急性胃肠损伤课件

急性胃肠损伤你知道多少···胃肠道的结构（structureofthegastrointestinaltract）

消化系统组成胃肠道的结构黏膜黏膜下层黏膜下神经丛环形肌层肌间神经丛纵形肌层肠壁组织结构胃肠道的结构胃肠道的生理功能正常胃肠道功能消化吸收功能：营养物质、水屏障功能：调控肠道菌群及其产物的吸收内分泌功能免疫功能肠道功能正常的先决条件

灌注、分泌、运动和肠道正常菌群病理生理表现胃肠动力异常消化吸收不良屏障功能障碍分泌功能障碍胃肠功能障碍诊治的现状胃肠道功能障碍无客观定量指标瓜氨酸、肠道脂肪酸结合蛋白（小肠功能）缺乏正式的定义和分级治疗策略缺乏客观的临床证据概念沿革（肠衰竭）1956年Irving即提出肠衰竭(intestinalfailure)一词，定义为“功能性肠道减少，不能满足食物的充分消化吸收”。1981年，Flaming和Rerning对肠衰竭的含义加以深化为“肠功能下降至难以维持消化、吸收营养的最低需要量”。概念沿革（肠衰竭）随着医学的发展和营养支持的进步，肠衰竭的定义更为具体和严格。2001年，Nightingale将肠衰竭的标准定义为“由于肠吸收减少，需要补充营养、水和电解质等,以维持健康和(或)生长”。概念沿革（胃肠功能障碍）1991年ACCP/ACC:MOFMODS2004年黎介寿：肠功能障碍应是肠实质与（或）运动功能的损害，导致消化、吸收营养与（或）粘膜屏障功能产生障碍。目前：胃肠功能障碍包括粘膜屏障功能障碍、消化、吸收和动力障碍。概念沿革（急性胃肠损伤）2012年欧洲重症医学会腹部疾病工作组建议对重症患者的胃肠道功能进行定义和分级。胃肠道功能障碍是描述发生在ICU之外的大部分胃肠道症状和诊断。重症患者建议用“急性胃肠损伤”（AGI）。胃肠道常见症状、体征和概念呕吐与返流定义：是任何可见的胃肠内容物的返流的发生，无论呕吐物量的多少基本原理：呕吐常被定义为由于胃肠道和胸腹壁肌肉收缩引起的胃肠道内容物经口排出。与呕吐不同，返流是胃内容物在无作用力情况下返流至口腔。由于对于ICU患者无法鉴别是否发生上述作用力过程，因此通常将返流和呕吐一起进行评估。胃潴留定义：单次回抽胃内残留物超过200ml。胃潴留的基本原理：暂无足够依据来定义大量胃潴留的确切值，也没有标准的测量胃残留方法。当胃残留量超过200ml时，需进行仔细的临床评估，但是仅仅单次残留量在200-500ml时不应擅自停止肠内营养。尽管缺乏科学依据，WGAP仍将24小时残留总量超过1000ml作为异常胃排空的一项指征，需要给予特殊的关注。腹泻定义：每日解三次以上稀水样便，并且量大于200-250g/day（或超过250ml/day）。基本原理：正常排便频率为3次/周至3次/日。腹泻可分为分泌性、渗透性、动力性和渗出性四类。而在ICU，建议将腹泻分为疾病相关性、食物/喂养相关性和药物相关性腹泻。胃肠道出血定义：指任何进入胃肠道内腔的出血，并经呕吐液、胃内容物或粪便等肉眼可见来证实。基本原理：大多数ICU患者均可发生无症状的、内镜检查阳性的胃肠道粘膜损伤。临床上5-25%ICU患者可见明显出血，提示胃肠道粘膜损害严重。1.5-4%机械通气患者发生严重消化道出血，导致血流动力学障碍或需要输血。异常的肠鸣音肠蠕动消失：仔细听诊时仍未闻及肠鸣音。肠蠕动增强：听诊时闻及过多的肠鸣音下消化道麻痹（麻痹性肠梗阻）

