恶性胸腔积液治疗的中国专家共识

恶性胸腔积液治疗的中国专家共识

（2023年版）演讲人：医学生文献学习引言01一、MPE概述定义：恶性胸腔积液（MPE）是胸膜原发恶性肿瘤，或是其他部位恶性肿瘤转移至胸膜引发的胸腔积液，确诊依靠胸腔积液样本或胸膜活检组织中的恶性肿瘤细胞

。常见病因：肺癌、乳腺癌、血液系统肿瘤、胃肠道肿瘤、妇科恶性肿瘤以及恶性胸膜间皮瘤等，肺癌与乳腺癌相关的MPE超总数50%。美国每年超12.5万人因MPE住院，国内MPE占全部胸腔积液病因23.7%。预后：MPE患者预后差，中位生存时间一般3-12个月，以往多以姑息性治疗为主，近年治疗理念随新技术、新方案有所变更。二、共识制定背景与适用范围背景：中华医学会呼吸病学分会胸膜与纵隔疾病学组（筹）为规范国内医师临床实践，结合国情与国内外成果组织专家制定本共识。适用范围：年龄≥18周岁，除恶性胸膜间皮瘤外各种恶性肿瘤导致的MPE，恶性胸膜间皮瘤诊疗参考其他指南。三、共识框架与制定流程框架：分四章，涵盖MPE的发病机制、预后评估、胸腔局部治疗、全身抗肿瘤治疗。流程：先确定框架，再系统检索、筛选、评价循证医学证据，经专家反复讨论、征求意见、多次修改，由中国循证医学中心提供方法学支持，评价与GRADE分级原则一致。四、主要推荐意见预后评估：对治疗方案制定有参考价值，建议综合患者体力状态评分、肿瘤类型、实验室指标评估预后。胸腔局部治疗：有症状MPE尽早治，治疗性胸腔穿刺术作初始措施，穿刺后看肺能否复张定后续方案。

胸腔置管引流是一线方法，尽量每日引流。肺可复张时，有条件单位行滑石粉胸膜固定术（胸腔镜或置管方式），没条件可选聚维酮碘等胸膜硬化剂。置管引流后，可酌情胸腔内注入铂类药化疗，或抗血管生成药物单药/联合化疗；部分患者能从胸腔介入治疗获益，有条件单位酌情开展或做临床研究；分隔性MPE胸腔内注射纤维蛋白溶解剂促积液排出。全身抗肿瘤治疗：不同恶性肿瘤继发MPE，患者体力状态评分良好时，推荐针对原发肿瘤进行全身抗肿瘤治疗。四、主要推荐意见恶性胸腔积液的处理流程MPE的发病机制02MPE的发病源于肿瘤细胞和胸膜腔微环境里的宿主淋巴及血管系统、免疫系统、其他宿主细胞相互作用，由此引发淋巴管阻塞、血管新生、血管渗透性增强、胸膜炎症等一系列病理生理过程，最终促使胸腔积液形成。一、综合作用机制二、具体作用途径直接侵袭与转移：恶性肿瘤会直接侵袭胸膜，或是借助血行转移进入胸膜，致使胸膜的屏障功能遭到破坏，为胸腔积液的产生创造条件。淋巴管受阻：肿瘤还会造成淋巴管阻塞、破损，使得胸腔内液体没办法顺畅排出，进而堆积起来形成积液。血管新生与通透改变：肿瘤细胞能释放如血管内皮生长因子（VEGF）

这类细胞因子，刺激新生血管生成，同时让胸膜血管的通透性变大，导致液体更容易渗出到胸腔。二、具体作用途径炎症反应诱发：MPE中的间皮细胞、粒细胞、淋巴细胞与肿瘤细胞相互作用，触发炎症反应，炎症又会致使血管渗透性进一步提升，加速MPE的形成。免疫逃逸助力：MPE里存在不少带有免疫抑制特性的免疫细胞、细胞因子，帮助肿瘤达成免疫逃逸，推动胸膜肿瘤持续生长，间接促成MPE的出现。MPE的预后评估03一、评估因素患者体力状态和症状：体力状态：依据美国东部肿瘤协作组（ECOG）体力状态（PS）评分，得分越高，预后越不理想

