室医疗质量分析会，将每月科室医疗质量自查结果

上报医教科，并根据实际制定整改措施，持续改进本科室医疗质量管

理工作。

二、医疗质量保障措施

1、加强医务人员职业道德教育，发扬救死扶伤的人道主义精神，

坚持“以病人为中心”，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、

保护人民健康的神圣职责。

2、教育医务人员恪守职业道德，认真遵守医疗质量管理相关法

律法规、规范、标准和医院医疗质量管理制度的规定，规范临床诊疗

行为，保障医疗质量和医疗安全。

3、按照核准登记的诊疗科目执业。由依法取得执业资质的医务

人员开展诊疗活动；按照有关法律法规、规范、标准要求，使用经批

准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。

4、医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业

标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核

心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。

5、加强药剂科建设和药事质量管理，提升临床药学服务能力，

推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理

用药管理方面的作用。临床诊断、预防和治疗疾病用药遵循安全、有

效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权。

5、加强护理质量管理，完善并实施护理相关工作制度、技术规

范和护理指南；加强护理队伍建设，创新管理方法，持续改善护理质

量。

6、加强医技科室的质量管理，建立覆盖检查、检验全过程的质

量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，促进

临床检查检验结果互认。

7、完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理，加强门急诊专

业人员和技术力量配备，优化门急诊服务流程，保证门急诊医疗质量

和医疗安全，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内

容。

8、加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物

合理使用和医院感染监测等规定，建立医院感染的风险监测、预警以

及多部门协同干预机制，开展医院感染防控知识的培训和教育，严格

执行医院感染暴发报告制度。

9、、加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病

历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。

1()、医务人员开展诊疗活动，应当遵循患者知情同意原则，尊重

患者的自主选择权和隐私权，并对患者的隐私保密。

11、医院开展中医医疗服务，应当符合国家关于中医诊疗、技术、

药事等管理的有关规定，加强中医医疗质量管理。

三、医疗质量持续改进

1、建立全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与

控制工作制度。严格按照卫生计生行政部门和质控组织关于医疗质量

管理控制工作的有关要求，积极配合质控组织开展工作，促进医疗质

量持续改进。

按照有关要求，向卫生计生行政部门或者质控组织及时、准确地

报送本院的医疗质量安全相关数据信息。

2、加强临床专科服务能力建设，重视专科协同发展，制订专科

建设发展规划并组织实施，推行“以患者为中心、以疾病为链条”的

多学科诊疗模式。加强继续医学教育，重视人才培养、临床技术创新

性研究和成果转化，提高专科临床服务能力与水平。

3当加强单病种质量管理与控制工作，建立本院单病种管理的指

标体系，制订单病种医疗质量参考标准，促进医疗质量精细化管理。

4、制订满意度监测指标并不断完善，定期开展患者和员工满意

度监测，努力改善患者就医体验和员工执业感受。

5、开展全过程成木精确管理，加强成木核算、过程控制、细节

管理和量化分析,不断优化投入产出比，努力提高医疗资源利用效率。

6、对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查，建立医院

医疗质量内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以

内部公示。

7、加强电子病历的医院信息平台建设，提高医院信息化工作的

规范化水平，使信息化工作满足医疗质量管理与控制需要，充分利用

信息化手段开展医疗质量管理与控制。建立完善医疗机构信息管理制

度，保障信息安全,

8、做好医疗质量管理执行情况的评估，对收集的医疗质量信息

进行及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警，对

存在的问题及时采取有效干预措施，并评估干预效果，促进医疗质量

的持续改进。

四、医疗安全风险防范

1、建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关

制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量的重要基础工作。

2、建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测

报告制度，并按照国家有关规定向相关部门报告。

3、提高医疗安全意识，建立医疗安全与风险管理体系，完善医

疗安全管理相关工作制度、应急预案和工作流程，加强医疗质量重点

部门和关键环节的安全与风险管理，落实患者安全目标。

4制订防范、处理医疗纠纷的预案，预防、减少医疗纠纷的发生。

完善投诉管理，及F寸化解和妥善处理医疗纠纷。

病历质量管理办法

病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院的医疗质量、技术

水平和管理水平，是医疗、科研、教学的基础资料、更是发生医疗争

议判定法律责任的重要依据。书写完整而规范的病历，是培养临床医

师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。

病历书写质量的优劣不仅是考核临床医师实际工作能力的客观检验

标准之一，也是评价医院综合水平的重要指标。为进一步规范医疗行

为，不断提高病历书写质量，根据卫生行政部门有关制度和规范，结

合我院实际，制定本办法。

一、病历质量管理组织机构

医院设立院、科二级病历质量管理组织，实行病历全过程质量控

制。

(-)病案质量管理委员会：

主任委员：院长

副主任委员：业务院长

委员：各科主任及有关专家、医教科长、护理部主任、病案室质

控医师、医务科干事

病案质量管理委员会工作职责：

1、在院长领导下，负责全院病历质量管理工作，制定全院病历

质量管理办法，制定和修改病历质控考核韦标。

2、开展全员质量教育，不断提高医护人员质量意识。

3、组织、监督、检查、评估、落实各项病历管理制度和措施，

根据检查结果有针对性地制定改进、奖惩措施并监督执行；保证病历

甲级率大于90%,消除丙级病历。

4、定期召开病历质量分析会，及时总结，持续改进；指导科室

病历质控小组开展病历质量管理工作,每年举办一次全院医生病历质

量评比展览，表彰先进，鞭策后进。

5、办公室设在医教科，具体负责日常病历质量管理工作，组织

实施病案质量管理委员会的各项决定；制定病历质量管理具体计划，

监督、检查、落实各项管理措施。

（二）科室病历质控小组：由3〜5人组成.

