经心室穿刺封堵室间隔缺损

经心室穿刺封堵室间隔缺损安琪四川大学华西医院胸心血管外科研究背景研究背景资料与方法2007年4月-11月，我院收治的罹患VSD的患儿共34例，年龄﹤3岁。其中非肌部VSD（膜周型、干下型、嵴内型）28例，男女各14例。肌部VSD6例，男女各3例。资料与方法——非肌部VSD患儿年龄12-36个月，平均（14.0±8.8）个月。体重8.5-16kg，平均（11.9±2.0）kg。

缺损直径5-11mm，平均（7.3±1.8）mm。膜周型缺损边缘距主动脉瓣环1-5mm,平均（3.5±1.4）mm。干下型和嵴内型缺损均紧邻主动脉瓣（<1mm）。资料与方法——非肌部VSD年龄小、体重轻缺损大（相对）距主动脉瓣近资料与方法——非肌部VSD资料与方法——肌部VSD合并畸形分别为：其中3例需体外循环矫正1）PAPVC,ASD(上腔型,12mm),PVSD(12mm),TR(中度)

2）PVSD(25mm),TR(轻度)3）PDA(10mm×8mm),PVSD(15mm)4）ASD资料与方法——肌部VSD单发肌部VSD2例，多发肌部VSD4例（均为两处缺损）。患儿年龄0.6月-11岁，平均（3.14±4.05）岁。体重8-27.5kg，平均（12.6±8.2）kg。缺损直径3-10mm，平均（5.4±2.7）mm。资料与方法——膜部VSD封堵器资料与方法——肌部VSD和PDA封堵器资料与方法——肌部VSD气管插管后常规放入TEE，对室缺的大小、位置、与主动脉瓣的关系再次予以评估，再次检查各瓣膜的开闭情况。预计封堵成功可能性较小的病人，干备体外循环。开胸后静脉给肝素1mg/kg切口：1）如非肌部VSD或单纯肌部VSD，行剑突下3-4cm小切口，锯开下分胸骨，切开心包并悬吊，显露右心室游离壁。2）如肌部VSD合并其他需同期矫治畸形，行常规胸骨正中切口

穿刺点选择：开胸后TEE再次确认VSD位置，外科医生以手指轻压右心室表面，配合TEE上手指图象确定穿刺点及角度。穿刺及轨道建立1）所选穿刺点带垫片“U”字缝合一针、20G穿刺针穿刺，右心室导入引导钢丝。在TEE引导下将引导钢丝穿过VSD进入左心室腔建立轨道。2）沿钢丝置入8F动脉鞘至左心室腔，退出钢丝及内鞘，并将安装好封堵器的装载器接于鞘管尾部（鞘管置入）资料与方法——封堵器释放使用膜部和肌部VSD封堵器时，推送装载器，先释放出左室面伞盘，回拉鞘管使左心室面伞盘紧贴室间隔左心室面，再通过回撤鞘管与前送封堵器的配合运动依次释放腰部和右心室面伞盘。使用偏心伞需在TEE下辨认偏心方向，使铂金标志对准心尖部；使用PDA封堵器时，先释放出左室面伞盘，回拉鞘管使左心室面伞盘紧贴室间隔左心室面，再释放出腰部。资料与方法——随访非肌部VSD：出院前及出院后6个月时接受TTE和心电图检查，记录有无残余分流、主动脉瓣及三尖瓣反流、心律失常；肌部VSD：出院前及出院后6个月时接受TTE和心电图检查，记录有无残余分流、新发二尖瓣及三尖瓣反流、心律失常。结果——非肌部VSD结果——非肌部VSD7例膜周型VSD封堵后新出现微量至轻度的三尖瓣反流，其中3例于随访6个月内减轻或消失成功病例中无一出现主动脉瓣反流3例膜周型VSD封堵后患儿出现不完全性右束支传导阻滞，其中1例于出院时自行恢复。无房室传导阻滞发生结果——非肌部VSD结果——非肌部VSD结果——肌部VSD使用单枚封堵器4例，其中单发和多发各2例使用两枚VSD封堵器2例，其中一例同时行ASD封堵CPB下矫治合并畸形3例结果——肌部VSD（单发2例）一例单发肌部8mmVSD，使用10mm肌部VSD封堵器于非CPB下封堵成功；一例单发肌部7mmVSD，合并PAPVC+ASD+PVSD+TR，使用8mm肌部VSD封堵器于非CPB下封堵肌部VSD成功(视频)。结果——肌部VSD（例2）封堵器释放后结果——肌部VSD（例3）一例合并PVSD+TR的患儿，其肌部两缺损直径分别为4mm和2mm，相距4mm；拟使用8mm肌部VSD封堵器同时关闭两肌部缺损；8mm封堵器非CPB下关闭4mm缺损后，TEE提示另一缺损微量分流，未能再次建立轨道；TEE确定缺损与前一封堵器相对位置关系后于CPB中缝合修补结果——肌部VSD（例4）结果——肌部VSD（例4）肌部多发缺损(视频)结果——肌部VSD（例5）结果——肌部VSD（例5）肌部多发缺损结果——肌部VSD（例5）第一枚封堵器释放结果——肌部VSD（例5）第二根引导钢丝（视频）结果——肌部VSD（例5）第一枚伞释放后的第二支鞘管结果——肌部VSD（例5）两枚VSD、一枚ASD封堵器释放结果——肌部VSD（例6）结果——肌部VSD（例6）两枚PDA封堵器结果——肌部VSD其余合并畸形在CPB下顺利矫治2例单纯肌部VSD封堵均未输血随访6个月无残余分流、无二、三尖瓣关闭不全、心律失常等并发症发生讨论经皮介入封堵存在的不足１）受病人年龄和体重的限制２）对外周血管潜在的损伤３）室缺解剖条件差时封堵失败可能性增大４）射线照射对婴幼儿的影响。讨论讨论经心室穿刺封堵肌部VSD１）定位准确，不受显露限制２）实时评估疗效，减少残余漏３）合并其他畸形，如封堵成功，可明显缩短体外循环时间；单纯肌部VSD可避免体外循环；４）避免心室切开，保护心室功能，减少心律失常的发生讨论结论