。呼吸困难症状：利用呼吸困难视觉模拟量表（VASD）评估，存在呼吸困难的MPE患者，生存期往往更短。肿瘤类型及病理特征：肿瘤原发部位、病理分型、分期不一样，MPE患者预后也有差别。其中，胸膜间皮瘤伴MPE患者预后最佳，接着是乳腺癌和淋巴瘤伴MPE患者，肺癌伴MPE患者预后最差。一、评估因素预后模型：LENT模型：涵盖胸腔积液乳酸脱氢酶、PS评分、血中性粒细胞计数与淋巴细胞计数的比值以及肿瘤类型这4个变量。PROMISE模型：包含血红蛋白、C反应蛋白、白细胞计数、PS评分、肿瘤类型、既往接受化疗、既往接受放疗、胸水基质金属蛋白酶抑制剂-1（TIMP1）浓度，共8个变量。BLESS模型：通过特定网址（https：///shinyapps/BLESS）访问，能协助医生评估预后。不过，当前并没有证据表明，依照这些预后模型制定治疗方案，就一定能改善患者预后。二、推荐意见MPE的预后评估对治疗方案的制定有参考价值，建议结合患者的体力状态评分、肿瘤类型和实验室指标来综合评估患者预后（2B）。胸腔局部治疗04治疗时机与适用原则时机：对于有呼吸困难症状的MPE患者，不管全身抗肿瘤治疗计划如何，都应在抗肿瘤早期就考虑胸腔局部治疗；无症状的MPE则无需这种局部治疗。适用人群：有呼吸困难的疑诊、确诊MPE患者，治疗性胸腔穿刺是初步处理手段，也适用于预期生存期极短或不耐受侵入性操作的终末期患者。但预后好的患者不适合反复穿刺，因其会增加气胸、出血、感染等风险。首次穿刺后呼吸困难未缓解，需排查肺栓塞、癌性淋巴管炎等潜在病因，穿刺后要借助胸部影像评估肺复张情况，辅助后续治疗决策。（一）治疗性胸腔穿刺禁忌证治疗性胸腔穿刺没有绝对禁忌证，相对禁忌证有少量积液（壁层胸膜与脏层胸膜间距<2cm）、凝血功能障碍、正在接受抗凝治疗。注意事项超声引导优势：超声引导下做胸腔穿刺，能降低医源性气胸发生率，有数据显示，超声引导时气胸发生率仅0.97%，未用超声引导则高达8.89%。抽液量控制：有症状的MPE首次抽液量一般在800ml以内，最多1500ml；纵隔移位的患者可适当多抽，抽液要慢，谨防复张性肺水肿、胸膜反应等并发症。（一）治疗性胸腔穿刺推荐意见对有症状的MPE，建议尽早开展胸腔局部治疗，把治疗性胸腔穿刺术当作起始治疗手段，穿刺后排液时评估肺能否复张，再据此规划后续治疗，推荐等级为1B。（一）治疗性胸腔穿刺总体地位2018年美国胸科协会（ATS）指南指出，对于肺可复张的MPE患者，胸腔置管引流（IPC）与滑石粉胸膜固定术均为一线治疗方案，疗效相当。（二）胸腔置管引流关键要点适用人群与禁忌证适用人群：有症状的MPE患者（无论肺能否复张）、无法耐受胸膜固定术以及胸膜固定术治疗失败的患者，都适用IPC。禁忌证：未纠正的凝血功能障碍、穿刺部位存在皮肤感染或恶性皮肤疾病属于相对禁忌证。导管选择与引流频率导管选择：小口径（10-14F）胸腔引流管能让患者耐受性更佳，且超声引导下安置安全性更好。引流频率：推荐每日引流，相比按需引流，它对促进自发性胸膜固定效果更优，还能提升生活质量；和隔日引流对比，自发性胸膜固定率更高、达到胸膜固定的中位时间更短，虽要考虑患者意愿，但总体应尽量每日引流。（二）胸腔置管引流推荐意见无论肺是否可复张，都应把胸腔置管引流当作MPE的一线治疗手段，置管后尽量做到每日引流，推荐等级为1B。（二）胸腔置管引流（三）胸膜固定术总体概述胸膜固定术是利用硬化剂让壁层与脏层胸膜广泛粘连，闭合胸膜腔，以此控制MPE。适用人群与禁忌证适用人群：胸腔穿刺排液后，经影像学评估，肺需可完全复张，或者大部分复张（肺萎陷范围<25%）才适合做胸膜固定术。禁忌证：肺不可复张、胸腔内负压明显增高、有再次胸部手术可能、重度慢性阻塞性肺疾病、预期寿命极短的患者，不适合该手术。（三）胸膜固定术胸膜硬化剂滑石粉：方式：有经胸腔镜滑石粉微粒喷洒和经胸腔置管滑石粉匀浆灌注两种。前者胸腔感染风险高，后者导管移位风险大，但胸膜固定成功率无显著差异。若患者需胸腔镜胸膜活检，优先选经胸腔镜滑石粉微粒喷洒。操作：胸腔镜方式要给予镇痛镇静剂、监测生命体征，做小切口后置入胸腔镜，排尽积液、分离黏连带后喷洒滑石粉，术后留置闭式引流管负压吸引至少24h；匀浆灌注方式是先安置小口径引流管，排液评估后注入利多卡因，再注入滑石粉溶液，夹闭引流管1-2h。联合治疗：IPC与滑石粉胸膜固定术联合有助于快速胸膜固定，成功率更高且不良反应小。不良反应：包括胸痛、呼吸困难加重、发热、导管移位，还有ARDS、肺炎、呼吸衰竭的相关报道。（三）胸膜固定术胸膜硬化剂聚维酮碘：作为常用消毒剂，临床研究显示，和滑石粉相比，它胸膜固定成功率相似，并发症少，但样本量小，有待进一步验证。博来霉素：属于糖肽类抗癌物质，在杀伤肿瘤细胞同时引发胸膜炎症与粘连，有轻度胸膜腔硬化作用。45-60mg溶解后缓慢注入胸腔，保留4-6h抽出残留积液，必要时追加，每周1次，总剂量不超300mg。多西环素：是四环素衍生物，能使TGF-β、IL-8等细胞因子表达增加，促使炎症细胞、成纤维细胞聚集，诱发炎症反应与纤维化粘连，常用剂量500-1000mg，胸膜固定成功率约70%-80%。（三）胸膜固定术胸膜固定术失败后的处理可考虑留置胸腔引流管。推荐意见对肺可复张的MPE，在有条件的单位，推荐行滑石粉胸膜固定术，经胸腔镜滑石粉微粒喷洒或经胸腔置管滑石粉匀浆灌注均可；不具备条件的单位，可选择聚维酮碘、博来霉素、多西环素等胸膜硬化剂（1B）。若胸膜固定术失败，建议留置胸腔引流管，推荐等级为2C。（四）胸腔内抗肿瘤药物治疗化疗作用原理：化疗药物既能直接杀肿瘤细胞、减少胸腔积液渗出，又能刺激胸膜炎，促成胸膜粘连，发挥类似胸膜固定术的效果。铂类药物：顺铂：第一代铂类，常用量30-60mg/次，溶入20-50ml生理盐水注入胸腔，不良反应有胃肠道反应与肾毒性。洛铂：第三代铂类，对MPE控制率更高，胃肠道及肾毒性更低，对用过其他铂类灌注的患者也有疗效。常用剂量30mg/m²，加地塞米松10mg溶入30-50ml生理盐水注入，注药后夹管24h，1-2次/周，疗程2-4周，常见不良反应是血液系统及消化道反应。推荐意见：胸腔置管引流后建议酌情注入铂类药物行胸腔内化疗（2B）。（四）胸腔内抗肿瘤药物治疗抗血管生成治疗重组人血管内皮抑制素：作用机制：作用于肿瘤血管生成信号通路，重塑血管结构，减少浆膜腔积液。临床效果：全国多中心