组长：科主任

成员：资深医师、护士长

病历质控医师：科室设病历质控医师一名，由资深医师担任。

科室病历质控小组工作职责：

1、在病案质量管理委员会领导下，负责本科室病历的全面质量

管理与病历安全管理工作。

2、根据医院病历质量管理办法，制定本科室病历质量管理具体

任务和实施方案，负责自查、监督、评估、修改本科室病历，并做好

病历归档工作。

3、树立全面、全过程的质量意识，负责本科室医护人员病历书

写规范的培训和病历书写内涵质量的提高。

4、定期召开科室质量分析会，将每月科室病历质量自查结果上

报医务科，并根据实际制定整改措施，持续改进本科室病历质量管理

工作。

二、病历质量控制网络

构建医院、职能科室、临床科室、个人四级病历质量控制网络，

强化病历基础质量、环节质量、终末质量管理；不断提高病历内涵质

量，促进病历管理网络化、程式化。

(―)临床医师一级病历质量控制网

即个人自我质控网。临床医帅(包括轮转医帅、实习医帅、进修

医师)是病历的直接书写者，是病历质量的基础保证，是病历书写质

量第一责任人。因此，要切实提高病历质量意识；严格按照浙江省《病

历书写规范》认真书写病历；对所书写病历进行自评、自控；加强病

历书写规范和技能的学习,不断提高病历书写水平，把好病历书写关。

(-)科室病历质量控制网

科室病历质控小组是病历质量管理最基本、最重要的组织，是病

历质量的根本保证C科主任是病历质量的第一责任人，科主任是本学

科本专业的技术权威，对本科病历内在质量评价更具有针对性和权威

性，可以有效提高病历的内涵质量。病历质控医师是科室环节质控第

一责任人，是运行病历的质量管理者。运行病历是病历形成的过程，

是环节质控的重点C病历质控小组应经常性地自检、自查、自控本科

的病历质量，不断提高本科室各级医师的质量意识、责任心和病历内

涵质量的书写水平。对出科病历，科主任和病历质控医师应认真审阅、

修改并签字，确保不合格病历不出科，严格把好病历出科关。对返修

病历，病历质控医师应督促、指导临床医师及时修改、在规定时间内

返还。如科室病历质控医师变动，科主任应指派临时负责人并及时通

报医务科。

（三）病案室三级病历质量控制网

病案室设立专职病案质量监控医师，对病案终末质量进行严格审

查，对全院病历归档前进行抽检并全面评审，每月检查结果汇总上报

医务科，对发现资料缺失、书写缺陷等内在、外在的质量问题，下达

病历返修单，通知临床医帅限期修改和纠正。对返修回来的病历进行

复审，把好病历归档关。

（四）院级四级病历质量控制网

病案质量管理委员会是对全院病历全面全过程质控的关键点，具

体工作由医务科、门（急）诊部负责实施，重点抓病历基础质量、环

节质量和终末质量的控制。把好病历质量控制关。

1、基础质量控制：医务科对实习医师、进修医师、轮转医师进

行岗前培训，使之了解医院相关规章制度，掌握病历书写基本规范，

并进行考核，把好病历书写准入关。依据住院医师规范化培训要求，

住院医师三年完成住院病历至少50份（特殊科室的住院床位医师按

实际工作情况决定），每份病历要求自我评分，必须自己登记完成的

病历住院号，一式两份，一份自己保留（便于自己晋升、晋级用），

一份每月上交医务科，便于医务科抽查复核。

2、环节质量控制：医务科、门（急、）诊部每月深入科室定期和

不定期地抽检各科住院病历和门（急、）诊病历，抽检病历时每个科室

不少于2份，门（急、）诊每个科室不少于2份；医务科定期监控科室

病历质控小组的病历质量管理工作质量，并做出评价。

3、终末质量控制：医务科每月组织相关科室质控医师对出院病

历归档前进行抽检，配合病案质量监控医师，把好病历归档关。

医务科为医院专门的病历质量管理部门，对病历检查中存在的问

题进行分析、总结，提出整改措施，并及时反馈给科室病历质控小组,

落实整改，引以为戒，避免问题冉现，使病质量稳定地保持在良好的

水平。每年举办一次病案展览,并组织召开全院医师病历质量分析会,

总结全年病历质量管理工作。病案质量优劣与晋升、晋职、聘任相结

合。

三、病历质量检查方法

病历质量检查纳入科室量化考核指标管理，并与科室奖金分配和

医师晋升职称挂钩C医务科每月采取定期和不定期考核相结合，将考

核结果予以公示和备案。

（―）病历质量目标：各科室病历甲级率》90%;杜绝丙级病历。

（二）病历检查内容及标准：依据浙江省《病历书写规范》、《住

院病历评分表》和《门（急）诊病历质量考评标准》。

（三）计分方法：总分一缺项分二应得分；应得分一扣分二实得分;

实得分小应得分义100%=得分率o

（四）评分方法：按照评分所占百分匕计算相分率＞9。％为甲级

病历；＜90%〜＞80%为乙级病历,180%为丙级病历.

四、病历质量奖惩办法

（-）奖励：

每月评出优秀归档病历白95分）书写医师进行奖励并公示；

病历等级住院医师质控医师质控组长

优秀300元200元260元

（二）处罚：

每月对病历检查中发现的乙级、丙级病历进行处罚并公示：

