基本医疗保险定点医疗机构协议管理评估评分表

基本医疗保险定点医疗机构协议管理评估评分表

医疗机构名称：评估项目分值评分规则评定方式得分一、服务场所（18分）1.1从申请截止之日起计算，医疗服务场所使用权或租赁合同剩余有效期限。5剩余有效期限满3年不足4年，得2分；满4年不足5年，得3分；满5年或产权所有，得5分。查阅材料

1.2现注册地址正式运营3个月及以上10执业许可证发证后，该医疗机构正式运营满3个月的，得7分（此项为必须得分项）；3个月以上每满1个月加1分，最高不超过10分。查阅材料

1.3有独立的服务场所3机构独立设置，布局合理,得3分；机构未独立设置、与零售药店或其他店铺共用经营场所、经营场所不在一楼或无独立进出通道的，得0分。现场查看

二、服务能力（32分）2.1医疗机构注册医师情况9该医疗机构第一注册点主任医师，每一人得6分；第一注册点副主任医师，每一人得3分；第一注册点主治医师，每一人得1分。最高不超过9分。查阅材料

2.2符合卫健部门规定的医疗机构设置标准，各诊室布局合理。4符合卫健部门规定的医疗机构设置标准，得2分；各诊室布局合理，得2分。现场查看

2.3就医指南、导诊及便民服务设施完善，环境整洁、就医秩序良好。同等条件下，能够提供节假日门诊服务或急诊服务的医疗机构优先。3有就医指南及导诊，得1分；有候诊椅等便民设施、环境整洁，就医秩序良好，得1分；提供节假日门诊或急诊服务，得1分。现场查看

2.4医疗服务人员执业资质6为患者提供医疗服务的人员，注册在本医疗机构、具有相应的卫生专业技术资质和人数，相应资质齐全相符的，得6分；不符的，得0分。查阅材料

2.5二级及以上医疗机构医保负责人，一级及以下医疗机构法人代表或负责人，及其卫生技术人员、收费员等工作人员均应熟悉医疗保险的政策规定。6随机抽查2人（二级及以上机构含医保负责人1人，其他机构含法人代表或机构负责人1人），考核对医保政策的掌握程度（每人3道题，每答正确1题得1分）。现场抽查

2.6按要求设置抢救室、配备抢救设备。4设置抢救室并配备相关设备，得2分，未设置或设备不齐得0分；医护人员会正确使用，得2分。现场查看

三、内部管理（26分）3.1医疗机构与职工签订劳动合同，从业人员参加职工基本医疗保险和生育保险情况（注：劳动年龄之外的职工和主要执业点不在本单位的多点执业医师除外）。4所有职工均签订劳动合同，且为所有从业人员在莆田连续足额缴纳职工医保和生育保险费3个月及以上的，得4分（此项为必须得分项）。查阅材料

3.2使用合法渠道购进的药品、医用耗材4能提供药品、医用耗材合法购进票据的，得4分；不能提供的，每种扣1分，扣完为止。现场抽查

3.3无假劣、过期失效药品。2无假劣、过期失效药品，得2分，发现1例次假劣、过期失效药品，得0分。现场抽查20种药品查看

3.4药品、医用耗材、医疗服务项目、诊疗等医疗收费合理合规，明码标价，实行医疗收费清单及公开、公示制度。5医疗服务收费价格项目合理合规，得2分；有收费公示，明码标价得1分;实行收费清单制，得1分;能提供机打发票，得1分。现场查看

3.5医疗服务以基本医疗保险服务项目为主。5己开展基本医疗保险服务项目数量占比不足75%的，得0分；75%≤占比<85%的，得3分；≥85%的，得5分。查阅材料及现场查看

3.6门诊处方、住院病历等医疗文书书写符合行业规范。6随机抽查6份门诊处方（有住院的再抽查6份住院病历），发现1例次不合理用药、检查、治疗或处方、病历缺失的扣1分（有住院的每例次扣1分）。无法现场提供处方或病历的得0分。现场抽查

四、财务管理（5分）4.建立符合国家规定的财务管理制度，药品、医疗器械、医用耗材等购、销、存记录真实完整，做到票、账、货相符，资料按规定期限保存齐全。5有财务管理制度且制度齐全，得1分，有制度但不全得0.5分，无制度得0分；抽查药品、器械、耗材等购、销、存记录，真实完整得2分，发现1例次记录不真实或不完整，得0分；票、账、货相符，资料按规定期限保存齐全得2分，发现1例次票、账、货不相符或资料未按规定保存得0分。现场抽查

五、信息系统（14分）5.1具备符合医保接口规范的医疗机构内部管理信息系统。6配备符合医保接口规范的医疗机构内部管理信息系统，得6分;未配备的，得0分。现场查看

5.2医疗机构信息管理和视频监控系统具备与医保信息系统对接能力。8具有监控设施，得1分；带宽不低于20M，得1分；具备与医保信息系统对接的能力，得3分；监控摄像头能完整记录参保人刷卡取药全过程，得3分，不能完整记录或记录不清晰，得0分。现场查看

六、质量管理（5分）6.建立内部管理、医疗质量、医疗安全等质控管理制度，制度健全，质控记录完整、管理规范。5有明确、有效的内部管理制度，承诺配备专门的医保管理人员，得2分。建立医疗质量、医疗安全等质控管理制度，且制度健全，得3分；制度不全得1分。现场核查

合计100分得分合计

评估结果：合格□，不合格□（注：得分不低于85分为合格，低于85分为不合格）评估人员签名：

评估日期：

年

月

日

备注：1.标注为“此项为必须得分项”的项目得分为申请医保定点的前提条件，如该项目未得分，医保经办机构不予受理其医保定点申请。

2.医养结合养老机构内设的医疗机构和列入市政府文件或会议纪要明确给予支持的医疗机构，不受本表中医疗服务场所剩