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期研究表明，其单药灌注ORR优于顺铂，与顺铂联用有协同作用，不增加化疗不良反应。常规剂量45mg/次，用20-50ml生理盐水稀释，分3天给药，1疗程3次；联用顺铂时，顺铂40mg/次

。不良反应有心脏、消化系统问题，多为1-2级，对症处理可好转。贝伐珠单抗：作用机制：人源化单克隆抗体，与VEGF结合，抑制肿瘤血管生成。临床效果：多项研究显示，对晚期NSCLC伴MPE，胸腔内注射联合化疗比单纯化疗，积液控制率更高，生活质量更好，耐受性佳。剂量100-300mg/次或5mg・kg⁻¹・次⁻¹

，可联合顺铂注入，也可单药，2-3周后按需重复。推荐意见：胸腔置管引流后建议酌情注入抗血管生成药物（重组人血管内皮抑制素或贝伐珠单抗）单药或联合顺铂胸腔化疗（2C）。（四）胸腔内抗肿瘤药物治疗生物制剂和免疫治疗常用生物制剂：IL-2、肿瘤坏死因子、干扰素等。重组人IL-2联合顺铂比顺铂单药，ORR、DCR和生活质量更高；重组改构人肿瘤坏死因子单药或联合顺铂也有效；红色诺卡菌细胞壁骨架能提免疫、增生存率，但高热或过敏患者慎用；金黄葡萄球菌素、香菇多糖等有一定疗效，待大样本研究确认。免疫治疗：包括ICI、免疫细胞治疗、免疫基因治疗。ICI中抗PD-1单克隆抗体临床前研究显示可控MPE，胸腔内使用树突状细胞疫苗等或也有效