1、运行病历：

病历等级住院医师质控医师质控组长

乙级150元150元100元

丙级300元300元200元

2、归档病历：

病历等级住院医师质控医师质控组长

乙级260元200元150元

丙级500元400元300元

3、归档病历抽检每季度同一住院医师查到2份乙级病历或1份丙

级病历，给予该住院医师暂停手术权和处方权，并扣罚该科室一个月

平均奖金，离岗培训到医务科学习浙江省《病历书写规范》不超出一

个月，并负责抽查评审40份归档病历，经考核合格后方可恢复临床

工作。如该住院医师在本季度内一份优秀病历可抵扣一份乙级病历。

此项处罚按季度执行。

4、各科病历质控医师在接到病历返修单后督促临床医师在规定

时间内取回各自问题病历，返回科室的问题病历（已复印的病历除

外），必须在7天内按要求修改完毕并及时归档，延迟归档每份病历

扣款50"JVLO

5、对住院医师在任现职期间所书写的病历累计出现8份乙级病历

或2份丙级病历者将延缓一轮职称晋升。对屡教不改者，报院部给与

相应行政处分。

6、出院病历一周内完成各类书写并归档。超过一周未上交每份病

历扣款50兀。

医疗质量持续改进方案

医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社

会效益和经济效益C为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐

发展，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故。特此制定全程医疗质量控制方

案，保证医疗质量持续改进，不断提高。

一、指导思想

（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到

离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分病区外医疗活动的全程质量控

制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门

的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施

的落实。

（二）、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并

不断修订完善质量考核体系、考核标准。

（三）、强化各种医疗核心制度的执行力度，如首诊负责制度、

三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度、查对制度、值班和交

接班制度等医疗质量的核心制度，将每个医务人员的个体医疗行为最

大限地引导到正确的诊疗方案中。

（四）、科室质控小组有计划、有针对性地进行干预，对多因素

影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全

面的干预措施。

二、科室质控小组职责如下：

（1）、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其

他相关人员3-5人组成。

（2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗

常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

（3）、定期组织各级人员学习医疗、下理常规，强化质量意识。

（4）按时参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科

室有关的医疗质量问题，提出整改措施。

三、强化个人管理是实现医疗质量控制的源动力

医务人员自我管理在医疗活动过程中极其重要，医务人员的个人

行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响

较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程

中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度,

确保医疗质量控制的正确实施。

对各级医生的要求分述如下：

1、门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制和会诊制度。（2）询

问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、

规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历

中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配隹合理。（7）处方书写合格。

（8）第一次就诊诊断未明确者，接诊医师应：工建议专科就诊；b.

