余杭径山杭州高新橡塑材料股份有限公司1226一般机械伤害事故调查报告

-1-TOC\o"1-9"\h\u余杭径山杭州高新橡塑材料股份有限公司“12·26”一般机械伤害事故调查报告余杭区人民政府事故调查组2024年8月1日

目录2582一、基本情况 210607（一）事故发生单位及相关单位基本情况 230326（二）事故发生单位安全管理情况 36429二、事故发生情况 36975（一）事故发生经过 3902（二）事故现场情况 516608（三）事故相关人员情况 58115（四）人员伤亡和直接经济损失情况 621079三、事故应急处置及评估情况 615351（一）事故信息接报及响应情况 628181（二）事故现场应急处置情况 61388（三）医疗救治情况 61599（四）事故应急处置评估 632626（五）善后处置情况 712742四、事故直接原因 720576五、事故相关单位主要问题 725255六、对事故有关责任单位及人员处理建议 819693（一）因在事故中死亡不予追究责任人员 820383（二）事故有关责任人员的行政处罚 81388（三）事故有关责任单位的行政处罚 8282七、事故主要教训和防范措施建议 92023年12月26日22时10分许，位于余杭区径山镇后村桥路3号杭州高新橡塑材料股份有限公司南区PVC车间作业时发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失约200万元。死者：沈某某，男，身份证号码：******************，为杭州高新橡塑材料股份有限公司员工。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）等法律法规，2023年12月17日，余杭区人民政府成立了由区应急管理局牵头，区公安分局、区总工会、径山镇人民政府等部门参加的事故调查组，并邀请区纪委监委、区检察院派员参加，开展事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场进行勘察，调查询问有关当事人、查阅有关资料等方法，查明事故发生的原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施，现将有关调查情况报告如下。经调查认定，余杭径山杭州高新橡塑材料股份有限公司“12·26”般机械伤害事故是一起因生产经营单位未能及时发现并消除事故隐患、作业人员违章操作造成的一般生产安全责任事故。一、基本情况事故发生单位及相关单位基本情况杭州高新橡塑材料股份有限公司。于2024年02月22日更名为：杭州高新材料科技股份有限公司，法定代表人：胡宝泉；统一社会信用代码：913300007682195527；注册资本：12667.3万元；公司类型：股份有限公司(中外合资、上市)；成立日期：2004年11月26日；住所：浙江省杭州市余杭区径山镇后村桥路3号；经营范围：高分子橡塑材料的研发、生产（上述经营范围中涉及前置审批项目的，在批准的有效期内方可经营）及销售，橡塑材料批发及进出口（涉及国家专项规定管理的商品按国家有关规定办理），计算机软硬件、系统集成的技术开发、技术服务，计算机软硬件、金属材料、化工原料及产品（不含危险品及易制毒化学品）的销售。（二）事故发生单位安全管理情况杭州高新橡塑材料股份有限公司，未严格落实安全生产主体责任，未及时发现并消除事故隐患，未能有效树立员工强烈的安全责任意识。二、事故发生情况（一）事故发生经过2023年12月26日20时许，杭州高新橡塑材料股份有限公司南厂区PVC车间夜班开始正常生产，柳某某为班长，沈某某为包装工人负责2号线打包。当天21时25分至21时50分许，各生产线陆续完成订单数后开始清机转单。22时左右，附近有工人看到沈某某被码包机器人压在了2号线传送带上，旁边的包装人员胡某某立即按下急停开关，随即向当班班长柳某某求助，柳某某发现此情况立即向公司上级汇报并拨打120与110电话。22时20分许，消防、公安、急救人员开始施救，并将沈某某送往余杭区第三人医院。23时许，医院宣布沈某某抢救无效死亡。（二）事故现场情况事发码垛区情况：涉事区域为杭州高新橡塑材料股份有限公司南厂区PVC车间2号线码垛区。码垛区主要设备设施为：码垛机器人、料包输送机、托盘、围栏等安全附件构成。图1码垛区域设备现场图图2事故发生工位设备现场图图3围栏警示标识现场图2.事发码垛机器人情况：涉事码垛机器人型号为：TPR-200