。推荐意见：胸腔置管引流后建议酌情采用重组人IL-2单药或联合顺铂胸腔注入；胸腔注入其他生物制剂、免疫检查点抑制剂或免疫细胞用于MPE可能有效，但缺乏高质量的证据支持，建议谨慎采用，或开展严格的临床研究（2B）。（四）胸腔内抗肿瘤药物治疗中药薏苡仁油、鸦胆子油：对比单纯胸腔内化疗，薏苡仁油联合化疗能提积液控制率、减不良反应、升生活质量；鸦胆子油联合化疗也有类似效果，但结论需大样本试验证实。推荐意见：胸腔置管引流后采用薏苡仁油、鸦胆子油等中药联合化疗药物胸腔注入对控制MPE有一定疗效，可酌情应用，但缺乏高质量的证据，建议开展严格的临床研究以搜集可靠证据（2B）。（五）内科胸腔镜下介入治疗光动力治疗（PDT）应用范围与原理：PDT用于治疗多种腔内肿瘤，如食管、支气管、膀胱的肿瘤，有一定疗效。针对胸膜肿瘤，包括原发性恶性胸膜间皮瘤、胸膜转移瘤，也可采用内科胸腔镜下的光动力治疗，原理是借助激光照射来减少MPE形成，不过激光照射剂量需依据肿瘤类型、大小、部位等凭经验设定。操作依据与局限：操作步骤和注意事项可参照2022年《内科胸腔镜下光动力治疗胸膜肿瘤的专家共识》，只是光动力效应的诸多要素还在摸索阶段，要更多证据来支撑它在MPE患者中的应用与推广。（五）内科胸腔镜下介入治疗其他胸腔内介入治疗治疗手段及效果：电刀、氩气刀、冷冻、激光、射频消融（RFA）

这类胸腔内介入治疗，能直接消灭肿瘤细胞，削减肿瘤负荷，还促进胸膜粘连，在MPE治疗领域颇具前景。和胸腔置管引流（IPC）相比，内科胸腔镜下热消融手段氩等离子体凝固术（APC），可大幅提升MPE的客观缓解率（ORR），延缓病情进展，缩短导管留置时长；射频消融能显著改善患者的疼痛状况与生活质量评分国内研究显示，对非小细胞肺癌（NSCLC）伴MPE患者，胸腔镜胸膜固定术联合经皮射频消融，比仅用胸膜固定术，更有助于延长无进展生存期（PFS）与总生存期（OS）。证据短板：当前，这些治疗手段都缺少充足的循证医学证据，来支撑更广泛的临床应用与推广。（五）内科胸腔镜下介入治疗推荐意见胸腔介入治疗（电刀、氩气刀、冷冻、激光、射频消融等）能使部分MPE患者获益，但缺乏高质量的证据，建议有条件的单位，根据患者的具体情况酌情开展，或开展严格的临床研究（2C）。（六）外科治疗外科治疗手段开胸胸膜切除术：该手术创伤较大，术后容易出现多种并发症，所以在临床治疗MPE时，很少会采用这种方式。外科胸腔镜下胸膜部分切除术（VAT-PP）：暂未详细阐述其优劣势，但属于外科治疗MPE的可选术式之一。电视辅助胸腔镜手术（VATS）胸膜固定术：一方面，它能够一次性将胸腔积液排空，患者无需反复接受治疗性胸腔穿刺另一方面，手术过程中，VATS能让医生直接观察胸膜腔，便于获取较大体积的组织样本进行活检。VATS机械性胸膜固定术：通过直接、反复摩擦壁层胸膜，直至胸膜面广泛充血甚至出现渗血点，以此引发弥漫性炎症反应以及纤维增生，最终达成胸膜固定的效果。在胸腔积液pH值>7.3的顽固性MPE治疗场景下，它和滑石粉胸膜固定术的疗效相当。（六）外科治疗研究现状AMPLE-3研究正在推进，这是一项多中心随机对照研究，旨在对比胸腔置管