请上级医师诊治；C.收住入院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，

接诊医师应：a.收住入院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。（10）

按专科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪

护。质量指标：：（1）按照门诊医生开出的住院单为依据，统计每个

医生的门诊诊断和最后诊断符合率；（2）按照每天出诊的各类医生（科

主任、主治医生、高年或低年资医生）的比例进行统计，并做好平时

的统计积累。

2、病房住病医师（1）病人入院30分钟内进行问诊、体格检查

并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时

内完成；首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成）。（4）病

历书写完整、规范，不得缺项。（5）24小时内完成血、尿、粪化验,

并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸片和其它所需的专科检查。（6）

按专科诊疗常规制定完善的诊疗计划。（7）对所管病人，每天必须上、

下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（抢救记录、

会诊、术前讨论、犬前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话

和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程

应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有

医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准,

开出院医嘱并交代注意事项。

3、病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对

下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在24小

时内进行首次查房C除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①

诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意

事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师

汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好病历书写

质量关，按规定及时签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的

病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊

断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按规定正确分级使

用抗菌药物和专科用药。（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好

术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即

刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情

变化，并做好术后病人管理工作。（10）负责治愈患者出院的审批手

续，并向上级医师汇报。

4、病房主任（副主任）医师：（1）组织或参与制定本科质量管

理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医

疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院

的普通病人要求48小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1

次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。（4）查房内

容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；

②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：

①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危

重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。（5）疑难

病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医

务科申请院外会诊或远程会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使

用抗菌药物和专科用药。7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导

下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。

（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签

主治医师审查的转科、出院病历。

对护理人员的质量要求：

科护士长：（1）按照护士长职责组织、协调科室护理人员的工作。

（2）对新入院患者必须见面两次。（3）组织科护士必须每日查房两

次。（4）检查病区主管护士的健康教育、基础护理情况。

接诊护士：（1）根据患者的病情等情况立即安排好床位，做好入

院宣教工作。（2）建立病历册并通知主管医生和主管护士°（3）新入

院患者在24小时内完成清洁卫生处置工作，负责护士做好病人的首

次健康教育，同时做好基础护理工作。

治疗护士：（1）根据医生医嘱及时领药、配药，使患者得到及时

治疗。（2）严格执行无菌操作规程，并仔细观察治疗过程中的特殊反

应，及时向主管医生和护士长反馈。

夜班护士：（1）必须对每位患者及时见面，对未经允许擅自离病

区的患者及时记录c（2）对新入院患者完成一切准备和治疗工作。（3）

按护理文书书写要求的内容及时记录护理内容。

其他检查、治疗科室工作人员质量要求：工作质量要求必须按照

科室的工作制度执行

医疗质量管理奖惩办法

为加强医疗质量管理.，促进医院医疗质量稳步提高，现对医疗管

理各环节质量控制实行奖惩制度，奖优罚劣，并制订如下奖惩办法：

一、奖励：

1、对质量管理优秀科室和个人实施奖励。

2、对病历书写的优胜者实施奖励。

3、“三基三严”理论或实践技能考核前五名实施奖励。

4、对全年无医疗纠纷、医疗投诉的科室实施医疗安全奖。

二、惩罚：

1、运行病历书写存在以下问题单项否决：

(1)、首次病程记录未在8小时内完成、住院病历未在24小时

内完成。

(2)、未按规定书写病程记录(病危至少1次/I天；病重至少1

次/2天；病情稳定至少1次/3天)。

(3)、上级医师查房未在入院48小时内完成；病情危重患者的

查房未在入院24小时内完成。

(4)、副主任医师以上的医师查房记录未在入院72小时内完成。

(5)、二级以上手术、介入手术术前无术前小结。

(6)、甲、乙类手术和特殊手术的无术前讨论，或手术者未参加

为前讨论。

(7)、术后24小时内未完成手术记录，手术记录中手术者未签

名。

(8)、术后首次病程记录未在术后及时完成。

(9)、无麻醉后随访记录。

(10)、特殊检查、特殊治疗前未签署知情同意书，知情同意书

中缺少患者或家属及医师的签名，在医嘱下达后未及时完成。

(11)、已输血病、病历中无输血前常规检查报告单。

(12)、输血治疗类病历未签署输血同意书。

(13)、抢救医嘱与抢救记录不一致。

(14)、各种记录中缺少医师的亲笔签名，不得有模仿他人的签

名。

(15)、医疗记录与护理记录内容不一致。

(16)、诊断报告不符合报告时限，未由执业医师签发。

发现以上情况每份病历扣50元，由此引起的医疗纠纷、赔偿的

按有关规定处理。

2、各种申请检查单出现不规范或缺陷的，每张扣申请医师5元。

3、归档病历的相关处罚规定：

(1)、出院病历一周内完成各类书写并归档。超过一周未上交每

份病历扣款50元。

(2)、出院归档病历如出现缺陷，由病案室通知科室修改，一周

内未及时完善。扣款50元。

(3)、发现归档病历为乙级病历，每份扣书写者260元、质控医

师150元、质控组长200元，丙级病历每份扣书写者50()元、质控医

师300元、质控组长400元。

4、医技科室相关相关处罚规定：

(1)、医技科室的质控重在报告的准诲，如出现漏诊、误诊或丢

失标本的，每次扣款500元；由此造成医疗纠纷、医疗事故的，按相

关规定处理。

(2)、各类工作(如申请单、化验单、处方、报告单、药物发放)

