急诊科医师如何应对肺栓塞（乃远福）

基本情况肺栓塞是欧美发达国家最常见致死性急症，发病率0.4%，致死率7-11%。在美国，每年发病人数60万人次，死亡率排在第3位(恶性肿瘤和心肌梗死)。在我国病例数呈稳步上升趋势，但漏诊率和误诊率较高。.为什么容易漏诊、误诊?症状体征无特异性；临床医生意识性不强；检查手段不简便。.解决方案规范诊疗：2008年ESC急性肺栓塞诊断和治疗指南。提高临床意识；熟悉诊断与治疗程序。依据标准2000年欧洲心脏病协会（ESC）急性肺栓塞诊断和治疗指南；2001年中华医学会呼吸分会急性肺栓塞诊断和治疗指南（草案）；2008年欧洲心脏病协会（ESC）急性肺栓塞诊断和治疗指南。2008ESC指南新变化(1)PE发病率较高，死亡率可达7-11%；疑似PE患者，先进行系统性评估。进一步检查手段包括D-二聚体，超声，CT成像和肺通气/灌注扫描（V/Q）等；对可疑静脉血栓患者，应对其PE可能性进行评估。Geneva评分及Wells评分均有较好预测价值。根据评分可将PE危险性分为低、中、高三个等级。2008ESC指南新变化(2)D-二聚体阴性基本可排除PE，但阳性则不能肯定为PE;多排CT扫描可单独用于排除PE;单排CT扫描则需结合超声检查来排除。心脏超声发现右心室负荷增重或有新功能不全，提示发生血流动力学异常风险显著增加；2008ESC指南新变化(3)对PE死亡风险进行分层：伴有低血压或休克患者，属于高危，死亡率>15%；右心功能不全、肌钙蛋白水平升高亦作为危险分层指标；对抗凝及溶栓治疗药物有详尽描述。主要内容

定义流行病学危险因素危险分层临床表现辅助检查概述诊断

疑诊确诊求诊治疗定义肺栓塞（Pulmonaryembollsin)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺栓塞引起的肺出血或坏死称为肺梗死。(pulmonaryinfarction)。流行病学：我国PE发病情况(1)北京协和医院1950-1982年：100例，平均3例/年；1983-1990年：25例，平均3.1例/年；1991-1997年：52例，平均8例/年；1998-2000年：62例，平均20.6例/年。流行病学：我国PE发病情况(2)广西医科大学一附院2003-2010年367例；2003-2004年40例2005-2006年76例；2007-2008年108例；2009-2010年9月143例。危险因素原发性：抗凝血酶缺乏;先天性异常纤维蛋白原血症;纤维酶原缺乏;纤溶酶原不良血症危险分层血流动力学休克、低血压右心功能不全心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白T或I阳性急性肺栓塞危险分层的主要指标2008年急性肺栓塞危险分层临床表现：症状、体征、检查症状：可从无症状到血流动力学不稳定乃至猝死。三联征：胸痛呼吸困难咯血胸痛

胸痛出现于90%PE病人；心绞痛性，胸膜性痛。呼吸困难最常见的症状，活动后明显。特征是呼吸浅而速，频率40-50次/分，可伴紫绀

咯血咯血发生率3%；多为小咯血，偶尔为大咯血。.其他症状咳嗽、心悸等：多表现为干咳,可伴哮鸣音。晕厥：可为肺梗死的唯一或首发症状，一旦出现，即预示血流动力学极不稳定。烦躁不安、惊恐或濒死感，严重可致猝死。体征呼吸系统体征：呼吸急促、发绀、哮鸣音、细湿啰音。循环系统体征：心动过速、血压变化、颈静脉充盈，P2亢进或分裂、心脏杂音。其他:发热、出汗症状呼吸困难胸痛咳嗽晕厥体征气促心动过速辅助检查心电图：缺乏特异性；胸片：可能发现异常；D-二聚体：阴性时基本排除PE,但阳性时不能肯定为PE.增强CT扫描：确诊最常用手段；肺动脉造影：金标准；下肢血管超声多普勒？肺核素灌注扫描？诊断阶段1阶段2阶段3疑诊确诊求因疑诊（1）发现可疑病人（疑诊）：

1）有引起肺栓塞的病因存在;2）临床上出现：①不明原因的呼吸困难;②不明原因的心动过速;③不能解释的休克;

④突然出现呼吸困难、胸痛、咯血;疑诊⑤原有心肺疾病突然恶化而无其他原因可解释;

⑥原因不明的肺动脉高压和右室肥大;

⑦排除其他原因的胸腔积液尤其是血性胸腔积液等。疑诊辅助检查实验室检查:血常规、生化、血气分析、D-二聚体;心电图：无特异性，经典的SIQIIITIII

波形，肺型P波。疑诊X线胸片：肺动脉阻塞征：肺纹理改变、肺透亮度增加;肺动脉高压及右心扩大征;肺组织继发改变:片状影、肺不张、胸腔积液.疑诊超声心动图：可提示诊断和除外其他疾患.对疑诊病例进一步检查（确诊）放射性核素肺通气/灌注扫描：典型征象是肺段分布的肺灌注缺损。CT：是常用的确诊手段。MRI:诊断敏感性和特异性较高。肺动脉造影:金标准。鉴别诊断冠心病:心电图、心肌酶谱、冠脉造影可鉴别肺炎：发热、咳嗽、抗菌治疗有效。主动脉夹层：血压高、X线示纵隔增宽，心超和CT可明确。寻找成因和危险因素（求因）：肿瘤？羊水？深静脉血栓？治疗治疗较不治疗病死率降低5-6倍；一旦确诊积极治疗。治疗：一般治疗

治疗：抗凝肝素：①持续静滴：先3000-5000IU静注，后18IU/kg.h持续静滴。②皮下注射：静注3000-5000IU，后250IU/kg皮下注射Q12h华法林在肝素应用后1-3天加用；妊娠的前3个月和最后6周禁用；出血可用维生素K拮抗。溶栓治疗高危患者：一线治疗方案；中危患者，如无禁忌症，可选择使用；低危患者，不推荐使用。适应症：

急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证相对禁忌证6个月内短暂性脑缺血发作口服抗凝药妊娠或分娩1周内不能压迫的血管穿刺创伤性心肺复苏难治性高血压(收缩压>180mmHg)晚期肝病感染性心内膜炎活动性消化性溃疡溶栓常用药物尿激酶Urokinase链激酶Streptokinase重组纤维蛋白型溶酶原激活剂(rtPA)recombinanttissueplasminogenactivator溶栓药物及溶栓方案链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分钟，继以10万IU/h维持12-24小时

快速给药：150万IU静点2小时尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继以4400IU/Kg/h维持12-24小时

快速给药：300万IU静点2小时rt-PA

：100mg静点2小时