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滑石粉胸膜固定与VATS胸膜固定术（涵盖滑石粉喷洒及其他多种手术操作技术），其结果有望为MPE治疗提供更理想的策略。推荐意见外科手术治疗MPE的价值尚不确切，建议慎重考虑在临床实践中的应用，或开展严格的临床研究（2C）。（七）胸腔热灌注化疗（hyperthermicintrathoracicchemotherapy，HITHOC）总体情况HITHOC使用起来较为便捷，患者总体耐受性良好。与常温胸腔灌注化疗相比，它能显著提升MPE控制率，缩短引流管安置时间，延长患者无进展生存期（PFS）和总生存期（OS），不过对比滑石粉胸膜固定术，在延长OS上并无优势。它还能辅助一些手术改善患者预后，但相关证据质量欠佳，缺乏大样本前瞻性随机试验。（七）胸腔热灌注化疗（hyperthermicintrathoracicchemotherapy，HITHOC）关键要点适用人群与禁忌证适用人群：适用于胸膜有弥漫性癌性结节的MPE患者。禁忌证：心肺功能重度受损、急性感染、体温>38℃伴有发热、出凝血功能障碍、精神病患者等不适用。灌注参数时间：灌注约1小时。温度：通常控制在42-45℃，一般设为43℃。溶液量：用循环机时，灌注循环溶液1000-1500ml；外辐射加热时，胸腔内灌注液容量100-200ml。（七）胸腔热灌注化疗（hyperthermicintrathoracicchemotherapy，HITHOC）关键要点置管形式胸腔镜辅助下置管：创伤小、恢复快，优先考虑。B超引导下置管：创伤小、费用低，但穿刺置管风险较大。开胸：创伤大，多在肺切除术或胸膜全切/去皮术时使用。灌注液：常为生理盐水，蒸馏水要慎用。化疗药物：顺铂最常用，推荐剂量150-175mg/m²，最大耐受剂量225mg/m²，可单药或联合，还可选洛铂等，要依据肿瘤类型、药敏选药，留意不良反应。灌注流程：含置管、热灌注冲洗和热灌注循环化疗3步，参照《肿瘤热疗中国专家共识》。并发症：有恶心、呕吐等常见反应，部分患者还会出现心力衰竭、肺水肿、气胸等严重情况。（七）胸腔热灌注化疗（hyperthermicintrathoracicchemotherapy，HITHOC）推荐意见对于胸腔置管引流或胸膜固定术后，MPE仍未控制的患者，建议在有条件的单位，酌情考虑行胸腔热灌注化疗（2B）。（八）分隔性MPE的治疗分隔性MPE概述因恶性肿瘤特性、纤维蛋白沉积、化疗药物引发化学性炎症，会形成分隔性MPE，约33.3%的MPE存在多房分隔。这一情况致使胸腔积液难引流，药物难与胸膜充分接触，影响治疗效果与预后，通过胸部超声、CT可判断，超声识别效果更佳。（八）分隔性MPE的治疗治疗方法胸腔内注射纤维蛋白溶解剂：作用原理：降解胸腔纤维蛋白，降积液黏稠度，减胸膜粘连与分隔，促积液排出，常用尿激酶、链激酶

。临床研究：小样本观察性研究表明，二者均可促分隔性胸腔积液排出；但随机双盲试验显示，尿激酶对比安慰剂，对包裹性胸腔积液在呼吸困难改善、胸膜固定成功率提升上无显著差异，不过能延长OS；另有研究显示，链激酶比安慰剂可显著增加引流量、促肺复张。用法用量：尿激酶10-25万U/次，1次/天，连注3天；链激酶25万U/次，1-2次/天，连注3天。tPA和DNase也有一定疗效，但缺高质量证据。（八）分隔性MPE的治疗治疗方法经胸腔镜粘连带分离：操作方法：症状明显且引流困难的患者，用胸腔镜下活检钳、电刀等工具切割、分离纤维隔离带，切割后直视下注入尿激酶疗效更好。风险考量：胸腔镜操作有出血、气胸、空气栓塞等风险，术前需充分评估病情与风险。（八）分隔性MPE的治疗推荐意见对于有症状的分隔性MPE，建议胸腔内注入纤维蛋白溶解剂（如链激酶、尿激酶）来促进积液排出（2C）。对于有症状的分隔性MPE，建议在充分评估风险后，酌情考虑通过胸腔镜清除胸腔内黏连带，注入纤溶剂来促进排液（2C）。针对MPE的全身抗肿瘤治疗05一、化疗治疗原理与效果：部分肿瘤对化疗敏感，静脉化疗使原发肿瘤缩小后，MP