等环节工作间衔接，由相关科室工作人员衔接及时质控，如发现缺陷,

经查核属实的，每次扣相关人员50元，而由此引发医疗纠纷或医疗

事故的按有关规定处理。

医疗纠纷防范措施

为提高医务人员法律意识和质量意识，规范医疗行为，预防医疗

缺陷、差错和事故发生，及时有效的处理医疗纠纷。根据《医疗事故

处理条例》的规定，制定本医疗纠纷防范措施。

一、组织机构：

成立医疗质量管理委员会，由院长，副院长，医教科长，护理部

主任、院办主任、人事科长、信息科主任、总务科长、各科主任及有

关专家组成。负责卫生法律、法规培训和医疗技术、职业道德教育，

严格执行医疗质量和医疗安全规章制度。

成立医疗安全管理委员会，由业务副院长、医务科长、护理部主

任、科主任、护士长组成。定期和不定期召开会议，负责对医疗缺陷、

差错和事故进行分析、论证和定性工作，提出整改意见，修订和完善

医疗安全各项制度C

成立医疗事件处理小组，由业务副院长、医务科长、护理部主任

和保卫科长等组成c受医疗质量管理委员会直接领导，及时受理并处

理各种投诉及医疗争议。

二、医疗事故防范

强化安全医疗教育。每年定期组织全院职工卫生管理法律、法规、

规章和诊疗护理规范培训，不定期的进行医疗安全质量意识教育，及

时传达上级卫生部门的有关医疗安全方面文件和各项规定。

建立健全各项医疗规章制度。制度是保证医疗质量有章可循的关

键，尤其是首诊负责制，急诊抢救制度，交接班制度，查对制度，死

亡和疑难病例讨论制度，会诊制度，三级查房制度等核心制度。严格

执行病历质量管理规定，规范病历保管。要加强对一次性医疗用品，

医疗植入物注入的管理。

落实各科室医疗安全目标管理责任制。各科室成立医疗安全小

组，制定相应的医疗安全管理制度。定期向医疗服务质量监控办公室

报告医疗缺陷，差错、事故或存在不安全因素，分析原因，提出整改

措施，及时消除事故隐患。

三、医疗事故处理：

当发生或者发现医疗过失，医疗事故可能引起医疗争议时，当事

者立即向科室负责制人报告，科室负责人在24小时之内向医教科汇

报，并立即进行调查核实，并将情况向业务院长或院长汇报。发生医

疗事故的按规定向卫生行政部门报告，发生患者死亡可能为二级以上

医疗事故的，导致3人以上人身损害，应在12小时内向卫生行政部

门汇报。

已发生或者发现医疗过失行为的，当事人在按规定程序上报同

时，由科室或院部组织最强技术为量，及时采取有效措施。避免或者

减轻对患者身体健康的损害。

发生医疗事故争议时，对疑似输液、输血、注射药物等引起不良

反应，有关人员应及时报告医教科，并组织有关人员会同患者对现场

实物封存和启封，需检验的，由双方指定的检验机构检验。

对发生患者死因不明或对死因有异议的,应告知患方在规定时间

（患者死亡48小时，如具备尸体冻存条件的，可延缓7日）内提出

尸检申请，拒绝尸检的，应让患者家属签字，如拒绝签字，院方应当

如实记载，并记录在场的其他证人。

凡发生医疗事故争议时，当事人必须将事情详细经过以书面形式

陈述，经科室讨论，分析原因，写出定性结论，并以书面形式在2天

内交医教科，并提交医疗安全管理委员会讨论，予以责任认定和提出

整改措施。

凡发生医疗事故争议时，医疗事故处理小组人员要及时到位，一

方面接待患者或家属，了解情况，告之处理程序；另一方面向责任人

了解情况，当事人和所在科室负责人务必积极配合。在处理期间，当

事人和科室负责人不准请假外出，并有责任在鉴定会和法院审理时出

庭，必要时当事人暂停执业行为。

发生较大医疗纠纷时，为维护医院正常秩序，确保医护人员人身

和公共财产安全，保卫科有关人员要迅速到达现场，如遇矛盾激化或

事态扩大，立即报警，同时向卫生行政部门报告。

四、医疗投诉、医疗纠纷处理程序

1、医疗纠纷处理小组接待投诉者，将投诉的情况填《登记表》

并告知答复时间（一般一周内），而后向科室责任人了解情况，由责

任人写出详细书面说明书（2日内）反馈科室经讨论后由科主任写出

书面说明书并予以定性，上交医疗安全管理委员会讨论定性后，由医

疗纠纷处理小组告知投诉者。

2、解决双方医疗纠纷争议途径：

①告诉患者或家属可以通过医患双方协商解决；

②也可以通过医学会鉴定后解决；

③可通过司法途径解决。

病历书写规定

病历不仅为医院医教研服务，更是处理医疗纠纷时的原始证据、

医保医疗保险付费时的凭据。病历书写质量不仅是医院加强医疗质量

的需要，更是面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。

因此，医务人员必须要重视病历的功能、作用和社会价值，树立

法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待，按照卫生部

《病历书写基本规范》认真书写好病历。根据卫生部《病历书写基本

规范》作如下重点规定：

1、病历书写的医务人员应亲自问诊、查体，客观、真实、准确、

及时、完整、规范的记录病历。

2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料

可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保

存的要求。

3、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名

的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

4、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述

准确，语句通顺，标点正确。

5、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

6、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留

原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、

涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一页改动超过3处或者一处字数超