定义：指肠蠕动功能受损，导致粪便不能排出体外。临床症状包括至少三天肛门停止排便，肠鸣音存在或消失，同时需排除机械性肠梗阻。基本原理：在ICU之外的科室，便秘和顽固性便秘还包括排便不适或很少、排便困难和疼痛等症状。而ICU患者无法表达上述症状，故建议使用“下消化道麻痹”这个概念。在大多数ICU流行病学研究中，以中断3天来界定是否为下消化道麻痹。

肠道扩张

定义：当腹部X光平片或CT扫描显示结肠直径超过6cm（盲肠超过9cm）或小肠直径超过3cm即可诊断。基本原理：肠道扩张是消化道梗阻常见的体征。非梗阻患者也可见肠道扩张，常见于中毒性巨结肠炎、急性结肠假性梗阻（Ogilvies综合征），被用于描述急性重症结肠扩张。喂养不耐受综合征（FI）feedingintolerancesyndrome喂养不耐受综合征是指任何临床原因（呕吐、胃潴留、腹泻、胃肠道出血、肠瘘等）引起的肠内营养无法充分实施的通用名词。喂养不耐受综合征FI的诊断常基于临床综合评估，无单独明确的症状或指标来定义。当经过72小时，20kcal/kg·day的能量供给目标不能由肠内营养途径实现，或者因任何临床原因停止肠内营养的，需考虑FI。如果因临床操作等原因暂停肠内营养，不认为发生FI。喂养不耐受综合征特殊情况腹腔内高压（IAH）定义：指6小时内至少两次测量IAP≥12mmHg。基本原理：正常IAP5-7mmHg。IAP存在固有的变化和波动。当一天中IAP至少4次的测量的平均值不低于12mmHg，同样需考虑IAH。腹腔间隔室综合症（ACS）Abdominalcompartmentsyndrome。指IAP持续增高，6小时内至少两次IAP测量均超过20mmHg，并出现新的器官功能障碍。急性胃肠损伤（AGI）定义与分级急性胃肠损伤是指由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍。原发性AGI继发性AGIAGI严重程度分级：AGIⅠ级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险）AGIⅡ级（胃肠功能障碍）AGIⅢ级（胃肠功能衰竭）AGIⅣ级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）

AGIⅠ级AGIⅠ级的处理AGIⅠ级的中医治疗行气通腑：大承气汤

生大黄20-60芒硝20枳实15厚朴15

AGIⅡ级

AGIⅡ级的举例胃轻瘫伴大量胃潴留或返流下消化道麻痹、腹泻腹腔内高压I级（IAP=12-15mmHg）胃内容物或粪便中可见出血存在喂养不耐受（肠内营养72小时未达到20kcal/kg·day目标）

AGIⅡ级的处理IAH的治疗(1D)恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药(1C)开始或维持肠内营养；如果发生大量胃潴留或返流，或喂养不耐受，可尝试给予少量的肠内营养胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后营养(2D)。AGIⅡ级的中医治疗

根据不同的主要临床表现进行治疗（Ⅱ—Ⅳ级）

AGIⅢ级定义：给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善。基本原理：对肠内营养持续不耐受，治疗后（红霉素、放置幽门后管等）亦无改善，导致MODS持续存在或恶化。AGIⅢ级的举例尽管已有治疗，肠内营养不耐受持续存在：胃大量潴留持续胃肠道麻痹肠道扩张出现或加重IAH进展至Ⅱ级(IAP15-20mmHg)腹腔灌注压下降(APP＜60mmHg)喂养不耐受状态出现，可能与MODS的存在或加重相关。

AGIⅢ级的处理监测和处理IAH(1D)。排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。尽早停用导致胃肠道麻痹的药物(1C)。避免给予早期的肠外营养（住ICU前7天）以降低院内感染发生率

(2B)。需常规尝试性给予少量的肠内营养(2D)。

AGIⅣ级定义：AGI逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时有生命危险。基本原理：患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍。AGIⅣ级对症治疗