，财务编码：ZCLB383，生产商：上海沃迪智能装备股份有限公司。TPR-200

码垛机器人最大水平活动半径2650mm，最大活动夹角330°，在托盘堆满，人员进入托盘区，码垛机器人活动受限条件下，仍可在C轴水平半径1500mm，D轴夹角约120°（左中右三路传送带范围内），B轴垂直2300mm范围内进行抓取料包作业。事故相关人员情况1.死者沈某某，男，公民身份号码：******************，杭州市余杭区人，为杭州高新橡塑材料股份有限公司员工，在本次事故中死亡。2.胡某某，男，公民身份号码：******************，杭州市上城区人，为杭州高新橡塑材料股份有限公司法定代表人，主要负责人。3.倪某某，男，公民身份号码：******************，杭州市钱塘区人，为杭州高新橡塑材料股份有限公司副总经理。4.俞某，男，公民身份号码：******************，杭州市临安区人，为杭州高新橡塑材料股份有限公司生产经理。5.柳某某，男，公民身份号码：******************，杭州市余杭区人，为杭州高新橡塑材料股份有限公司员工。6.张某，男，公民身份号码：******************，杭州市余杭区人，为杭州高新橡塑材料股份有限公司安监部员工。（四）人员伤亡和直接经济损失情况事故造成一人死亡，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》，核定事故直接经济损失约200万元。三、事故应急处置及评估情况事故信息接报及响应情况22时，员工柳某某向公司生产经理俞彬报告事故情况，22时03分俞某向副总经理倪某某报告事故情况，22时05分倪某某向董事长胡某某报告事故情况。22时03分，柳某某依次拨打120急救电话、110报警电话和119消防救援电话。随即110联动区应急管理局、径山派出所和径山镇人民政府等单位部门处置。事故现场应急处置情况事故发生后公司指令现场员工柳某某拨打120急救电话、110报警电话和119消防救援电话。企业立即停止南厂区PVC车间运行。医疗救治情况22时20分许，120救护人员到场救治，后将沈某某送至余杭区第三人民医院医治，23时许沈某某因伤势过重死亡。事故应急处置评估事故后现场人员立即拨打了110、120，企业及时启动应急预案。善后处置情况事故发生后，杭州高新橡塑材料股份有限公司积极处理善后事宜，12月27日与死者家属达成协议。31日死者遗体在杭州市余杭区殡仪馆火化。四、事故直接原因沈某某安全意识淡薄，没有遵循安全操作规程，在没有按下系统急停按钮的情况下，擅自处置传送带上卡滞的半袋料包，在处置过程中不慎触发限位联动开关，导致夹爪执行抓包动作，沈某某身体被机器人夹爪挤压引发机械伤害事故，是造成事故的直接原因。五、事故相关单位主要问题杭州高新材料科技股份有限公司，安全主体责任落实不到位，未排查发现人员进入码垛区域后码垛机器人仍然处于抓包可运行状态的事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款[1]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。的规定[1]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。六、对有关责任人员和责任单位的处理建议（一）因在事故中死亡不予追究责任人员沈某某，男，杭州高新橡塑材料股份有限公司员工，自身安全意识淡薄，安全意识淡薄，在没有按下系统急停按钮的情况下，擅自处置传送带上卡滞的半袋料包，在处置过程中不慎触发限位联动开关，导致夹爪执行抓包动作，沈某某身体被机器人夹爪挤压引发机械伤害事故，对事故的发生负有直接责任，因其已在事故中死亡，故不予追究其责任。（二）事故有关责任人员的行政处罚建议1.胡某某，男，杭州高新材料科技股份有限公司法定代表人、主要负责人，全面负责公司工作，未有效履行安全生产管理职责，对公司存在的安全管理问题失察，监督检查安全工作不力，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项[2]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有[2]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。[3]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。（三）事故有关责任单位的行政处罚建议1.杭州高新材料科技股份有限公司，安全主体责任落实不到位，未排查发现人员进入码垛区域后码垛机器人仍然处于抓包可运行状态的事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，对事故发生负有管理责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[4]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。[4]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。七、事故主要教训和防范措施建议（一）杭州高新