过5个以上则重新书写。

7、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实

习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院执业医师审

阅、修改并签名。进修医务人员由医教科根据其胜任本专业工作实际

情况认定后书写病历。

8、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时

制记录。

9、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本

人签署知情同意书c患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定

代理人签字；患者因病尢法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢

救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由院长

或者授权医教科长签字。

10、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关

情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代

理人或者关系人签署同意书。无民事行为能力的患者如未成年人、精

神病人、昏迷者等，遵照自动授权原则。

11、年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿

要注明体重。不得用“成年”、“儿童”字徉。

12、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时

内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24

小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

13、首次病程记录由经治医师或值班医师书写，应当在患者入院

8小时内完成，日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书

写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者,

至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次

病程记录。会诊当天、侵入性操作的当天和次日，病人出院的前1天

或当天应有病程记录。

14、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。每

周必须有一次副高以上医师（或科主任）查房记录。术前须有主刀查

房记录（急诊手术，术前准备门诊完成且由主刀接诊、入院24h内手

术nJ不要求），术后48小时内必须有主刀医帅查房记录。

15、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成,接班记录应当

由接班医师于接班后24小时内完成。

16、转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急

情况除外，待病情稳定后补记）转入记录由转入科室医师于患者转入

后24小时内完成。

17、患者住院时间超过1个月者，由经治医师每月作病情及诊疗

情况总结记录（间段小结）。

18、抢救记录有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补

记。手术记录应当在术后24小时内完成，由手术者书写，特殊情况

下由第一助手书写时，应有手术者签名。术后首次病程记录由参加手

术的医师在患者术后即时完成。

19、出院记录应当在患者出院后24小时内完成。死亡记录应当在

患者死亡后24小时内完成。死亡病例讨论记录在患者死亡一周内完成。

病案管理制度

1、病案管理

1）病案室负责全院病案的收集、整理和保管工作。

2）住院患者应有完整的病案。病案室应及时回收并注意检查是否完

整，同时要填写好索引及中医疾病分类卡片，依序整理，装订成册，

编号存档。

3）医院医师借阅病案，必须持有介绍信，经医务科同意，在有人陪

同的情况下，可以摘录病史或复印。

4）公安司法部门需要调阅病案，必须持有介绍信，经医务科同意，

在有人陪同的情况下，可以摘录病史或复印。

5）患者经医务科同意，可以复印或者复制其门诊病历、入院记录、

体温单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、

手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院行

政部门规定的其他病历资料。医务科在复臼或者复制的病历资料上加

盖印章，复印或者复制病历资料时应当有患者在场，患者复印病案资

料须缴纳一定的手续费和纸张复印费。

6）住院病案应保存30年。

2、病案交接

1）凡出院病案，应于患者出院后48小时内全部上交到病案室。

2）临床科室每天将出院病案由专人送交病案室，由病案室查收签字。

3）病案室每天将出院病案用电脑录入，且填好ICDJ0编码并签名。

4）送（转）交病案单位，无接收部门人签字，如果发生病案缺号、

丢失、由送（转）交病案单位负责；已签了字的，由签字单位负责。

5）凡丢失1份病案者，当事人赔偿人民币1000元，丢失病历造戌不

良后果的除罚款外，按有关法律法规处理。

6）病案室要按月、季、年排列出院病案归档情况，有权到临床科室

查询未归档病案下落。

3、病案借阅

1）医务人员因医疗、教学、科研需调阅病案时，应在病案室内阅毕

归还。必须借出时：应填写借阅申请单；10份以内由医务科科长批

准，1（）份以上经业务院长批准，但一次不得超过3（）份，两周内归还,

逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。

