溶血性贫血概述

溶血性贫血概述汇报人：医学生文献学习溶血性贫血概述定义溶血定义：指红细胞遭到破坏，寿命缩短的过程。溶血性贫血（HA）定义：当溶血程度超过骨髓正常造血（骨髓具有正常造血6-8倍的代偿能力）的代偿能力时，由此引发的贫血即为溶血性贫血。溶血状态定义：当溶血发生，不过骨髓能够代偿这种红细胞破坏的情况时，可不出现贫血，此时称为溶血状态。溶血性贫血的发病占比及发病年龄特点：溶血性贫血占全部贫血的5%左右，可在各个年龄阶段发病。溶血性贫血概述临床分类一、按发病和病情分类可分为急性溶血和慢性溶血（详见临床表现部分）。二、按溶血的部位分类可分为血管内溶血和血管外溶血（详见发病机制部分）。三、按病因分类（一）红细胞自身异常所致的HA（二）

红细胞外部因素所致的HA溶血性贫血概述临床分类三、按病因分类（一）红细胞自身异常所致的HA1.红细胞膜异常遗传性红细胞膜异常：包含遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、遗传性棘形红细胞增多症、遗传性口形红细胞增多症等。获得性血细胞膜糖基磷脂酰肌醇（GPI）锚链膜蛋白异常：例如阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）。溶血性贫血概述临床分类三、按病因分类（一）红细胞自身异常所致的HA2.遗传性红细胞酶缺陷磷酸戊糖途径酶缺陷：如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏症等。无氧糖酵解途径酶缺陷：像丙酮酸激酶缺乏症等。此外，核苷酸代谢酶系、氧化还原酶系等缺陷也可导致HA。溶血性贫血概述临床分类三、按病因分类（一）红细胞自身异常所致的HA3.遗传性珠蛋白生成障碍珠蛋白肽链结构异常：如异常血红蛋白病。珠蛋白肽链数量异常：如珠蛋白生成障碍性贫血（即地中海贫血）。溶血性贫血概述临床分类三、按病因分类（二）红细胞外部因素所致的HA1.免疫性HA自身免疫性HA：分为温抗体型或冷抗体型（冷凝集素型、D-L抗体型）HA；还可分为原发性或继发性（如继发于系统性红斑狼疮（SLE）、病毒或药物等情况）HA。同种免疫性HA：例如血型不相容性输血反应、新生儿HA等。溶血性贫血概述临床分类三、按病因分类（二）红细胞外部因素所致的HA2.血管性HA微血管病性HA：像血栓性血小板减少性紫癜/溶血尿毒症综合征（TTP/HUS）、弥散性血管内凝血（DIC）、败血症等情况可引发。瓣膜病：如钙化性主动脉瓣狭窄及人工心脏瓣膜等所致。血管壁受到反复挤压：比如行军性血红蛋白尿。溶血性贫血概述临床分类三、按病因分类（二）红细胞外部因素所致的HA3.生物因素：蛇毒、疟疾、黑热病等生物因素可导致HA。4理化因素：大面积烧伤、血浆中渗透压改变以及化学因素（如苯肼、亚硝酸盐类等中毒），可因引起获得性高铁血红蛋白血症而出现溶血情况。溶血性贫血概述发病机制一、红细胞破坏的部位及特点1.不同病因的红细胞破坏机制差异：不同病因导致的溶血性贫血（HA），红细胞破坏机制不同（详见各论）。红细胞被破坏的部位分为血管内和血管外溶血，二者有相应临床表现和实验室改变。另外，骨髓内幼红细胞在释放入血液循环之前在骨髓内破坏（本质是血管外溶血），称为无效性红细胞生成或原位溶血，常见于巨幼细胞贫血等。溶血性贫血概述发病机制一、红细胞破坏的部位及特点2.红细胞破坏增加（1）血管内溶血红细胞在血液循环中被破坏，释放游离血红蛋白形成血红蛋白血症。游离血红蛋白与血浆结合珠蛋白结合，复合体运至肝实质后，血红蛋白中的血红素被代谢降解为铁和胆绿素，胆绿素再进一步代谢。大量血管内溶血使游离血红蛋白超过结合珠蛋白处理能力时，血红蛋白从肾小球滤过。若超过近曲小管重吸收能力，则出现血红蛋白尿，这表明有快速血管内溶血。