呕吐与返流的处理

胃潴留的处理大量胃潴留时推荐静脉使用胃复安和/或红霉素，不推荐使用西沙比利(1B)。不推荐常规使用促动力药物(1A)。针灸刺激治疗有可能促进神经外科ICU患者胃排空的恢复(2B)。尽可能避免或减少使用阿片类药物，降低镇静深度。胃潴留的处理如果单次残留超过500ml，建议暂停胃内营养，考虑给予幽门后营养(2D)。不提倡常规给予幽门后营养(2D)。极少病例中，幽门后喂养可能引起严重的小肠扩张，甚至穿孔。呕吐与反流及胃潴留的中医治疗半夏白及散：10gqig冲服或鼻饲旋覆代赭石汤：50mlq4-6h,po

旋覆花20代赭石30人参20半夏20

生姜20大枣20炙甘草15针灸:足山里、内关、脾腧、胃腧等我科已立项进行《半夏白及散治疗ICU内患者胃食道反流的临床疗效评价研究》。腹泻的处理对症治疗——维持水电解质平衡、血流动力学稳定和保护组织器官（纠正低血容量防止肾功能损害）(1D)。积极寻找并尽可能终止（如通便药物、山梨醇、乳果糖、抗生素等）或纠正（如吸收不良、炎性肠病等）发病因素。喂养相关的腹泻时需减慢喂养速度、重新放置营养管或稀释营养配方。加入可溶膳食纤维延长转运时间(1C)。严重或反复发作的艰难梭状杆菌引起的腹泻首选口服万古霉素，而非甲硝哒唑(2C)。腹泻的处理（中医）

胃肠道出血的处理胃肠道出血的处理胃肠道出血的处理（中医）下消化道麻痹的处理下消化道麻痹的处理促动力药物如多潘立酮、胃复安和红霉素，可用于刺激上消化道（胃和小肠），而新斯的明可以促进小肠和结肠动力。尽管缺乏良好的对照研究和足够的证据，促动力药应作为肠道动力紊乱的一个标准治疗措施(1D)。下消化道麻痹的处理（中医）舌苔白，或水滑：大黄附子汤加味50-100ml,qid

大黄30g制附片30g细辛9g草果15舌苔黄：大承气汤50—100ml，qid

大黄30g芒硝20g枳实15g厚朴15g中药外敷：炒小茴香200g，布包，热敷脐周。肠道扩张的处理肠道扩张的处理肠道扩张的处理（中医）在胃肠减压的基础上，大柴胡汤加味，50ml,q1-2h,po;另与50-100ml，q1-2h灌肠。柴胡25黄芩15半夏15大黄30芒硝20

木香15槟榔15甘草10金黄散和活血散外敷。喂养不耐受综合征的处理限制使用损害肠动力药物、应用促动力药物和/或通便药物(1C)，控制IAP。应常规考虑尝试给予少量的肠内营养。不耐受肠内营养的患者应给予补充PN(2D)。目前数据显示：延迟1周的PN与早期PN相比，可以促进病情恢复(2B)。喂养不耐受综合征的处理（中医）腹腔内高压的处理腹腔间隔室综合症的处理中医治疗若因肠壁(腹壁)水肿：桃核承气汤

100ml，口服或鼻饲qid

桃仁15g大黄30g桂枝15g芒硝30g甘草10g若因肠道麻痹或肠道扩张：大柴胡汤加味金黄散+活血散外敷急性胃肠损伤诊断和管理的指导原则肠内喂养>80%需要量

是

设定喂养目标为100%需要量核对处方与实施情况每日再评估

否否休克

肠内喂养禁忌？胃肠症状？

无无AGI设定喂养目标为100%需要量核对处方与实施情况每日再评估

喂养不耐受？

增加肠内喂养，每日再评估

否是

AGIIII级：寻找有无未诊断的腹腔疾病，持续对症治疗（如促胃肠动力药物）处理IAH，尝试最小剂量肠内

喂养并开始肠外营养

否是

至少每日再评估1次开始考虑肠外