2）借阅病案凡丢失1份者，按医院有关规定处理。

3）院外和医院非医务人员，不得查阅病案。进修医师查阅病案，凭

科主任批准证明，但不得借出病案室。

4）患者在门诊需调阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。住院

患者转诊需用病案时由主治医师开具诊断证明，摘录治疗过程，病案

概不外借。

5）医疗纠纷病案，需经业务院长批准，可提供复制材料。法医鉴定

需用病案，凭司法部门函，经院长批准后，可摘录或复制。

4、病案质控

病案室每天收回的病案必须于次日审修归档（节、假日时间顺延）。

存在问题的病历由病案室登记缺陷，填写医疗质量缺陷整改通知书并

通知各科室到病案空修改。病案室将审修好的病历定时定期归档。

医疗差错、事故管理制度

1、各科室分别建立医生及护士差错、事故登记本，并设专人管理，

对科内发生的医疗差错及事故进行登记。

2、一般差错，科内应及时组织讨论，分析原因，以便提高认识，改

进工作。严重差错及事故分别由医务科、护理部组织了解与调查，再

经医疗事件小组讨论鉴定，提出处理意见。

3、凡发生重大医疗事件，当事者必须在积极处理病人的同时，立即

向病区主任汇报，病区主任向大科主任和医务科汇报，护士向护士长

汇报，护士长向护理部汇报，医务科、护理部及时向分管院长汇报，

并在24小时内上报卫生局医政处。各种原始资料上交医务科封存，

因输血、输液、注射、服药等引起的严重后果，要对所剩实物妥善保

留，以备检查。

4、凡发生重大差错、事故、纠纷等重大医疗事件的科室，科室必须

及时组织讨论，分析原因，有正确认识和态度。科室应有定性结论及

防范措施，个人、科室均应有书面材料，并在三天内上交医务科或护

理部，逾期不交扣科主任当月医疗安全奖。

5、对死因不明的患者，医生有责任动员家属为死者做尸体解剖检查。

如家属坚决不同意做尸检，动员家属履行签字手续。如未做尸检动员

而影响医疗纠纷的处理，由当事医生承担责任。

6、各科室的医疗差错登记每月上报医务科。如有隐瞒不报，对科室

按有关规定处理。

感染管理科工作职责

感染管理科是医院感染监控和管理的专匚机构，是全院感染监控中

心。在医院感染管理委员会领导下，负责医院感染管理日常工作。

1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和

指导；

2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提

出控制措施并指导实施；

3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员

会或者医疗机构负责人报告；

4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、尢菌操作技术、医疗废物管理等

工作提供指导；

5.对传染病的医院感染控制工作提供指导；

6.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；

7.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、

组织有关部门进行处理；

8.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；

9.参与抗菌药物临床应用的管理工作；

10.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；

11.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；

12.完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。

六、感染管理科专职人员工作职责

1、制订医院感染管理计划，并组织实施。

2、监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况。

3、定期对医院环境污染情况、消毒药械使用情况进行监测，并提出

考评意见。

4、调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，并按要

求上报。

5、协调各科室间医院感染各项工作。

6、对发生医院感染爆发流行或重大事件，应进行流行病学调查分析,

提出控制措施，即时上报医院感染管理委员会。

7、定期汇总医院各种临床标本的细菌培养及药敏试验结果，并向临

床科室反馈，供临床选用抗生素参考。

8、医院感染的在职教育。

9、开展医院感染专题研究。

10、监督进入医院的一次性卫生用品、消毒药械的购置、查验卫生许

可证，并定期监测消毒效果和用后的处理。

院内感染管理制度

（一）门诊、急诊的医院感染管理

1、门诊、急诊的医院感染管理应达到如下要求：医院急诊科、儿科

门诊应与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口和隔离诊室，建立

预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定隔离室诊治,

并及时消毒。

2、传染科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、器械

固定；挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射等与普通门诊分

开。肠道门诊必须设立专用厕所。

3、建立健全日常清洁、消毒制度。

4、各诊室要有流动水洗手设备，或备有手消毒设施。

5、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、

体液污染时应及时消毒处理。

6、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。

（二）病房的医院感染管理

1、遵守医院感染管理的规章制度。

2、在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要