被肾近曲小管上皮细胞重吸收的血红蛋白分解为卟啉、珠蛋白及铁，铁以铁蛋白或含铁血黄素形式沉积在肾小管上皮细胞中，随上皮细胞脱落由尿液排出形成含铁血黄素尿，是慢性血管内溶血的特征。溶血性贫血概述发病机制一、红细胞破坏的部位及特点2.红细胞破坏增加（2）血管外溶血红细胞被脾脏等单核巨噬细胞系统吞噬破坏，释放的血红蛋白分解为珠蛋白和血红素，后者进一步分解为胆红素。无论溶血部位在哪，胆红素都是终产物之一。游离胆红素入血后经肝细胞摄取，与葡萄糖醛酸结合形成结合胆红素随胆汁排入肠道，经肠道细菌作用还原为粪胆原随粪便排出。少量粪胆原被肠道重吸收入血，通过肝细胞重新随胆汁排泄到肠道（粪胆原的肠肝循环），小部分粪胆原通过肾脏随尿排出成为尿胆原。当溶血程度超肝脏处理胆红素能力时，发生溶血性黄疸。慢性血管外溶血因长期高胆红素血症可使肝细胞受损，导致结合胆红素升高。溶血性贫血概述发病机制二、红系细胞代偿性增生外周血表现：骨髓红系细胞代偿性增生，外周血网织红细胞比例增加（可达5%-20%），血涂片可见有核红细胞，严重溶血时可见幼粒细胞。骨髓涂片表现：骨髓增生活跃，红系细胞比例增高，以中幼和晚幼红细胞为主，粒红比例可倒置。部分红细胞内含有核碎片，如Howell-Jolly小体和Cabot环。溶血性贫血概述临床表现一、急性溶血性贫血（HA）溶血类型及起病特点：多为血管内溶血，起病急骤。主要症状全身症状：严重的腰背及四肢酸痛，伴头痛、呕吐、寒战，随后出现高热。贫血相关表现：面色苍白。溶血相关表现：出现血红蛋白尿、黄疸。严重情况的并发症：严重者可出现周围循环衰竭和急性肾衰竭。溶血性贫血概述临床表现二、慢性溶血性贫血（HA）溶血类型及主要表现：多为血管外溶血，主要表现为贫血、黄疸、脾大。长期并发症长期高胆红素血症可并发胆石症和肝功能损害。病情变化相关情况诱因影响：在慢性溶血病程中，感染等诱因可使溶血加重，发生溶血危象及再障危象。骨骼变化：慢性重度溶血性贫血时，长骨部分的黄髓可变成红髓，骨髓腔扩大，骨皮质变薄，骨骼变形。髓外造血表现：髓外造血可致肝、脾大。溶血性贫血概述实验室检查一、总体分类除常规贫血检查外，根据发病机制分为三个方面：红细胞破坏增加的检查。红系细胞代偿性增生的检查。针对溶血病因的检查。二、检查用途筛查试验：前两方面（红细胞破坏增加的检查和红系细胞代偿性增生的检查）属于筛查试验，用于确定是否存在溶血以及溶血的部位。特殊检查：针对溶血病因的检查为特殊检查，具体内容将在各论中讨论。红细胞破坏增加的检查红系细胞代偿性增生的检查胆红素代谢血游离胆红素升高尿胆原增多尿胆红素阴性网织红细胞计数升高血浆游离血红蛋白*升高外周血涂片可见有核红细胞破碎红细胞红细胞形态异常血清结合珠蛋白*降低骨髓检查红系细胞增生旺盛粒细胞、红细胞比例降低或倒置血红蛋白尿*阳性尿含铁血黄素*阳性红细胞寿命测定（51Cr标记）

缩短（临床较少应用）注：*为血管内溶血的实验室检查溶血性贫血的筛查试验红细胞碎片Howell-Jolly小体cabot环溶血性贫血筛查试验——外周血涂片口形红细胞球形红细胞棘形红细胞溶血性贫血概述诊断与鉴别诊断一、诊断依据临床表现和实验室检查诊断根据溶血性贫血（HA）的临床表现，结合实验室检查发现贫血、红细胞破坏增多、骨髓红系细胞代偿性增生的证据，可确定HA的诊断以及溶血部位。确定病因和类型通过详细询问病史和进行HA的特殊检查，能够确定HA的病因和类型。溶血性贫血概述诊断与鉴别诊断二、鉴别诊断易混淆的情况贫血伴网织红细胞增多：例如失血性、缺铁性或巨幼细胞贫血恢复早期的情况。非胆红素尿性黄疸：像家族性非溶血性黄疸（Gilbert综合征等）。幼粒幼红细胞贫血伴轻度网织红细胞增多：如骨髓转移瘤等。鉴别要点这些情况虽与HA有相似之处，但本质不是溶血，缺乏红细胞破坏增多的实验室证据，以此可进行鉴别。溶血性贫血概述治疗一、病因治疗针对溶血性贫血（HA）发病机