正性肌力药物在心力衰竭中的应用-课件幻灯

正性肌力药物在心力衰竭中的应用

中国医科大学盛京医院李晓东1内容正性肌力药的应用历程及地位正性肌力药的分类及临床应用2175018001850190019502000洋地黄(WilliamWithering,1785)利尿剂,血管扩张剂,非洋地黄类正性肌力药1987ACEinhibitors1995Beta-blockers1999Aldosteroneantagonists2003Angiotensinreceptor(AT-1)antagonistsApproacheswithPrognosticimpactApproacheswithsymptomaticimpactonly3正性肌力药的应用历程4

DIG（DigitalisInvestigationGroup）本实验观察了地高辛对心衰患者存活率的影响，多中心研究，入选7788例心衰患者，其中Ⅰ级（13.7%）、Ⅱ级（53.3%）、Ⅲ级（30.7%）、Ⅳ级（2.2%）.平均EF＜45%在ACEI和利尿剂治疗的基础上随机分为对照组和地高辛治疗组。平均随访37个月（28-58个月）结果总死亡率两组分别为35.1%和34.8%，（P=0.80）。结论地高辛不影响心力衰竭患者的总病死率，但能降低总住院率、心力衰竭恶化住院率和死亡或心力衰竭恶化住院的总发生率

NEnglJMed1997;336:525-5335米力农生存率前瞻性随机评估试验（PROMISE)为多国家、多中心、随机双盲、安慰剂对照的临床试验，旨在评估米力农长期口服治疗对严重心力衰竭患者生存率的影响。对象为心功能Ⅲ级或Ⅳ级至少已经持续3个月，并已使用地高辛、利尿剂和ACE抑制剂至少4周的心力衰竭患者。共1088个患者已进入试验，随访时间为6.1个月（1d~20个月）。NEnglJMed1991;325:1468-14756米力农生存率前瞻性随机评估试验（PROMISE)主要结果如下：（1）病死率：米力农组为168例，安慰剂组为127例，米力农组增加28%（P=0.038）。死于心血管病原因者，米力农组为165例，安慰剂组为119例，米力农组增加34%（P=0.016）（2）心功能变化：两组患者在观察期间，心功能级别改善或恶化的例数无差别。米力农组需再次入院治疗的患者数显著多于安慰剂组（44%对39%，P=0.041）

结果表明，严重心力衰竭患者在标准疗法即地高辛、利尿剂和ACE抑制剂三联治疗的基础上加用米力农，会增加病死率和病残率。NEnglJMed1991;325:1468-14757这个转变即从短期的血液动力学/药理学措施转为长期的修复性的策略目的是改变衰竭心脏的生物学性质心力衰竭的治疗目标不仅仅是改善症状，提高生活质量更重要的是针对心肌重塑的机制，防止和延缓心肌重塑的发展，从而降低心力衰竭的死亡率和住院率。8♦地高辛已不属于常规用药,应用的目的是改善症状♦患者应首先应用能降低死亡和住院危险的药物如ACE抑制剂和β-受体阻滞剂♦如患者已在应用地高辛者，也不必停用，而应立即加用ACE抑制剂和β-受体阻滞剂♦由于地高辛不能降低病死率，因而不主张早期应用，不推荐应用于NYHA心功能Ⅰ级患者♦2005ACC/AHA从I类到IIa类推荐

洋地黄类2005ACC/AHA用于选择性病人的IIa类推荐的药9♦

慢性心衰患者长期,间歇静脉滴注cAMP依赖性正性肌力药未证实有效、不推荐应用的药物--2005ACC/AHA急性心衰时有外周低灌注的表现(低血压,肾功能减退)伴或不伴充血或肺水肿(在利尿剂和血管扩张剂剂量合理时无效)的病人,可以用正性肌力药,

IIa类推荐ESC急性心衰诊断和治疗指南

10正性肌力药物分类分为两大类，洋地黄类，非洋地黄类。

①β受体激动剂；②磷酸二酯酶抑制剂。

③钙增敏剂11

洋地黄制剂在心衰中的作用

与其它正性肌力药物不同，洋地黄类药物的作用不依赖于细胞内CAMP水平升高抑制心肌细胞膜钠Na+-K+-ATP酶活性降低神经内分泌系统的活性惟一长期治疗不增加死亡率的正性肌力药物12洋地黄在心力衰竭时的应用要点：

地高辛应用的目的在于改善收缩性心力衰竭患者的临床状况，应与利尿剂、ACE抑制剂和

-受体阻滞剂联合应用。地高辛也可用于伴有快速心室率的心房颤动患者。地高辛没有明显的降低心力衰竭患者死亡率的作用，因而不主张早期应用。不推荐应用于NYHA心功能I级患者。13洋地黄在心力衰竭时的应用要点：地高辛常用剂量0.125mg-0.25mg/d。70岁以上，肾功能减退者宜用0.125mg，1日1次或隔日1次。虽然有学者主张应用地高辛血清浓度测定指导选择地高辛的合适剂量，但尚无证据支持这一观点。与传统观念相反，地高辛安全、耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但大剂量对治疗心力衰竭并不需要。长期应用地高辛，剂量在一般认可的治疗范围内，是否会产生不良的心血管作用，目前还不清楚。14根据肾功能调节剂量

当CLcr≥90ml/min，地高辛可用0.25mg/d；

CLcr在60～89ml/min，地高辛用0.125mg/d，CLcr在30～59ml/min，地高辛用0.125mg/隔天，

当CLcr≤29ml/min，不能应用地高辛。

简易评价肌酐清除率（CLcr）:即Crockroft和Gault公式：

CLcr=[（140-年龄）+体重（kg）]÷[72×肌酐（mg/L）]。

15β受体激动剂1617181920212223二.磷酸二酯酶抑制剂(PDEI)24氨力农氨力农具有正性肌力和直接扩血管作用。可使心脏指数增加,左室舒张末压下降,肺毛细血管楔嵌压下降,心输出量增加,肾血流量增加,改善肾功能,有利尿、消肿作用。静注后2min起效,10min内达高峰,半衰期4-6min静注0.75mg/kg,每日1-2次静滴初始给0.75mg/kg静注，(不超过50mg)再以5～10μg/(kg·min)维持滴注2526

米力农米力农药理作用与氨力农相同,但其正性肌力作用是氨力农的20倍,可使左室舒张末压下降,心脏指数增加,肺毛细血管楔嵌压下降,右房压下降,外周血管阻力下降。无药物性血小板减少症发生。用法:短期静注首剂25μg/kg,10-20分钟内注射完,而后以0.375～0.75μg//(kg·min)速度静脉滴注。 一般用药为48～72h2728

钙增敏剂

左西孟旦（levosimendan）它不是通过增加心肌细胞内的钙离子浓度，而是通过增加细胞收缩蛋白对Ca+敏感度来增加心肌细胞的收缩力。

在改善心脏泵功能时，并不增加心率，能有效缓解症状，改善预后。29左西孟旦抗心力衰竭作用机制左西孟旦抗心力衰竭作用机制有三点，即：

①钙离子敏感作用，可直接与肌钙蛋白相结合，使钙离子诱导的心肌收缩所必需的心肌纤维蛋白的空间构型得以稳定，从而使心肌收缩力增加；

②磷酸二酯酶抑