求报告医院感染发病情况，对监测出现的各种感染因素及时采取有效

控制措施。

3、患者的安置原则应为：感染病人应与非感染病人分开，同类感染

病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

4、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫,

遇污染时即刻消毒C

5、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床

垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清

点更换下来的衣物c

6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需

消毒，病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行终末消毒。

7、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。

8、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。

9、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。

1（）、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消

毒隔离和处理措施c

11、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

12、治疗室、配餐间、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确,

分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

13、垃圾置塑料袋内，封装运送。医用垃圾与生活垃圾分开袋装，感

染性垃圾置黄包袋，必须进行无害化处理。

医院感染管理实施细则

（一）严格控制院内感染的发生，确保医院感染发生率控制在7%以下。

1、强化无菌操作观念：

⑴换药和各种侵入性操作必须洗手和戴口罩、帽子。

⑵各种污染物必须按规定处置，防止对床、台桌、地面和其它已消毒

物品的污染。

2、各种侵入性操作置管时间超过三天者，其引流物必须定期作细菌

学检查。

3、所有科室凡可以高压灭菌消毒的物品及器械一律不允许以消毒药

液浸泡来替代。

4、对医院内感染病例，必须实施及时有效的床边或病房隔离治疗。

5、一次性营养袋和抗肿瘤药物一律由静脉配制中心配制，任何个人

和科室不得随意配制使用。

6、严格控制一次性医疗物品的重复使用，确保医疗安全。

7、凡需医院自行配制的消毒药液，由制剂室统一配制并在容器上标

明药液名称、浓度、配制日期和使用期限及配制者。

（二）严格控制医院内感染病例的漏报，确保漏报率＜10%。

1、各临床科室按季度计算，漏报率应＜10%。

2、凡发现以下情况之一者，一律按漏报论处：

⑴对疑拟和确诊为院内感染的病例，可获取标本作细菌学检测而未及

时采样送检者。

(2)一经确诊或高度疑似者不在三日内上报,直到出院时或出院后再报

告者。

(3)病程记录中对该院内感染病例,尢诊断依据、治疗方案分析记录者。

(三)严格实施抗菌药物的合理使用，住院病人抗菌药物使用率控制在

60%以下。

1、各科主任应认真组织本科人员学习医院抗菌药物管理条例并结合

本科室特点，制订出抗菌药物使用的具体实施方案。

2、药剂科负责对临床抗菌药物使用的业务指导，开展相关学术活动。

3、药剂科负责对各临床科室一季度一次的抗菌药物使用的合理性情

况检查，将检查结果上报感染科、医务科和分管院长。

(四)加强一次性医疗物品管理：

1、设备科是唯一具有采购一次性医疗物品权力的科室，并承担一次

性医疗物品的采购质量责任。

2、凡使用一次性医疗物品的科室，应确保使用后100%的回收率，作

好相应的消毒和毁形工作。

3、供应室负责一次性医疗物品的发放和回收，并作好登记，按期向

感染科汇报各科室使用量和回收率。

4、后勤部门将回收物品集中再次进行无害化处理，最后集中由定点

单位回收。

5、免疫放射物质放在铅桶内半年后，然后再袋装处理。临床科室使

用后的污染性物品一律用黄色塑料袋分装后交后勤科及时处理。

6、后勤部门应确保每日排放的污水达到环保局规定要求。

（五）感染科会同医务科、护理部、后勤部负责上述规定的实施监督责

任，每月将检查结果，按时上报分管院长。

（六）任何科室和个人违反上述规定或超越上述控制指标，均作为医疗

质量缺陷，与奖金挂钩。

院内感染病例上报制度

1、临床医师填报院内感染表送到感染科，并相互签字，发现填写不

完整立即退回。由各监测网络小组人员负责监督做好此项工作。

2、遇特殊病例，难以确诊，应及时电话通知院感染科，即查现病例

的感染情况，并协助做好采样工作。

3、发生医院感染病例（确诊），应在当天上报感染科，对疑似感染病例

应及时报信息卡到感染科，感染科在接到信息卡的当天或下一天到病

房进行调查核实。

4、对院内感染病例应在医院出院病历首页上详细填写，并输入电脑。

5、对医院感染病例及疑似病例，应及时采样做细菌学监测，要求送

检率大于80%（上呼吸道感染除外）。

6、各科室院内感染漏报率应小于10%,凡大于10%与科室奖金挂钩。

漏报1例扣奖金50元。

7、感梁科负责填写《医院感染病例登记表》，并进行汇总、分析及时

向临床反馈信息。

ICU的医院感染管理制度

1.执行《重症医学科建设与管理指南》，针对icu医院感染特点制定

预防医院感染的规章制度或消毒隔离措施，并具体落实。

2.环境布局合理，洁污区域分开，功能流程符合需要，各区标识清楚。

应设隔离间，用于特殊感染病人的治疗。每床净使用面积不少于15

平方米，床间距不少于1米。各室严格管理。

3.房间设置洗手干手设施、入门处及每床配备手消毒剂。工作人员及

访客入室前应严格洗手、消毒、更衣、更鞋，拖鞋定期消毒。严格控

制室内人员、限制探视。